腎病科

先說吃什么的問題。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食主要包括四類：肉類、蛋類、奶類、大豆類。瘦肉、雞蛋、牛奶此類自不必多說，當(dāng)然如果并發(fā)高脂血癥，蛋黃可以不吃，牛奶可以選擇低脂的，瘦肉可也可以選擇雞肉這樣脂肪含量低的肉類。對(duì)于大豆類食物的誤解似乎是由來已久的。人們?cè)?jīng)認(rèn)為大豆蛋白是植物蛋白，是非優(yōu)質(zhì)蛋白。但是隨著科技水平和檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)大豆蛋白的氨基酸成分比例與人體高度相似，且吸收好、代謝廢物少，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)！近年來，有許多研究為大豆類食品“正名”，而且還證明適量食用大豆對(duì)腎病是有好處的。大豆類包括黃豆、黑豆、青豆，其他如紅豆、綠豆等則屬于雜豆類而非大豆類。 當(dāng)然，除了考慮蛋白質(zhì)之外，大豆中含有的磷也是一個(gè)常令人擔(dān)心的問題。對(duì)于CKD患者來說，腎功能受損確實(shí)會(huì)使腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)功能失常，當(dāng)GFR＜60ml/min/1.73m^2時(shí)，應(yīng)限制磷攝入量在800~1000mg/d。根據(jù)《中國(guó)食物成分表》，豆制品中含磷較高的是豆腐皮，每100g含磷494mg，CKD患者還是要少食用為好。而每100g豆?jié){含磷42mg，每100g豆腐腦含磷僅5mg，都是比較安全的。我們常吃的豆腐（北豆腐），每100g含磷112mg，含蛋白質(zhì)9.2g，也是可以適量食用的。 除了從四類優(yōu)質(zhì)蛋白飲食中獲得的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)外，其他蛋白質(zhì)大多可以從主食和青菜中獲得。那么生活中常吃的食物的營(yíng)養(yǎng)成分含量是怎樣的呢？下面截取《中國(guó)食物成分表》中部分食物的蛋白質(zhì)含量表，供大家參考。 下面來做個(gè)計(jì)算題：一個(gè)體重為65kg的成年膜性腎病患者，腎功能正?；騁FR＞60ml/min/1.73m^2。按照蛋白質(zhì)攝入量1.0g/(kg·d)，他每天應(yīng)該攝取的蛋白質(zhì)為65g。其中至少包括優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)65g×60%=39g，那么食物中應(yīng)該包括100g瘦豬肉+1個(gè)雞蛋（約50g）+200g牛奶或豆?jié){。其余的26g蛋白質(zhì)可從其他主食和蔬菜中獲得，約為五兩米飯和半斤蔬菜。大家可以根據(jù)自己的體重，大概做到心里有數(shù)，實(shí)際上大多數(shù)人的正常飲食就是可以的。 看完這個(gè)計(jì)算結(jié)果是不是覺得原來對(duì)自己要求過于嚴(yán)格了呢？實(shí)際上，大多數(shù)人的正常飲食習(xí)慣都是符合要求的。除了糖尿病、終末期腎臟?。℅FR＜30ml/min/1.73m^2）等患者需要嚴(yán)格計(jì)劃飲食外，大多數(shù)膜性腎病患者并不需要每天擔(dān)驚受怕，糾結(jié)于攝入或多或少的蛋白質(zhì)。凡事不可太過，既不能過分忌口，造成營(yíng)養(yǎng)不良；也不能大吃大喝，毫不在意。中庸之道大有深意。

