北京積水潭醫(yī)院

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疾?。? 腕關(guān)節(jié)損傷
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腕關(guān)節(jié)損傷科普知識 查看全部

手腕久痛不愈？揭秘TFCC損傷機制與康復(fù)路徑三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangularfibrocartilagecomplex，TFCC）是指腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的一組重要結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)盤、半月板同系物、掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶、尺側(cè)伸腕肌腱鞘深層、尺側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺月韌帶和尺三角韌帶。掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶包括淺層和深層纖維，二層在橈骨附著處匯合。作為腕關(guān)節(jié)的“穩(wěn)定樞紐”，TFCC在運動中承擔(dān)力量傳遞與緩沖的關(guān)鍵作用，卻因解剖復(fù)雜成為運動人群的“隱形殺手”。在進(jìn)行高頻次揮拍的球類運動（如羽毛球）或腕關(guān)節(jié)接觸類力量項目（如俯臥撐撐地緩沖或舉重發(fā)力托舉）時，腕關(guān)節(jié)承受劇烈扭轉(zhuǎn)與沖擊，常誘發(fā)其急性撕裂或慢性磨損，運動員也多因早期癥狀隱匿（如尺側(cè)隱痛、抓握無力）延誤診療，甚至影響職業(yè)生涯。尺側(cè)偏腕關(guān)節(jié)的軸向負(fù)荷常導(dǎo)致TFCC損傷。這種情況常發(fā)生在突然摔倒時手掌側(cè)撐地，以及揮動球拍或球棒時，手腕承受著尺偏的旋前力。另一常見原因是正常尺骨變異，這很可能繼發(fā)于既往創(chuàng)傷，導(dǎo)致尺骨遠(yuǎn)端長于尺腕關(guān)節(jié)面，使TFCC容易因尺腕骨撞擊而受傷和退化。有研究發(fā)現(xiàn)，TFCC損傷的發(fā)病率隨年齡增長而增加，70歲及以上患者發(fā)病率為49%，30歲及以下患者為27%。1.腕部尺側(cè)疼痛疼痛集中在手腕小指側(cè)（尺側(cè)），可能向手背或前臂放射，尤其在旋轉(zhuǎn)手腕（如擰毛巾、轉(zhuǎn)動門把手）或支撐動作（如撐地）時加劇。2.活動受限腕關(guān)節(jié)活動范圍減小，尤其是手掌向上/向下翻轉(zhuǎn)（旋前、旋后）或向小指側(cè)偏斜時受限明顯。3.腫脹與壓痛手腕尺側(cè)可能出現(xiàn)局部腫脹，按壓尺骨莖突（手腕外側(cè)凸起骨點）周圍時疼痛敏感。4.握力減弱抓握物體（如拿杯子、提重物）時因疼痛或穩(wěn)定性下降導(dǎo)致力量不足。5.關(guān)節(jié)彈響或卡頓感活動手腕時可感覺到彈響、摩擦音或關(guān)節(jié)“卡住”的不順暢感。6.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定損傷嚴(yán)重時可能出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)松動感，尤其在負(fù)重或快速變換動作時。7.晨僵或慢性僵硬長期損傷者可能出現(xiàn)早晨或靜止后腕部僵硬，活動后稍緩解。1.固定期（0-6周）目標(biāo)：這一階段的主要目標(biāo)包括按照休息、冰敷、加壓和抬高（RICE）方案控制炎癥和疼痛。此外，這種固定方式還能對PQ和ECU肌肉進(jìn)行等長運動，并對肘部（T、B、BR）和拇指（APL和EPB）肌肉進(jìn)行同心運動。交叉教育計劃可在固定期間提供早期本體感覺訓(xùn)練。