心血管外科

????本人2022年5月全職調(diào)入山西省心血管病醫(yī)院心外科，任心外科副主任，心外五病房主任。開展各種心臟大血管疾病的外科和介入治療。????我1976年生人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士,祖籍山東，久居北京。1999年首都醫(yī)科大學(xué)本科畢業(yè)后以優(yōu)異成績分配至阜外醫(yī)院工作。2006年獲得中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)博士學(xué)位，作為孫立忠教授的首批博士畢業(yè)生繼續(xù)留在阜外醫(yī)院心外科工作。在阜外醫(yī)院學(xué)習(xí)和工作10年，期間在各臨床科室輪轉(zhuǎn)，打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，并參與主動脈夾層細(xì)化分型等工作。2009年隨孫立忠教授團(tuán)隊(duì)調(diào)入安貞醫(yī)院心外科工作。2015年開始獨(dú)立主刀手術(shù)。2017年安貞醫(yī)院心外特需病房成立，孫立忠教授任病房主任。因?yàn)閷O主任日常工作繁忙，奔波于京滬兩地，需要踏實(shí)肯干的人員管理特需病房，在眾多候選人中他挑選我作為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)特需病房。2017年至2020年配合孫立忠教授完成大量復(fù)雜疑難主動脈疾病的外科手術(shù)治療，積累了豐富的臨床和管理經(jīng)驗(yàn)。在病房床位10張，ICU床位1張的條件下，病房年手術(shù)量200多例，主動脈手術(shù)和心臟手術(shù)各占一半。在孫立忠教授和劉永民等各位主任的悉心教導(dǎo)下，經(jīng)過多年的歷練，本人可獨(dú)立完成各種心外科手術(shù)，包括各類先心病姑息和根治手術(shù)，心臟瓣膜成形和置換術(shù)，生物瓣毀損的二次瓣膜置換術(shù)，停跳和不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，以及各種主動脈手術(shù)（主動脈根部替換術(shù)，急性A型主動脈夾層，全弓替換，經(jīng)典象鼻術(shù)，孫氏手術(shù)，保留主動脈瓣的根部替換術(shù)，再次和多次主動脈手術(shù)，炎性主動脈病變手術(shù)，腎下腹主動脈替換，胸腹主動脈替換術(shù)）。到目前為此，我參與心臟手術(shù)4000余例，獨(dú)立主刀手術(shù)近1000例。????現(xiàn)任衛(wèi)計(jì)委直屬《醫(yī)學(xué)參考報(bào)-心胸血管外科頻道》的責(zé)任編輯。中國研究型醫(yī)院協(xié)會心血管影像分會委員?！懂?dāng)代醫(yī)學(xué)》編委?！缎难懿W(xué)進(jìn)展》青年編委。北京市戰(zhàn)略科技人才安貞孫立忠團(tuán)隊(duì)核心成員。作為主要完成人參與《StanfordA型主動脈夾層外科治療創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用研究》，并獲得2009年度教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎一等獎。第七屆盤古大血管論壇授予“孫氏手術(shù)突出貢獻(xiàn)獎”。第九屆盤古大血管疾病論壇授予“2020盤古年度人物”。發(fā)表核心期刊十余篇，多次在國內(nèi)外專業(yè)會議發(fā)言。我的宗旨是：不計(jì)較個人得失，埋頭苦干，為心外科事業(yè)，特別是主動脈外科事業(yè)，為廣大患者得到最優(yōu)質(zhì)的治療而奮斗。把北京阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院的技術(shù)帶到山西，為全省心血管疾病患者服務(wù)，全心全意的服務(wù)。

華法林是一種口服抗凝藥，具有作用時間長、服用方便、副作用相對小、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于人工瓣膜置換術(shù)、靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)、瓣膜病房顫血栓栓塞和心腔內(nèi)血栓形成等的預(yù)防治療中。據(jù)估計(jì)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林?？诜A法林除了臨床觀察患者有無或血栓栓塞的征象外，還必須根據(jù)國際化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到合適的抗凝水平。值得指出的是，華法林的抗凝作用會受到多種因素的影響，如遺傳、藥物、食物、環(huán)境、身體狀況、其他疾病等。當(dāng)出現(xiàn)INR異常時，應(yīng)全方位地尋找INR異常的原因，而非盲目地增減用藥劑量。1、INR值的合理治療范圍華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 1.8-2.5，此時出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低?；谖覈?dāng)前抗凝研究的最新結(jié)果，同時參考目前國際上的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我們對心臟外科患者的華法林抗凝治療建議如下：①機(jī)械瓣置換患者：如果為單純主動脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。②生物瓣置換或使用瓣膜成形環(huán)的患者：對于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)需進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房顫的患者，則建議長期抗凝治療，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。2、初始劑量與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3 mg。為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。建議中國人的初始劑量為1-3 mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2 d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。3、劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因（如飲食、疾病、藥物相互作用等方面）。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5%-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR（可數(shù)天或1～2周）。4、抗凝不足處理INR<目標(biāo)值下限，增加1/4片，3d內(nèi)復(fù)查。5、抗凝過量處理①目標(biāo)值上限INR<3.0，減少1/4片，3d內(nèi)復(fù)查。②如果3.0<INR<5.0，該日停藥，次日復(fù)查INR；如果INR仍然高于3.0，繼續(xù)停藥；如果INR降到3.0以下，在原來的劑量上減少1/4片服用。③5.0<INR<9.0，停藥，口服維生素K 1mg-2.5mg，次日復(fù)查。同時咨詢主管醫(yī)師。④INR>9.0，無出血，停藥，口服維生素K 3mg-5mg，次日復(fù)查；有出血，停藥，靜脈推注維生素K 5mg，同時靜滴新鮮冰凍血漿，次日復(fù)查。同時咨詢主管醫(yī)師。6、凝血功能監(jiān)測頻率治療監(jiān)測的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。①住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR值，并將每日的華法林服用劑量和每次INR的結(jié)果對應(yīng)地記錄在抗凝記錄單上，直到INR值達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR值結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次。一般需每周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過一個月，化驗(yàn)值穩(wěn)定，華法林劑量也不需太大變化，就可以每兩個星期化驗(yàn)一次。如果延長化驗(yàn)間隔時間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次；如連續(xù)2-3次化驗(yàn)的INR值都穩(wěn)定，可改為每3個月一次；對于監(jiān)測中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。②門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測一次，當(dāng)INR值穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測一次。③老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

