中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 直腸癌
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超低位直腸癌保肛新策略：放化療+同步免疫治療+腫瘤局部切除50歲的徐女士，在外院診斷為超低位直腸癌，腫瘤距離肛門(mén)齒狀線僅僅只有0.5cm，醫(yī)生告知手術(shù)需要切除肛門(mén)。更讓她感到壓力很大的是，PETCT提示右側(cè)腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)也腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1A）。徐女士在最無(wú)助的時(shí)候，通過(guò)朋友介紹來(lái)到常文舉醫(yī)生門(mén)診。常醫(yī)生經(jīng)過(guò)肛門(mén)指檢和腸鏡，判斷徐女士，直腸癌緊貼肛管齒狀線，腫瘤占腸腔2/5圈（圖2A），病理腺癌，微衛(wèi)星狀態(tài)檢測(cè)為pMMR，右側(cè)腹股溝區(qū)可及質(zhì)地硬淋巴結(jié)一枚，大小約1.8cm，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1B）。直腸磁共振提示：直腸下端腫瘤，局部見(jiàn)小淋巴結(jié)?？紤]到患者的一方面要求保肛門(mén)，一方面兼顧治愈腫瘤。常醫(yī)生大膽嘗試給與強(qiáng)烈治療，目標(biāo)是消滅腫瘤，或者創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓腫瘤徹底退縮，然后經(jīng)過(guò)肛門(mén)局部切除。經(jīng)過(guò)全程新輔助放化療方案+6周期的同步免疫治療，患者在結(jié)束治療后，再次評(píng)估提示：直腸腫瘤明顯退縮，僅殘余一個(gè)白色疤痕（圖2B），右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)明顯縮小?；颊呓邮芎蠼?jīng)肛門(mén)直腸病損切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后病理均提示：無(wú)腫瘤細(xì)胞殘余。同時(shí)行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)均無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移（圖2D）。就這樣，徐女士即保住科肛門(mén)，有消滅了腫瘤，術(shù)后6個(gè)月，徐女士做了直腸磁共振和腸鏡檢查，提示一切正常（圖2C），如今她的肛門(mén)功能與以前一樣，每天排便一次，她非常感恩遇到常醫(yī)生，以及成功的治療。
直腸癌奧沙利鉑+卡培他濱±免疫治療 三周化療注意事項(xiàng)奧沙利鉑+卡培他濱±免疫治療三周化療一化療方式及藥物：1、化療周期：每三周為一周期，例如第1周期從1.1號(hào)治療，第2周期從1.22號(hào)治療。2、化療天數(shù)及每日用藥：第1天靜脈注射奧沙利鉑3小時(shí)左右（60滴/分鐘）第1天到第14天口服卡培他濱，早晚各一次，飯后半小時(shí)服用。3、化療第7天或第8天復(fù)查手指血常規(guī)（不用空腹，就診當(dāng)天查）???化療第14至第20天之間復(fù)查靜脈血常規(guī)、肝腎功能（需要空腹）、尿便常規(guī)。CT和/或MRI:新輔助或者晚期患者每3周期復(fù)查一次，輔助治療則每3-4個(gè)月復(fù)查一次。?二化療毒副反應(yīng)的處理：化療的毒副反應(yīng)非常常見(jiàn)?；颊咝枰貏e注意：在發(fā)生毒副反應(yīng)后不要撐，不要扛，要及時(shí)盡早處理。如果在醫(yī)院發(fā)生快告知主管醫(yī)生給予處理；如果在夜間或者節(jié)假日發(fā)生嚴(yán)重情況，請(qǐng)盡快就近就醫(yī)或我院急診就醫(yī)。1)??骨髓抑制：所有化療藥均可造成。要求每周監(jiān)測(cè)1至2次血常規(guī)，結(jié)果及時(shí)反饋給主管醫(yī)生。一般在化療2-3周期后，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板下降。l??在應(yīng)用長(zhǎng)效升白的前提下，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏，但也需密切監(jiān)測(cè)，當(dāng)粒細(xì)胞低于1.5??109/L，或圍化療期低于2.0??109/L，應(yīng)考慮處理。并報(bào)告管床醫(yī)生。l??血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100??109/L，周四復(fù)查下降至50??109/L）。按照2024CSCO指南推薦，當(dāng)接受放療后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化療出現(xiàn)2度血小板下降，可考慮TPO或TPO-RA進(jìn)行2級(jí)預(yù)防。