具體方法：非手術(shù)或韌帶重建術(shù)后患者佩戴支具：前臂中立位支具固定（限制旋前/旋后），夜間持續(xù)佩戴。清創(chuàng)術(shù)后患者：短臂支具固定2周，逐步過渡至可拆卸支具。等長收縮訓(xùn)練：旋前方肌（PQ）：前臂旋后位，手部抵住固定物進(jìn)行靜態(tài)收縮（每次10秒，10次/組）。尺側(cè)腕伸?。‥CU）：前臂旋前位，對抗阻力維持腕部穩(wěn)定。近端關(guān)節(jié)活動：肩、肘、手指主動活動，預(yù)防僵硬。2.初期康復(fù)（術(shù)后/固定后2-6周）核心目標(biāo)：減輕疼痛/水腫，恢復(fù)無應(yīng)力關(guān)節(jié)活動，啟動神經(jīng)肌肉控制。具體方法：①疼痛管理冰敷：每次15-20分鐘，每日3-4次。TENS（經(jīng)皮電刺激）：低頻電流緩解疼痛。②活動度訓(xùn)練主動屈伸：手握小啞鈴（0.5kg）進(jìn)行緩慢腕屈伸（避免疼痛）。旋前/旋后輔助：使用3D轉(zhuǎn)輪或FlexBar漸進(jìn)練習(xí)。③本體感覺訓(xùn)練鏡像療法：通過健側(cè)視覺反饋激活患側(cè)大腦運動皮層。關(guān)節(jié)位置覺（JPS）：閉眼復(fù)現(xiàn)特定腕部角度，提升空間感知。3.中期康復(fù)（6-12周）核心目標(biāo)：恢復(fù)全范圍活動，強化動態(tài)穩(wěn)定性，預(yù)防再損傷。具體方法：①進(jìn)階活動度被動牽伸：治療師輔助旋前/旋后，重點松解骨間膜。關(guān)節(jié)松動術(shù)：針對DRUJ進(jìn)行前后向滑動，改善關(guān)節(jié)對合。②動態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練墻面滾球：手掌貼墻控制球體移動，增強協(xié)同收縮。BOSU球支撐：前臂支撐于不穩(wěn)定平面，激活深層穩(wěn)定肌。③開鏈擾動訓(xùn)練Powerball：利用離心力誘發(fā)肌肉反射性收縮。激光軌跡追蹤：腕背貼激光筆，沿預(yù)設(shè)路徑移動。④力量強化Thera-Band抗阻：旋后位綁帶訓(xùn)練PQ，旋前位訓(xùn)練ECU。握力訓(xùn)練：漸進(jìn)使用握力器（從50%最大握力開始）。4.后期康復(fù)（12周后）核心目標(biāo)：恢復(fù)運動功能，重返專項活動。主要目標(biāo)為爆發(fā)性訓(xùn)練以及工作場景適應(yīng)的專項運動模擬。
腕部下尺橈關(guān)節(jié)損傷?DRUJ之三??中晚期三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷?SEO?法肌腱移植重建SEO報道掌長肌腱移植重建背側(cè)下尺橈韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，療效滿意，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腕部疼痛緩解。電鏡隨訪，6個月移植肌腱再血管化，纖維結(jié)構(gòu)重建，接近于正常韌帶組織。是治療不合并下尺橈關(guān)節(jié)炎的陳舊性DRUJ脫位的首選治療。一、手術(shù)方法?在5、6腕背伸肌鞘管之間，從尺骨莖突水平向近端做長4cm的切口。切開第5伸肌鞘管（小指固有伸），但保留遠(yuǎn)端部分，牽開小指固有伸肌腱。切開第5間隙底，顯露橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。（注：腕背間隔六個：1拇長展及拇短伸；2橈伸腕長短；3拇長伸；4伸指總及示指固有伸；5小指固有伸；6尺側(cè)腕伸）在DRUJ（橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)囊上切取一L型組織瓣，其中一臂沿橈骨乙狀切跡背側(cè)緣，另一臂在平行于橈尺背側(cè)韌帶所在位置的近端。