胸外科

1.肺癌死亡率近50年漲了快9倍在近50年中國居民死因的跟蹤調(diào)查中，癌癥是中國人最主要的三大死因之一。2020年，癌癥死亡率在中國人全死因中占到23.87%，僅次于心臟病。相當(dāng)于每5個死亡的人里就有1個是死于癌癥。在各類癌癥中，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌是中國居民死亡率最高的五大癌癥。其中，肺癌死亡率的增長速度最快，2017年粗死亡率（不考慮人口等因素）較上世紀(jì)70年代漲了快9倍。更為嚴(yán)重的是目前我們肺癌的發(fā)病率也在快速上升，2017年我們有這樣的數(shù)據(jù)，我國肺癌的發(fā)病率是十萬分之五十七，男性是十萬分之七十四，女性是十萬分之三十九；預(yù)計(jì)到2025年我國每年新發(fā)肺癌將超過100萬，而且最嚴(yán)重的問題是百分之七十五的肺癌發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是晚期，5年生存數(shù)僅有百分之十五，但好在現(xiàn)在治療手段越來越豐富，越來越有效，死亡率也在逐漸下降，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。2.查出有肺部小結(jié)節(jié)是否必須手術(shù)切除？肺部小結(jié)節(jié)多是在健康查體中發(fā)現(xiàn)的，一部分會發(fā)展為肺癌。查出有肺部小結(jié)節(jié)是否必須手術(shù)切除？在當(dāng)今先進(jìn)的診斷設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)條件下，早期發(fā)現(xiàn)肺癌并進(jìn)行徹底根治并不困難，困難的是人們普遍缺乏主動查體的意識，以至于大多數(shù)肺癌患者一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是晚期了，失去了治療的最佳時機(jī)。?早期肺癌沒有任何癥狀，在臨床上因出現(xiàn)癥狀的第一次就診時85%的肺癌患者就已經(jīng)是晚期了，晚期肺癌的總治愈率只有不到5%，而最早期的一期A患者手術(shù)后5年生存率可達(dá)70%-90%。最新研究顯示：通過低劑量CT實(shí)現(xiàn)的肺癌早診能降低總死亡率20%。早期肺癌主要表現(xiàn)為無癥狀的肺部小結(jié)節(jié)，根據(jù)NCCN肺癌早期篩查指南，陳艾江教授建議對肺癌的高危人群應(yīng)該每年進(jìn)行一次低劑量CT檢查，如55歲以上，吸煙30包年（每天吸煙包數(shù)乘以年數(shù)）和50歲以上吸煙20包年且有危險因素者。3.超過10mm的肺部小結(jié)節(jié)需要手術(shù)切除目前先進(jìn)的CT可以發(fā)現(xiàn)很小的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)中有可能潛伏著惡性腫瘤細(xì)胞，因此，有些查出肺部有結(jié)節(jié)的人思想壓力很大，覺得自己有可能得肺癌了，一定要做手術(shù)切除！但陳艾江教授認(rèn)為“健康人檢查，10%會發(fā)現(xiàn)有肺部小結(jié)節(jié)，沒有任何癥狀，不是所有得肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除。小結(jié)節(jié)到底要不要切，要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形狀及隨時間的變化趨勢進(jìn)行判斷，選擇觀察或在合適時機(jī)手術(shù)。陳艾江教授強(qiáng)調(diào)：4mm以下的結(jié)節(jié)在臨床上沒有意義，5到8mm的結(jié)節(jié)半年隨訪一次，8到10mm的結(jié)節(jié)要三個月復(fù)查一次，如無變化逐漸增加復(fù)查時間，并連續(xù)觀察兩年，而超過10mm的結(jié)節(jié)就要考慮胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)了。