如果基線血小板值<150×109/L或者3天內(nèi)降幅超過(guò)40%，或者患者合并營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、肝病的，可結(jié)合臨床實(shí)際情況考慮進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。具體方法應(yīng)遵醫(yī)囑。2)神經(jīng)毒性：奧沙利鉑主要毒性之一，隨著化療劑量累積而逐漸加重。生活注意事項(xiàng)見(jiàn)下。從化療第1周期第1天開(kāi)始長(zhǎng)期口服彌可保預(yù)防神經(jīng)毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴圍脖，引用溫水，不用冰水洗手。3)肝腎毒性：肝臟和腎臟是代謝和排出化療藥物的器官，同時(shí)化療藥物也可能造成肝腎的損傷。因此每周期化療前都必須查肝腎功能。肝腎功能異常者，需要采取相應(yīng)的保肝保腎治療。4)消化道毒性：惡心、嘔吐：多發(fā)生在用靜脈用藥當(dāng)天或后一天，也可發(fā)生在口服化療藥物期間。只要感到惡心，就應(yīng)該口服止吐藥物處理。之后在下一次口服化療藥物前，提前半小時(shí)口服止吐藥物來(lái)預(yù)處理。食欲下降：多從化療第2、3天開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間與個(gè)人體質(zhì)以及所用方案有關(guān)。如果超過(guò)3天不緩解，并出現(xiàn)體重下降，需進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。腹瀉：化療期間胃腸道黏膜較脆弱，因此不當(dāng)飲食很容易引起腹瀉。一旦發(fā)生糊狀便或稀水樣便，立即停用口服化療藥物，腹瀉達(dá)到兩次，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。腹瀉次數(shù)多不及時(shí)處理的話，可引起患者疲乏、脫水、體重下降等，嚴(yán)重影響后續(xù)治療的進(jìn)行。便秘：便秘發(fā)生的原因包括患者既往習(xí)慣性便秘、腫瘤情況、靜脈或口服止吐藥物、口服止痛藥物等。如果兩天沒(méi)有大便，建議使用開(kāi)塞露從肛門(mén)灌注來(lái)協(xié)助排便，至少排出直腸內(nèi)干結(jié)的大便。如果20ml的開(kāi)塞露不管用，可嘗試用110ml的長(zhǎng)柄開(kāi)塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服藥物。不建議患者自行服用強(qiáng)力的瀉藥，很容易導(dǎo)致腹瀉，延誤后續(xù)治療。5)過(guò)敏反應(yīng)：奧沙利鉑的過(guò)敏比較特殊，多發(fā)生于治療5-7個(gè)周期之后，其臨床表現(xiàn)也各不相同：有的是輸注奧沙利鉑開(kāi)始數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣，呼吸困難，患者有窒息感；或者腹部劇烈疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐；或者皮膚瘙癢，發(fā)紅，皮疹等，重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。還有患者在輸注過(guò)程中沒(méi)有表現(xiàn)，但是輸注結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，可高達(dá)39-40度。罕見(jiàn)者還可發(fā)生免疫性溶血性貧血或血小板減少。6)皮膚反應(yīng)和手足綜合癥：服用卡培他濱后會(huì)出現(xiàn)皮膚變黑，手足皮膚和頭面部皮膚最為明顯，注意防曬。另外，手足皮膚可能會(huì)出現(xiàn)增厚和皸裂，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)指甲脫落，甲溝炎等,可涂抹潤(rùn)膚霜，中草藥泡手腳。7）免疫治療不良反應(yīng)：可發(fā)生在任何周期或任何系統(tǒng)，常見(jiàn)的為皮疹、甲狀腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，較嚴(yán)重者為免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂體功能下降等。有研究顯示，發(fā)生輕度免疫不良反應(yīng)，可能預(yù)示著療效好。免疫治療前會(huì)評(píng)估以上不良反應(yīng)，如發(fā)生免疫不良反應(yīng)，需要到北京協(xié)和醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)科評(píng)估處理。三?合并用藥1既往基礎(chǔ)疾病用藥：繼續(xù)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的合并用藥，注意治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓，及時(shí)調(diào)整。