向近端及內(nèi)側(cè)（尺側(cè)方向）牽開關(guān)節(jié)囊瓣，顯露橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)表面和和殘留的TFCC近側(cè)面。以探查TFCC的完整性以及修復(fù)的可能性。清除尺骨陷窩內(nèi)的疤痕或失活組織；如果橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶斷裂，TFCC撕裂不可修復(fù)，則取掌長肌腱或跖肌腱移植。?剝離乙狀切跡背側(cè)緣處的骨膜以備鉆孔作骨隧道。骨隧道定位：月骨窩近端3mm，橈骨乙狀切跡橈側(cè)5mm。在透視下用2-4mm空心鉆頭的導(dǎo)針平行于月骨窩關(guān)節(jié)面與乙狀切跡的表面，從背側(cè)穿至掌側(cè)，3.5mm空心鉆頭作骨隧道。?在尺骨遠(yuǎn)端隱窩和尺骨頸之間之間作一斜行隧道。為了顯露隱窩，應(yīng)該屈曲腕關(guān)節(jié)，將殘留的TFCC牽向遠(yuǎn)端。導(dǎo)針經(jīng)隱窩進(jìn)入，從ECU（尺側(cè)腕伸肌腱）掌側(cè)的尺骨頸穿出。透視證實導(dǎo)針位置合適，用3.5mm空心鉆頭從近端的尺骨頸向遠(yuǎn)端的隱窩作骨隧道。?從腕掌側(cè)橫紋向近端在尺神經(jīng)血管束和指屈肌腱之間作3cm縱向切口，顯露橈骨骨隧道掌側(cè)出口。將神經(jīng)血管束拉向尺側(cè)，屈肌腱拉向橈側(cè)以顯露隧道掌側(cè)出口。?切取掌長肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺側(cè)腕屈?。〧CR（橈側(cè)腕屈?。┑碾焓Ｓ捎贔CU腱束可以從用于重建手術(shù)的掌側(cè)入路中切取，并且可以獲得很長的移植肌腱，因此作者首選FCU肌腱（尺側(cè)屈腕肌腱）。?肌腱移植步驟1）切取掌長肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺側(cè)腕屈肌）FCR（橈側(cè)腕屈?。┑碾焓瑢⑷【€器由背側(cè)向掌側(cè)穿過骨隧道，將移植肌腱一端由掌側(cè)經(jīng)隧道拉回至背側(cè)。2）在尺骨頭和三角纖維軟骨復(fù)合體殘留部位上，用一把直血管自背側(cè)至掌側(cè)穿過（TFC近端）。將直血管鉗穿過橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊。夾住移植肌腱掌側(cè)端將其拉入尺腕關(guān)節(jié)，位于三角纖維軟骨復(fù)合體殘留組織近端。注意不要夾持其他肌腱、神經(jīng)及血管組織。至此移植肌腱的兩端均位于背側(cè)手術(shù)入路內(nèi)。3）使用肌腱引導(dǎo)器將肌腱移植物的兩端通過尺骨遠(yuǎn)端的骨通道，自尺骨窩將移植物通過骨通道穿過至尺骨頸近端骨皮質(zhì)。（肌腱移植物位于TFC近端穿過尺骨凹）4）在尺骨頸（尺側(cè)腕伸肌腱掌側(cè)），在尺側(cè)腕伸肌腱鞘下自橈側(cè)至尺側(cè)、經(jīng)過尺骨背側(cè)，穿過一把血管鉗。用此鉗夾住移植物一端，在尺側(cè)腕伸肌腱鞘下，進(jìn)入背側(cè)切口。（移植肌腱穿出尺骨頸預(yù)留的短頭）5）在背側(cè)切口，橈尺骨之間，尺骨頸周圍，深至尺側(cè)腕屈肌，穿過一把中號直角鉗至尺骨頸掌側(cè)中間部（尺側(cè)）來牽引肌腱移植物另一端即預(yù)留的長頭，自掌側(cè)至背側(cè)尺骨頸周圍牽拉肌腱移植物長頭至背側(cè)切口。6）肌腱移植物的兩端此時應(yīng)該位于背側(cè)切口和尺骨頸，（穿過尺骨頸的移植肌腱預(yù)留長頭環(huán)繞尺骨頸，自掌側(cè)向背側(cè)穿出）前臂中立位，拉緊肌腱移植物的兩側(cè)端，并且用手壓緊橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。在尺骨頸部位移植物兩端固定一“半結(jié)”。使移植物保持最大緊張度，用3-0韌帶線在半結(jié)部位縫合肌腱移植物兩端。?3-0線逐層閉合橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸肌支持帶。