當(dāng)然現(xiàn)在亞洲人群中高發(fā)的一種特殊類型的肺部病變引起了胸外科界廣泛重視，在CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影，文獻(xiàn)報道70-80%都是惡性或潛在惡性的，比實(shí)性結(jié)節(jié)更危險。但這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢，有的甚至10年不變，胸腔鏡切除率100%。所以發(fā)現(xiàn)了也不要有太大的心理壓力，可根據(jù)具體情況擇期胸腔鏡切除即可?，F(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)只在胸部切開兩三個小孔即能完成手術(shù)，術(shù)后3-5天即可出院。陳艾江教授在北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科（北大人民醫(yī)院胸外科是國內(nèi)最早開展并致力于推廣肺部微創(chuàng)小結(jié)節(jié)早診早治的中心）師從王俊院士，李劍鋒教授，是河北省最早開展胸腔鏡手術(shù)的專家之一。

諾貝爾獎得主斯坦曼在2007年確診胰腺癌后，積極嘗試自己發(fā)明的細(xì)胞免疫療法，生命從預(yù)期的數(shù)月延長至4年。而喬布斯所患的胰腺癌致死率比前者要低，最初錯誤的“自我治療”是導(dǎo)致病情延誤、惡化的重要原因。2011年10月6日，蘋果公司前CEO史蒂芬·喬布斯（Steve Jobs）罹患胰腺癌病逝，這位曾經(jīng)“改變了世界”的科技天才英年早逝，不禁讓世人扼腕嘆息；而此前，9月30日美國科學(xué)家拉爾夫·斯坦曼（Ralph Steinman）也因該病去世。三天后，瑞典卡羅琳醫(yī)學(xué)院宣布，其榮膺本年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。這位最先發(fā)現(xiàn)“樹突狀細(xì)胞”并在生命最后時刻利用該研究成果與癌癥抗?fàn)幍拿庖邔W(xué)家，沒能親耳聽到自己獲獎的喜訊，更是讓人深感惋惜！癌癥之王喬布斯與斯坦曼所患的胰腺癌，是目前致死率最高的惡性腫瘤之一，臨床上該病的致死率可達(dá)95%，確診該病后能夠存活五年的患者十分罕見（<5%），因此胰腺癌又被稱作“癌癥之王”。此前，罹患此病的不乏男高音帕瓦羅蒂、影星帕特里克（《人鬼情未了》男主演）等名人。人體的胰腺兼具內(nèi)外分泌作用。胰腺的主要實(shí)體負(fù)責(zé)產(chǎn)生消化酶，是胰腺的“外分泌部”。在胰臟周圍如島嶼般散狀分布著許多細(xì)胞群，被稱為胰島。胰島所產(chǎn)生的胰島素、胰高血糖素等控制糖的代謝，屬于“胰島內(nèi)分泌部”。喬布斯在2003年診斷出患有 “胰島細(xì)胞腫瘤”當(dāng)屬“胰腺內(nèi)分泌腫瘤”，并非致死率更高的“胰腺外分泌腫瘤”。該病癥病情發(fā)展緩慢，能夠存活數(shù)年的患者不在少數(shù)，但是胰島細(xì)胞腫瘤一旦轉(zhuǎn)移，病情就會迅速惡化。胰島細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率在胰腺癌中非常稀少，事實(shí)上，喬布斯所患癌癥的腫瘤基因也十分罕見，全世界尚不足二十人；而斯坦曼所患的病癥為“胰腺外分泌型腫瘤”，該病患者的存活期往往只有數(shù)月。臨床上所說的胰腺癌的高致死率也是指后者。造成胰腺癌如此高的致死率，主要原因在于，臨床上病情診斷的往往滯后和治療手段的比較匱乏。胰腺癌不同于肺癌、結(jié)腸癌等其他癌癥，病人在患病初期沒有顯著的特別癥狀。當(dāng)出現(xiàn)黃疸、體重迅速減輕等并發(fā)癥時，往往實(shí)體瘤已經(jīng)形成，癌細(xì)胞開始擴(kuò)散。目前，臨床上主要以CT等影像技術(shù)進(jìn)行診斷，由于胰腺位于小腹深處，早期發(fā)現(xiàn)癌變組織難度頗大。目前，胰腺癌的治療主要采取手術(shù)切除和放、化療等常規(guī)手段。由于胰腺位于人體小腹，與胃、十二指腸等器官鄰近，手術(shù)清除腫瘤難度極大。而采取吉西他濱等藥物化療，既會造成“肝毒性”副作用，又會抑制人體免疫力，引起其他并發(fā)癥。