硝酸甘油和速效救心丸都堪稱心絞痛患者的“救命藥”，只是在心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)首選硝酸甘油還是速效救心丸，這二者之間，究竟有何異同？1.心絞痛發(fā)作的誘因、部位、典型癥狀心絞痛發(fā)作的誘因多數(shù)為較大的活動量(尤其是突然用力)、情緒激動、受驚嚇后、飽食、忽然受涼等情況。疼痛部位以心前區(qū)(左側(cè)乳頭附近區(qū)域)、胸骨下段(兩乳頭連線中間)或劍突下(俗稱心口，就是上腹部的頂點(diǎn))為常見，一般范圍巴掌大小，有些人也會出現(xiàn)整個胸部不適，甚至伴有左肩，左臂，頸部和牙齒附近的不適。心絞痛發(fā)作最典型的癥狀是胸部的悶痛感(有些人僅有胸悶或者胸痛)，呼吸困難。有些人會出汗甚至大汗淋漓、伴有頭暈、惡心嘔吐，容易被誤認(rèn)為胃腸炎。典型的急性心肌梗死發(fā)作時間一般持續(xù)30分鐘以上，而心絞痛發(fā)作一般不會超過15分鐘?！跋跛岣视汀焙汀八傩Ь刃耐琛倍际切慕g痛急救的常用藥，但它們的作用有所不同，使用時應(yīng)區(qū)別對待。2.何時選用硝酸甘油？1)心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)優(yōu)先選用硝酸甘油：①硝酸甘油片是目前公認(rèn)的急救心絞痛的有效藥物；②硝酸甘油片起效快，舌下給藥2~3分鐘起效、5分鐘即達(dá)最大效應(yīng)；③截至目前為止，尚無偱證學(xué)驗(yàn)證速效救心丸與硝酸甘油等效或優(yōu)于硝酸甘油。2)當(dāng)速效救心丸無效時，應(yīng)選用硝酸甘油：心絞痛發(fā)作頻繁且持續(xù)時間較長，每次發(fā)作時間在10分鐘以上，如果服用速效救心丸5分鐘仍無效時，需要立即舌下含服硝酸甘油。3)脾胃虛寒的心絞痛患者，應(yīng)選用硝酸甘油速效救心丸由川芎和冰片組成，其中的冰片成分會令脾胃虛寒癥狀加重，這類患者不可長期服用速效救心丸。3.何時選用速效救心丸？1)當(dāng)硝酸甘油無效時，可選用速效救心丸臨床研究證明，由于基因多態(tài)性等因素的存在，硝酸甘油對部分心絞痛患者無效或療效不顯著，因此，當(dāng)硝酸甘油無效時，應(yīng)選用速效救心丸。2)當(dāng)存在硝酸甘油禁忌證時，可選用速效救心丸硝酸甘油禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高、肥厚型梗阻性心肌病患者和已知對硝酸甘油過敏的患者。當(dāng)存在上述硝酸甘油禁忌證時，可選用速效救心丸。3)當(dāng)不能耐受硝酸甘油時，可選用速效救心丸硝酸甘油既可以擴(kuò)張冠狀動脈，也同時擴(kuò)張心臟周圍的動脈，因此易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实?。?dāng)患者不能耐受硝酸甘油時，可選用速效救心丸。4.舌下含服硝酸甘油或速效救心丸時，還應(yīng)注意一下問題①作為急救藥，這兩種藥要舌下含服，因?yàn)樯嘞卵茇S富，藥物能經(jīng)舌下含化吸收迅速和完全，直接進(jìn)入血液循環(huán)，而不被胃和肝臟代謝降解損耗。②無論哪類患者，都要注意避免藥物用量過大、長期服用，以免發(fā)生不良反應(yīng)。③在含服這些藥物時，患者應(yīng)盡取坐位，不要站立或平臥，以免因頭暈而摔倒，同時可減少回心血量，降低心臟負(fù)擔(dān)。④如果達(dá)到規(guī)定的最大劑量，心絞痛仍然無法緩解，就要考慮急性心肌梗死的可能了，這時候要立即撥打急救電話。⑤硝酸甘油和速效救心丸的日常管理對冠心病患者來說是至關(guān)主要的。要定期檢查藥物的有效期，是否變質(zhì)；外出時隨身攜帶，并放置在固定、容易掏取的地方。