全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師劉方柏長(zhǎng)期致力于疑難病癥的理論和臨床研究，從事中醫(yī)臨床六十余年，已診病人70余萬(wàn)人次，著有《劉方柏重急奇頑證治實(shí)》《劉方柏臨證百方大解密》《劉方柏疑難證治20法》等學(xué)術(shù)專著。今特選劉方柏診治狂病驗(yàn)案1則，以饗讀者。左某，男，24歲。2021年4月12日初診：患者因“突發(fā)狂躁暴打他人半月”就診。半月前患者乘火車出差，于車上突然沖動(dòng)無(wú)法控制，胡言亂語(yǔ)后，跳起揮拳暴打同車乘客，經(jīng)乘警控制后移交派出所，后由某特區(qū)醫(yī)院診斷為急性短暫精神病性障礙。經(jīng)治療，狂躁癥狀控制后，回川治療?；颊呒韧Ｓ袩o(wú)故擔(dān)心家人之幻覺。就診時(shí)，患者仍疑母親病重難愈，坐于凳上不斷扭頭反復(fù)央求母親快去看病，雙手顫抖，夜間一直在亂夢(mèng)中，睪丸時(shí)有腫痛，脈遲細(xì)。診斷：（風(fēng)火夾痰型）狂病。藥用防己地黃湯合礞石滾痰丸加味：防己10g，防風(fēng)10g，生地50g，礞石10g，桂枝10g，大黃3g，黃芩10g，沉香10g，膽南星10g，遠(yuǎn)志10g，橘核10g，荔核10g，川楝子10g，14劑，水煎服，1日1劑。4月29日二診：訴服藥后睡眠夢(mèng)減，且不再頻催母親看病。翹舌時(shí)見舌下兩條青筋暴露，上方加川芎12g，丹參30g，當(dāng)歸12g，續(xù)服10劑。5月10日三診：訴睪丸腫痛消失，舌下瘀筋變淺，睡較前安穩(wěn)，偶有囈語(yǔ)，前方去橘核、荔核、川楝子，續(xù)服14劑。5月27日四診：訴已無(wú)不適，續(xù)方7劑。6月7日五診：訴已近一個(gè)月未再有幻覺，睡眠正常，心情平靜，手抖亦止。帶藥7劑鞏固療效，返回單位上班。按狂病多因五志過極，痰火瘀血閉塞心竅所致，臨床以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動(dòng)而多怒，甚至持刀殺人為特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病已有較深入的論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸躁狂越，皆屬于火?！薄鹅`樞·癲狂》設(shè)專篇論癲狂病的表現(xiàn)與鑒別診斷；治法方面，《素問·病能論》提出：“使之服以生鐵落為飲?！焙笫泪t(yī)家，多宗其法，又有創(chuàng)新，張景岳《景岳全書·雜證謨》謂狂病多因于火，治以清火為主，方用抽薪飲、黃連解毒湯、三補(bǔ)丸等。清代王清任首創(chuàng)“氣血凝滯說”，且創(chuàng)制癲狂夢(mèng)醒湯用以治療狂病。劉方柏結(jié)合病史，診為狂病，核心病機(jī)為風(fēng)火夾痰，蒙蔽心竅所致，符合歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)，也符合患者病情特點(diǎn)。明確了其風(fēng)火夾痰的病機(jī)后，已經(jīng)可以指導(dǎo)治療，但若僅止于這個(gè)病機(jī)，必以瀉火清痰息風(fēng)法治療，不會(huì)用到防己地黃湯和礞石滾痰丸。劉方柏把握個(gè)體差異，考慮患者一直處于精神壓力大，發(fā)病前已有幻覺的肝血虧虛，肝氣郁結(jié)的病因，突然大發(fā)作，雙手顫抖的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，狂躁暴力傷人的火勢(shì)內(nèi)虐，從而認(rèn)識(shí)其邪犯肝心的病位，痰濁郁久而成痰火風(fēng)火相煽之病性，以及風(fēng)火夾痰的病機(jī)，才會(huì)想到“治病如狂狀、妄行、獨(dú)語(yǔ)不休”的能養(yǎng)血祛風(fēng)、祛除邪熱的防己地黃湯。本案合方的礞石滾痰丸，礞石、黃芩、沉香都為10g，大黃僅用了3g。一改王隱君礞石1兩，大黃、黃芩各八兩，沉香半兩的用量。這是因?yàn)轫媸?dú)具“痰見青礞即化為水”的治痰特效，而劉方柏于臨床久用，觀察并無(wú)毒副作用，故不必限量。相反，大黃卻因現(xiàn)代人飲食精細(xì)、胃腸功能退化，用量稍重必然腹瀉的普遍情況，必須限量使用。而這樣一改，即將原攻逐老痰頑痰的作用，改為了作用較為平和的化痰作用，從而將治療范圍從治頑痰怪病，拓展到了治一切新痰老痰所導(dǎo)致的咯吐黏涎痰濁、氣逆喘咳、噯氣吞酸、頭眩耳鳴、肢體酸麻脹痛，或癲癇驚狂等。劉方柏常以此方應(yīng)用于各類形體肥胖、神疲倦怠、面色少華、聲低懶言、舌體胖大、切診脈濡細(xì)虛遲的各類病程較長(zhǎng)疾病的治療。實(shí)踐證明在與其他方靈活配合后，都會(huì)收到極佳的療效。（劉先利?劉方柏全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室順義分工作室）