斯坦曼在2007年確診胰腺癌后，積極嘗試基于樹突狀細(xì)胞的治療性疫苗（DC疫苗）。借助這種“細(xì)胞免疫療法”，他的生命從預(yù)期的數(shù)月延長至4年。而喬布斯所患的“胰島細(xì)胞腫瘤”并非致死率更高的“胰腺外分泌腫瘤”，雖經(jīng)手術(shù)切除胰腺、肝臟移植手術(shù)，卻最終因并發(fā)癥去世。倘若單純從醫(yī)學(xué)的角度說，斯坦曼與病魔抗?fàn)幍?年，與喬布斯存活的8年相比，前者的治療更為成功。兩種自我治療最新出版的《喬布斯傳》披露：2003年10月，喬布斯在例行的體檢中診斷出“胰腺癌”，此后的進(jìn)一步診斷表明：其所患病癥為“胰島細(xì)胞腫瘤”（胰島內(nèi)分泌腫瘤），而非致死率更高的胰島外分泌腫瘤。但是，這位著名的素食主義者曾一度拒絕手術(shù)治療，自作主張地服用果汁、中草藥，甚至用針灸進(jìn)行自我治療。直到大半年后，當(dāng)他真正意識到癌癥最終會奪去他生命的時候，才于2004年7月在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心接受“Whipple手術(shù)”。從當(dāng)時的情況看，手術(shù)非常成功，喬布斯也于當(dāng)年9月份就重新回到了蘋果公司。2008年，iPhone3G的發(fā)布大會上喬布斯顯得異常消瘦、憔悴。蘋果公司官方曾輕描淡寫地宣稱喬布斯僅僅是受到“常見細(xì)菌感染”。直到2009年1月，喬布斯最終自己承認(rèn)，體重的減輕源于體內(nèi)激素失衡，并需要進(jìn)一步治療。4月喬布斯接受了肝臟移植手術(shù)，由于腫瘤患者并非肝移植的絕對適應(yīng)人群，人們猜測“肝臟移植”表明喬布斯體內(nèi)的癌細(xì)胞已經(jīng)開始擴(kuò)散。術(shù)后，喬布斯長期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫力低下，最終因?yàn)橐浦彩中g(shù)的并發(fā)癥而去世。現(xiàn)在看來喬布斯最初不專業(yè)的“自我治療”，是導(dǎo)致病情延誤、惡化的主要原因。斯坦曼作為一名免疫學(xué)家，2007年發(fā)現(xiàn)患有胰腺癌后，面對臨床上治療手段匱乏的窘境，他回到了其所擅長的領(lǐng)域——免疫學(xué)。斯坦曼深信：利用其先前發(fā)現(xiàn)的樹突狀細(xì)胞，激發(fā)自身的免疫力，依靠后者去清除腫瘤。在他的實(shí)驗(yàn)室里常常聚集著來自羅氏、基因泰克等制藥公司的腫瘤專家。斯坦曼與這些專家像討論實(shí)驗(yàn)一樣，坦然地談?wù)撟约旱牟∏?，不斷調(diào)整著治療策略。除了接受常規(guī)的藥物化療外，斯坦曼積極嘗試三種基于樹突狀細(xì)胞的DC疫苗。雖然斯坦曼最終沒能治愈他的癌癥，但是作為一名免疫學(xué)家，他用自己的研究成果，將生命由預(yù)期的數(shù)月延長到四年，這在臨床上不能不說是個奇跡。免疫系統(tǒng)的“始動者”作為免疫學(xué)家的斯坦曼，他的第一個工作其實(shí)是個內(nèi)科醫(yī)生。1968年，斯坦曼畢業(yè)于哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院后，曾短暫地就職于麻省醫(yī)院。在臨床實(shí)踐中，他注意到接種過肺結(jié)核疫苗的人，在結(jié)核毒素皮試時會顯現(xiàn)陽性。這是一個常見的免疫應(yīng)答反應(yīng)。但是，斯坦曼則試圖進(jìn)一步搞清免疫反應(yīng)的過程細(xì)節(jié)?？乖侨绾螁用庖邞?yīng)答？這個問題其實(shí)已經(jīng)涉及到免疫學(xué)研究的核心內(nèi)容——機(jī)體是如何識別自我和非我，即“抗原遞呈”。由于當(dāng)時科學(xué)界普遍認(rèn)為，巨噬細(xì)胞與抗原遞呈有關(guān)，于是，斯坦曼師從洛克菲勒大學(xué)的庫恩教授（Zanvil Cohn）進(jìn)行博士后研究，后者是免疫學(xué)上研究巨噬細(xì)胞的先驅(qū)性人物。斯坦曼在研究中發(fā)現(xiàn)：小鼠的脾細(xì)胞混合物能夠刺激羊的紅細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，這也是首次在體外激活免疫應(yīng)答。