保留橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)囊上的小指伸肌于皮下組織。逐層閉合掌側(cè)切口。二、康復(fù)?前臂旋后位（旋前型）2枚2mm克針固定尺橈骨，長臂石膏固定6周。防止旋轉(zhuǎn)的腕前臂支具再固定4周。?10周后開始康復(fù)訓(xùn)練，主動活動腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動，避免被動鍛煉！?4-6個月可以逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)旋后和旋前鍛煉。6個月內(nèi)避免提重物和施加擠壓載重負(fù)荷。SEO報道此方法效果較理想，握力可以恢復(fù)到健側(cè)的2/3以上，恢復(fù)原來工作。手術(shù)后前臂旋前、旋后功能恢復(fù)接近正常。三、臨床病例臨床病例五（2021年）xx女xx歲職業(yè)醫(yī)生診斷：右下尺橈關(guān)節(jié)分離，陳舊右腕TFCC復(fù)合體損傷3年，2021.8.7“SEO法肌腱移植重建下尺橈韌帶”，3年后隨訪恢復(fù)原工作，療效評定優(yōu)。前臂中立位，拉緊肌腱移植物的兩側(cè)端，并且用手壓緊橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，復(fù)位后用電鉆將直徑2.0mm的2枚克氏針距尺骨遠(yuǎn)端1.5cm、2cm處垂直鉆入，固定遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。手術(shù)后三年：療效評定優(yōu)四、本課題組療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍與健側(cè)相似無疼痛，腕部屈伸尺橈活動接近正常，握力接近正常。良好：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限＜=25%，負(fù)重時輕微疼痛，腕部活動范圍較手術(shù)前明顯改善，活動范圍達(dá)到健側(cè)的75%，握力達(dá)到健側(cè)的75%。一般：與健側(cè)比較前臂旋轉(zhuǎn)活動受限＜=50%，腕部活動＜=50%，活動時輕微疼痛，握力達(dá)到健側(cè)50%。差：前臂旋轉(zhuǎn)與腕部活動范圍受限＞50%，活動時疼痛，握力為健側(cè)的25%以下。小結(jié)：1、手術(shù)適應(yīng)證為不合并下尺橈關(guān)節(jié)炎的陳舊性DRUJ脫位的首選治療方法。2、橈尺骨遠(yuǎn)端骨隧道定位準(zhǔn)確，1.2mm克針定位，3.5空心鉆頭鉆孔。3、移植肌腱盡可能長，盡可能用取腱器切取，減少切口與疤痕。4、移植肌腱置妥后，進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，前臂旋后位2.0克針固定尺橈骨遠(yuǎn)端。（旋前型）5、拉緊移植肌腱，使其保持最大緊張度，用3-0韌帶線在半結(jié)部位縫合肌腱移植物兩端。6、定期復(fù)查，注重康復(fù)訓(xùn)練。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組2024年10月30日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點：山大二院五一路院區(qū)住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107門診時間地點：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）山大二院五一路院區(qū)骨科門診1017診室門診時間地點：周一上午（梁炳生主任醫(yī)師）山大二院南院區(qū)骨科專家門診預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。