對(duì)于膜性腎病等慢性腎臟病患者來說，飲食方面的自我管理對(duì)于病情控制是有重要作用的。腎臟是參與人體代謝的重要器官，它出現(xiàn)問題后，自然會(huì)對(duì)人體的物質(zhì)代謝過程產(chǎn)生影響。而人體所需的物質(zhì)主要是從飲食中獲得的，“該怎么吃”則成為首要問題。我們將陸續(xù)向患者解答有關(guān)膜性腎病應(yīng)該怎樣吃的問題，本文主要介紹該怎么吃蛋白質(zhì)。 膜性腎病臨床上主要表現(xiàn)為腎病綜合征，大量蛋白從尿中流失易造成營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)予以補(bǔ)充，但是蛋白質(zhì)在代謝過程中會(huì)產(chǎn)生尿素等經(jīng)腎臟排出的廢物。高蛋白飲食將會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。吃的越多，丟的越多，過多的尿蛋白既加重腎小球?yàn)V過屏障的損傷，又會(huì)增加腎小管重吸收的負(fù)擔(dān)。打個(gè)比方說，就好像用一個(gè)已經(jīng)破損的漁網(wǎng)去捕魚，魚捕得越多，反而漁網(wǎng)的漏洞就會(huì)越嚴(yán)重。面對(duì)這種矛盾，大家耳熟能詳?shù)摹皟?yōu)質(zhì)低蛋白”飲食就出現(xiàn)了。所謂“低蛋白”，是要限制蛋白攝入，盡量不給腎臟增加太多負(fù)擔(dān)；所謂“優(yōu)質(zhì)”，就是盡量食用一些富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，包括動(dòng)物蛋白和植物蛋白。 然而在實(shí)際生活中，有許多患者過分限制了蛋白質(zhì)的攝入，而尿中又丟失了許多蛋白質(zhì)，常造成營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良，血中蛋白質(zhì)亦合成不足，水腫情況難以緩解，且營(yíng)養(yǎng)狀況差發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，所以患者朋友們不能對(duì)自己“太狠”。 2012年國(guó)際腎臟病組織（KDIGO）發(fā)布指南，通過腎小球?yàn)V過率（GFR）的高低來劃分患者蛋白質(zhì)的攝入量：對(duì)于GFR＜30ml/min/1.73m^2的合并或不合并糖尿病CKD成年患者，予以0.8g/(kg·d)的低蛋白飲食；而對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展的CKD患者來說，蛋白質(zhì)的攝入量不要超過1.3g/(kg·d)。但對(duì)于CKD的不同分期，并沒有給出明確的推薦的蛋白質(zhì)攝入量。 大多數(shù)膜性腎病患者都處于CKD1~2期，也就是腎小球?yàn)V過率（GFR）大于60ml/min/1.73m^2。如何知道自己的腎小球?yàn)V過率是多少呢？醫(yī)生都根據(jù)性別、年齡、血清肌酐值進(jìn)行估算。對(duì)于CKD1~2期的患者，我國(guó)推薦蛋白攝入量為0.8~1.0g/（kg·d）。當(dāng)然從蛋白質(zhì)的“性價(jià)比”考慮，還是應(yīng)該盡量食用優(yōu)質(zhì)蛋白的食品，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)占全部攝入蛋白的60%以上。那么究竟應(yīng)該吃些什么？吃多少呢？ 由于文章較長(zhǎng)，很快下回放送……