中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 妊娠合并肝炎
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保胎時肝功異常之綜合分析診療保胎門診工作中，時常有患者很緊張地問：“醫(yī)生，我‘爆肝’了，嚴(yán)重嗎？”醫(yī)生：“這個分兩種情況：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以內(nèi)，不需要處理，≥100，則需要口服護(hù)肝藥物，一般1周內(nèi)恢復(fù)正常。若≥200，需用護(hù)肝輸液，以求保胎藥物的持續(xù)應(yīng)用。同時如果可能，更換對肝功損傷相對小的保胎藥。2.若肝病毒異常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒載量是否有升高趨勢，同時看肝功中的膽紅素，如果膽紅素不高，則一般不是病毒所致，正常護(hù)肝就可以；若病毒載量有升高趨勢，則需要抗病毒治療的同時進(jìn)行常規(guī)護(hù)肝?！备闻K是人體的重要組織器官，參與機體的代謝、解毒、排泄、凝血等多種生理功能。轉(zhuǎn)氨酶是臨床上檢測肝功能的常用指標(biāo)。轉(zhuǎn)氨酶的種類有很多，其中以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）最為重要。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在人體內(nèi)分布較廣，按照其濃度多少，依次為肝、心肌、骨骼肌、腎、腦等，因此天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶不能特異性反映肝損傷。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，主要分布于肝細(xì)胞的胞漿中，而天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要分布于線粒體中，臨床上各種疾病累及肝臟時均可使轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的診斷及病情的評估。（圖片來源：攝圖網(wǎng)）轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因有以下幾個方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性與非酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。其他如高熱狀態(tài)、結(jié)締組織病、糖尿病、妊娠毒血癥、甲狀腺機能亢進(jìn)、廣泛擠壓傷及網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤等，肝功能受影響轉(zhuǎn)氨酶會有升高；普通感冒，肝功能也會受影響，轉(zhuǎn)氨酶也會升高；那么非病理性因素比如健康的人，勞累過度，熬夜，營養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)氨酶也會增高。藥物性肝損傷是臨床中常見原因：可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見藥物包括抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥、他汀類藥物、抗結(jié)核藥、用于HIV的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、生物制劑以及部分中草藥等。根據(jù)藥物性肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平升高特點，主要以3種類型為主，分別是肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積型肝損傷、混合型肝損傷，由于這類患者臨床分型和檢查存在困難，因此需要結(jié)合病史、用藥史詳加辨別，避免誤診和漏診。那么我們現(xiàn)在來分析下面幾個病例：1.保胎患者伍女士，27歲，2022年1月11日看診，谷丙轉(zhuǎn)氨酶195.90U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。診斷：孕15+6W，淋巴細(xì)胞功能紊亂，不良妊娠史3次?，F(xiàn)病史：孕15+6W，早上空腹抽血時暈厥，心慌出汗，后緩解，自訴昨日來院睡眠差，精神緊張，煩躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠開始每日皮下注射磺達(dá)肝癸鈉1支，共計42天，期間每隔半個月復(fù)查肝功能均在正常范圍，現(xiàn)突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是何原因？是否用護(hù)肝藥物？美國食品和藥品管理局（FDA）妊娠期藥物安全性分級磺達(dá)肝癸鈉注射液是B級，磺達(dá)肝癸鈉注射液不經(jīng)肝臟代謝，不影響肝功能，皮下給藥后，完全快速的被吸收，絕對生物利用度為100%，磺達(dá)肝癸鈉64-77%被腎臟以原形藥物排泄。告知她最近勞累睡眠差，心情緊張，煩躁，是影響肝功能，造成轉(zhuǎn)氨酶一過性的升高病因，經(jīng)過解釋完她便安心，原藥物治療的同時，給予易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿膠囊）每次228mg，一日二次口服，加強營養(yǎng)，注意休息，一周天復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。2.閆女士，31歲，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，于2019年7月8日孕29天就診。LMP：2019-06-10，于2019-06-26種植凍胚2枚。診斷：早孕（雙胎），RSA，ICP(肝內(nèi)膽汁淤積癥)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT?；颊咴诒Ｌテ陂g總膽汁酸增高，如下表：孕期針對總膽汁酸高用藥：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀等。妊娠結(jié)局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，已經(jīng)一歲，均身體健康，可愛。小結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療妊娠期膽汁淤積癥，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義，另外在妊娠期間，需加強產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并適時終止妊娠，在最大程度上改善妊娠結(jié)局。3.保胎患者李女士，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)4次，現(xiàn)孕85天，（自2021年11月15日來院，停經(jīng)31天）。診斷：早孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。給予貝米肝素鈉注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能輕微升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：63.4?U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：35.1U/L,轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，受情緒影響、焦慮、睡眠差肝功能都會有輕微改變，無需藥物護(hù)肝，注意休息，保持心情愉悅，加強營養(yǎng)，隔一周復(fù)查肝功能恢復(fù)正常范圍。從中醫(yī)角度講，肝主疏泄，而大怒會影響肝的運行，造成淤積，進(jìn)而對肝臟造成損害。在中醫(yī)看來，“怒傷肝”，肝性喜順暢豁達(dá)，生氣導(dǎo)致肝氣不暢，肝膽不和，兩肋疼痛和肝區(qū)疼痛。常見的現(xiàn)象有長色斑，腦細(xì)胞衰老加速以及胃潰瘍。建議有意識地調(diào)整自己的情緒，并學(xué)會接受現(xiàn)實，以寬容，平靜的心態(tài)面對每一天。綜上所述，當(dāng)各種疾病累及肝臟時均可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，要分清主次，是ALT升高為主，還是AST升高為主，以ALT升高為主時多提示肝源性，治療是以保肝降酶的藥物為主；以AST為主時需注意有無其他致病因素，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及化驗檢查，進(jìn)一步明確診斷，保持樂觀心態(tài)，積極配合保肝護(hù)肝治療，按時復(fù)查肝功能，可以促進(jìn)身體恢復(fù)。??參考文獻(xiàn)：1.醫(yī)會寶肝臟視界2022-01-072.郭靜，孫梅.兒童血清轉(zhuǎn)氨酶升高的相關(guān)疾病診斷與鑒別診斷[J].臨床肝膽病雜志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王貞彪，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2019-07-31《39問醫(yī)生》