2益生菌：推薦持續(xù)口服益生菌，改善腸道菌群。3復(fù)合維生素：可復(fù)用善存或同類(lèi)產(chǎn)品4魚(yú)油：增加歐米茄-3攝入5鐵劑：大多數(shù)患者在治療前或治療中會(huì)出現(xiàn)血鐵下降，血色素下降。停用替吉奧的期間，可口服鐵劑補(bǔ)充。四?生活注意事項(xiàng)1?飲食：原則是新鮮、軟、易消化、少渣、潔凈的食物，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激及生冷不潔的食物。1）水果：燙熱做成水果泥。2）蔬菜：將葉子菜剁碎，避免長(zhǎng)纖維的如韭菜、芹菜、白菜幫子。3）肉類(lèi)：常用肉類(lèi)均可食用。紅肉特別重要。紅肉：如牛肉、豬肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝湯。魚(yú)肉和雞蛋的蛋白容易吸收。注意不吃無(wú)鱗魚(yú)，如帶魚(yú)。每日可攝入一個(gè)蛋黃、多個(gè)蛋白。營(yíng)養(yǎng)較差者可以增加蛋黃攝入量。肝臟和血制品中含有較多鐵，容易吸收。4）牛奶、豆?jié){：化療期間及有反應(yīng)期間，不喝牛奶、豆?jié){，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常溫。2?避寒保暖：1）夏天不吹空調(diào)，不直接對(duì)著電扇吹。夏天來(lái)醫(yī)院仍需要長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原則）。避免吸入冷空氣，避免接觸冷的物體如金屬門(mén)把手。2）飲用水、洗臉及漱口均用溫水或熱水。每天熱水泡手腳，可加中藥。每日按摩手腳掌。3）輸注奧沙利鉑當(dāng)天可攜帶熱水袋，用毛巾包裹后墊在輸液胳臂下保暖，可減輕局部麻木。3?活動(dòng)鍛煉??治療期間仍要注意堅(jiān)持活動(dòng)。注意鍛煉方式，走路為主，體力好時(shí)可適當(dāng)快走。注意活動(dòng)強(qiáng)度，以“不累”為原則。根據(jù)身體情況，循序漸進(jìn)的鍛煉身體，改善體質(zhì)，增進(jìn)免疫。
便血，別輕視病人來(lái)肛腸科看病，大便出血是最常見(jiàn)的。這是為什么呢？我在多篇科普里講到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，在人類(lèi)的認(rèn)知世界里，紅色表示著生命和危險(xiǎn)，尤其是男性（包括雄性動(dòng)物）對(duì)紅色有一種本能的沖動(dòng)或恐懼。由于色彩與人類(lèi)心理反應(yīng)存在密切的關(guān)系，“色彩心理學(xué)”也應(yīng)運(yùn)而生，這里按下不表。除了女性的生理期以外，人類(lèi)最容易出血的部位，一個(gè)是痔瘡出血，另外一個(gè)是牙齦出血。在西方古代醫(yī)學(xué)中，痔瘡出血，甚至一度被認(rèn)為是身體在排除不良體液的一種表現(xiàn)，有些人甚至認(rèn)為痔瘡是長(zhǎng)壽的征兆或是身體的一種“安全閥門(mén)”。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中也有類(lèi)似的放血和刮痧療法。可見(jiàn)人類(lèi)對(duì)出血的認(rèn)識(shí)還有很大的空間期待研究和挖掘。但出血是危險(xiǎn)的信號(hào)，毋庸置疑。便血病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中曾提到“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也”，“下血，先血后便，此近血也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：便血,通俗而言就是人體排出物——糞便伴有血液,常見(jiàn)于大便的表面、與大便混雜、衛(wèi)生紙上以及滴血、噴射現(xiàn)象等,血液顏色呈現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色等。除此之外還有潛血的可能性,即潛在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化驗(yàn)觀察到的出血現(xiàn)象。在肛腸科門(mén)診經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)因排便后擦拭時(shí)廁紙帶血、便后滴血，甚至是“便池紅染”。(1)肛門(mén)直腸疾病:是便血最常見(jiàn)的原因，一般情況下,痔瘡引起的便血不會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)疼痛,便血多表現(xiàn)為便后擦拭肛門(mén)時(shí)廁紙帶血,嚴(yán)重者可出現(xiàn)便時(shí)滴血或噴射狀出血,血一般附著于大便表面或與大便分開(kāi),而肛裂出血一般伴有肛門(mén)疼痛難忍的情況。