中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 小兒白內(nèi)障
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三歲兒童內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)為白內(nèi)障治療掃清障礙＆ 適應(yīng)癥和難點(diǎn)患者3歲幼兒因先天性白內(nèi)障就診。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓(xùn)！首先嘗試全麻下淚道置管術(shù)，然而拔管后最終未能成功。考慮到白內(nèi)障導(dǎo)致弱視需要盡早治療，和家長(zhǎng)充分溝通后，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。以下視頻為術(shù)中淚囊切開瞬間，膿液溢出手術(shù)方法步驟與成人類似，而兒童手術(shù)的特點(diǎn)在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術(shù)后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因?yàn)榕浜显?，填塞很難操作，有可能當(dāng)天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術(shù)后清理鼻腔幾乎不可能；5、術(shù)后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見(jiàn)、有時(shí)不得不全麻下進(jìn)行檢查調(diào)整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點(diǎn)在兒童白內(nèi)障、青光眼、眼底病變的手術(shù)中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術(shù)因?yàn)槿コ糠止潜?，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無(wú)法完全預(yù)計(jì)的突發(fā)問(wèn)題……9、本例患兒上淚小點(diǎn)缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能?。ù藛?wèn)題因?yàn)樾虏牧铣霈F(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術(shù)前兩次電話咨詢中達(dá)成共識(shí)！這也是為什么在這個(gè)年齡段來(lái)就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗(yàn)表明可以達(dá)到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術(shù)，否則可以盡量年長(zhǎng)些完成治療。A、需要內(nèi)眼手術(shù)者：白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內(nèi)障，家長(zhǎng)不時(shí)通過(guò)付費(fèi)網(wǎng)絡(luò)咨詢醫(yī)生各種事項(xiàng)，簡(jiǎn)單問(wèn)一句要緊么？沒(méi)事吧？正常嗎？醫(yī)生其實(shí)是無(wú)法回答的！孩子雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見(jiàn)白大褂就哭泣，根本無(wú)法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長(zhǎng)術(shù)前就覺(jué)得孩子可以做到，也是神奇！五個(gè)月后復(fù)診，視力明顯提高一側(cè)置管脫落，一側(cè)留置，安排門診拔管，雙側(cè)均不流淚，無(wú)法提供內(nèi)鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術(shù)成功！手術(shù)、術(shù)后護(hù)理每一步都是完美的，而最關(guān)鍵的是：家長(zhǎng)無(wú)條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術(shù)2次，白內(nèi)障兩次，為了避免感染安全起見(jiàn)分次進(jìn)行），所有的擔(dān)心均沒(méi)有發(fā)生，醫(yī)患共同面對(duì)疾病，而不是對(duì)方，才有了完美結(jié)果當(dāng)時(shí)的底線是：淚道通暢后，做了白內(nèi)障提高視力再說(shuō)；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們?cè)僮?，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒(méi)有家長(zhǎng)的義無(wú)反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)怎敢勇挑重?fù)?dān)，當(dāng)時(shí)的原話是：50個(gè)成人淚道手術(shù)不如這一個(gè)操心！歷經(jīng)2023一年內(nèi)四次全麻、五次進(jìn)手術(shù)室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運(yùn)！
孫巖秀教授：白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)——兒童角膜移植后白內(nèi)障https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國(guó)際眼科時(shí)訊?國(guó)際眼科時(shí)訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育特定時(shí)期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過(guò)程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對(duì)前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。《國(guó)際眼科時(shí)訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)之法。難點(diǎn)一手術(shù)能見(jiàn)度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見(jiàn)的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等。考慮到減少排斥反應(yīng)及兒童未來(lái)可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對(duì)透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時(shí)，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來(lái)困難。應(yīng)對(duì)之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評(píng)價(jià)前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見(jiàn)圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對(duì)比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見(jiàn)度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點(diǎn)二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2022年）》（下稱《共識(shí)》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對(duì)于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險(xiǎn)。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對(duì)低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無(wú)滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個(gè)術(shù)眼都有機(jī)會(huì)做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時(shí)合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見(jiàn)度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R(shí)》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無(wú)虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對(duì)于植片過(guò)小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對(duì)虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對(duì)于植片相對(duì)較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點(diǎn)在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點(diǎn)在于離中心太近，器械操作會(huì)導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對(duì)之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來(lái)綜合考慮，慎重選擇。難點(diǎn)三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會(huì)干擾對(duì)撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個(gè)完整的CCC。應(yīng)對(duì)之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來(lái)獲得一個(gè)大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見(jiàn)度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問(wèn)題，對(duì)患兒是最好的選擇（見(jiàn)圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點(diǎn)四人工晶體植入時(shí)機(jī)如何選擇？人工晶體植入的時(shí)機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識(shí)》的原則。同時(shí)還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計(jì)劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個(gè)臨床因素。過(guò)早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險(xiǎn)。?應(yīng)對(duì)之法：人工晶體植入時(shí)機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時(shí)機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)，可視性差影響了對(duì)前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對(duì)稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動(dòng)作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時(shí)減少對(duì)人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來(lái)判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見(jiàn)圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過(guò)人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對(duì)患眼做充分的評(píng)估；手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來(lái)綜合考慮；對(duì)于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行，過(guò)早的植入可能帶來(lái)更多并發(fā)癥。無(wú)論是否植入人工晶體，都需要對(duì)患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡(jiǎn)介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國(guó)高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會(huì)人工智能專委會(huì)委員，歐洲及美國(guó)白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS&ESCRS）會(huì)員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問(wèn)學(xué)者。主要專業(yè)方向?yàn)槭中g(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對(duì)散光矯正型人工晶體、多焦點(diǎn)人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國(guó)及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會(huì)發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項(xiàng)目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺(tái)科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬(wàn)家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實(shí)用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?
白內(nèi)障的患者為什么會(huì)出現(xiàn)眼球震顫？白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線的進(jìn)入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導(dǎo)致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障，白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會(huì)導(dǎo)致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說(shuō)明孩子的視力非常低。故事：國(guó)內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時(shí)間是不一樣的。單眼白內(nèi)障，手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障，看孩子白內(nèi)障的程度，重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時(shí)機(jī)問(wèn)題是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題。?我在全國(guó)眼科大會(huì)上做專題講座，告訴與會(huì)的眼科醫(yī)生，一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會(huì)低于0.1，白內(nèi)障導(dǎo)致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事：?一個(gè)寶寶患了雙眼白內(nèi)障，我們需要早點(diǎn)給他做手術(shù)，摘除白內(nèi)障。?國(guó)內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉?xiàng)l件好一些，眼科醫(yī)院麻醉?xiàng)l件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內(nèi)障手術(shù)，就是生后三個(gè)月左右。