但是單純的淋巴細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞又不具有這樣的功能。到底誰才是真正免疫系統(tǒng)的“始動者”呢？斯坦曼做了一個既簡單又重要的實(shí)驗(yàn)，用相差顯微鏡觀察脾細(xì)胞混懸液。結(jié)果他發(fā)現(xiàn)了一種形態(tài)呈放射狀的細(xì)胞。由于它不同于已發(fā)現(xiàn)的所有淋巴細(xì)胞，所以斯坦曼將其命名為“樹突狀細(xì)胞”，此后，斯坦曼又在血液和外周免疫器官發(fā)現(xiàn)了樹突狀細(xì)胞，并大膽推測它可能就是負(fù)責(zé)抗原呈遞，激活免疫應(yīng)答的細(xì)胞。1973年斯坦曼將自己的研究成果發(fā)表在《實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》上。由于樹突狀細(xì)胞的數(shù)量只占到脾細(xì)胞的1%，當(dāng)時科學(xué)界并不認(rèn)可斯坦曼的發(fā)現(xiàn)。甚至猜測，樹突狀細(xì)胞也許只是培養(yǎng)皿上的“贗象”。為此，斯坦曼設(shè)計(jì)了詳細(xì)的樹突狀細(xì)胞的純化流程。并且發(fā)明了利用小鼠和人的祖細(xì)胞，體外制備樹突狀細(xì)胞的方法。此后的研究表明，樹突狀細(xì)胞能夠大量表達(dá)抗原遞呈分子。因此，它誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的能力，是巨噬細(xì)胞的一百倍。這時候人們才發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞的重要性，原來它才是機(jī)體的專職抗原遞呈細(xì)胞。來自腫瘤的DC疫苗健康的人體其實(shí)也含有癌細(xì)胞，但在正常的生理?xiàng)l件下，免疫系統(tǒng)遏制癌細(xì)胞的生長使其不能形成腫瘤。一旦機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能識別腫瘤抗原，那么癌變就會迅速發(fā)生。從這個意義上說，癌癥也是一種免疫疾病。既然樹突狀細(xì)胞具有抗原遞呈作用，如果讓樹突狀細(xì)胞負(fù)載腫瘤抗原，將癌變的信息傳達(dá)給免疫系統(tǒng)，那么，就有可能依靠人體自身的免疫能力去治療癌癥。這便是DC疫苗（樹突狀細(xì)胞疫苗）的治療原理。斯坦曼生前至少嘗試過兩種基于樹突狀細(xì)胞的DC疫苗。使用的樹突狀細(xì)胞和腫瘤抗原均是從其體內(nèi)分離得到。所不同的是，一種抗原是直接來自腫瘤組織短肽。另外一種則是腫瘤細(xì)胞的RNA表達(dá)后生成抗原。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：注射了這種來自于腫瘤的DC疫苗后，斯坦曼體內(nèi)的免疫反應(yīng)確實(shí)發(fā)生了變化。約占到總數(shù)8%的淋巴都以腫瘤細(xì)胞作為靶點(diǎn)進(jìn)行攻擊。斯坦曼的實(shí)驗(yàn)只有他自己一個受試者，在科學(xué)上不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，這種先驅(qū)性的工作至少表明，DC疫苗在治療“癌癥之王”上可能很有希望。目前已有醫(yī)藥公司利用斯坦曼的臨床數(shù)據(jù)，開始研究針對于胰腺癌的DC疫苗。斯坦曼作為一名免疫學(xué)家，發(fā)現(xiàn)了樹突狀細(xì)胞及其生物功能，建立了完整的技術(shù)體系，被尊稱為“樹突狀細(xì)胞之父”。而他的研究成果應(yīng)用于臨床后，開創(chuàng)了“細(xì)胞免疫療法”。目前，除了2010年已經(jīng)上市的Provenge用于治療前列腺癌外，尚有治療宮頸癌、艾滋病、紅斑狼瘡等的多種DC疫苗進(jìn)入臨床研究階段。DC疫苗為代表的“細(xì)胞免疫療法”，已經(jīng)逐漸成為繼手術(shù)、放、化療后的第三種癌癥治療策略。正如《自然》雜志所云，斯坦曼“畢生的戰(zhàn)斗，成就了一個新的領(lǐng)域”。