(2)結(jié)腸疾病:包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎(如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、結(jié)腸癌等。因?yàn)槌鲅恢幂^高,導(dǎo)致血液在消化道存留時(shí)間較長(zhǎng),此類(lèi)疾病引起的便血通常與糞便混合,使糞便呈暗紅色甚至黑色,結(jié)腸息肉引起出血一般沒(méi)有明顯腹部不適感,結(jié)腸潰瘍引起的出血有時(shí)伴有腹痛、腹瀉等情況,而結(jié)腸腫瘤引起的血便,可同時(shí)伴有腹痛、腹瀉,此外,大便中還可能混有果凍樣的黏液或膿性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指腸潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂出血等,血液經(jīng)消化道下段混入糞便,表現(xiàn)為黑便(柏油樣便),嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)嘔血。胃、十二指腸潰瘍引起出血,常常伴隨上腹部疼痛。(4)食物或藥物因素:某些食物(如火龍果,動(dòng)物血液:豬血、羊血等)也可能造成大便顏色變深,易被誤認(rèn)為便血。某些藥物(如鉍劑)在胃酸環(huán)境中,鉍鹽能夠發(fā)生氧化反應(yīng),形成不溶于水、帶有金屬光澤的黑色氧化鉍,隨食物殘?jiān)煌ㄟ^(guò)胃腸道,對(duì)糞便進(jìn)行染色,使其外觀變?yōu)楹谏?。此?一些抗凝藥(如阿司匹林)可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷出血從而導(dǎo)致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系統(tǒng)疾病((如血小板減少癥、白血病等)以及肝硬化、腎病綜合征等全身性疾病,導(dǎo)致血液無(wú)法正常凝固,也可能出現(xiàn)便血癥狀。(1)觀察顏色:鮮紅色多為新鮮出血,提示出血部位可能在肛門(mén)或直腸;暗紅色或黑色糞便,提示出血部位往往來(lái)源于遠(yuǎn)離肛門(mén)的結(jié)腸、小腸、胃。(2)伴隨癥狀:痔瘡引起的出血往往無(wú)明顯伴隨癥狀,結(jié)腸炎等疾病常伴腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn);而結(jié)腸癌引起的出血往往伴有腹痛、排便習(xí)慣改變,體重下降等癥狀,如果腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后,常常合并貧血、低熱、乏力、水腫等中毒癥狀。若伴有嘔血、頭暈、心慌、乏力等,可能是大量出血的表現(xiàn)。(3)糞便質(zhì)地:血便同時(shí)伴有大量黏液,甚至可見(jiàn)膿液,多見(jiàn)于結(jié)腸、直腸炎癥或感染性疾病,如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道感染等。血便呈暗紅色或棕色,黏稠如果醬,含有血絲、血塊或黏液,可能與腸道腫瘤(如結(jié)腸癌)、血管性疾病(如腸系膜血管栓塞)、腸套疊等嚴(yán)重疾病有關(guān)。對(duì)于有便血癥狀的患者而言，臨床上僅僅通過(guò)大便的形狀、特點(diǎn)及其伴隨癥狀來(lái)明確診斷，將是非常困難的，而且誤診、漏診的可能性很大。目前，腸鏡檢查已被作為結(jié)直腸癌篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床發(fā)現(xiàn)，不少直腸癌患者在初期發(fā)現(xiàn)便血時(shí)，以為是痔瘡，沒(méi)加以重視，直到癥狀嚴(yán)重才來(lái)醫(yī)院就診。今天教大家一套簡(jiǎn)單、快捷的初步鑒別痔瘡和直腸癌的方法。1.排便次數(shù)。痔瘡患者和正常人排便次數(shù)差不多，一天1～2次為正常。直腸癌患者排便次數(shù)較多，普遍是4-5次，有些直腸癌中期患者每天排便可達(dá)到7-8次。2.排便后的自我感受。痔瘡患者排便次數(shù)多了或時(shí)間長(zhǎng)的話，會(huì)感覺(jué)到肛門(mén)很痛。直腸癌患者多次排便后還有排不完的感覺(jué)。3.大便的氣味。痔瘡患者的糞便氣味和正常人沒(méi)有太大差異。直腸癌患者的糞便會(huì)有腥臭味、腐臭味等。4.便血的顏色。痔瘡患者排便時(shí)的便血顏色是鮮紅的，直腸癌患者的便血通常為暗紅色或紫紅色，有時(shí)還會(huì)有黏液，很少出現(xiàn)滴血或射血的情況。如果通過(guò)以上方法發(fā)現(xiàn)疑似直腸癌的特征，一定要前往醫(yī)院檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行肛門(mén)指診、大便隱血試驗(yàn)、結(jié)腸鏡檢查、胃鏡檢查等,以確定出血部位和原因。特別強(qiáng)調(diào)：對(duì)于便血高風(fēng)險(xiǎn)人群,如50歲以上、有家族史、長(zhǎng)期便秘或腹瀉者,建議定期進(jìn)行結(jié)腸癌篩查。