中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 子宮腺肌癥
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腺肌癥上了曼月樂(lè)，為啥子宮還會(huì)變大？很多患者朋友們都知道，曼月樂(lè)是治療腺肌癥的最重要的保守治療方式之一。但是對(duì)于曼月樂(lè)的效果，還是心存疑惑。子宮腺肌癥的最重要一個(gè)表現(xiàn)就是子宮增大，它的癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)等，其實(shí)都跟子宮增大相關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)疾病就是正常的子宮內(nèi)膜組織“遷移”到了子宮肌層形成異位的病灶所導(dǎo)致的肌層增粗增厚。曼月樂(lè)之所以能夠治療腺肌癥，是因?yàn)樗梢悦刻斐掷m(xù)不斷地釋放小劑量的左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，入血的濃度極少。但這個(gè)小劑量的藥物，的確可以引起內(nèi)膜的變薄，從而減少月經(jīng)量；另外，孕酮本身也可以讓異位的病灶發(fā)生蛻膜化而產(chǎn)生減輕疼痛的效應(yīng)。但是，為啥上了曼月樂(lè)，子宮還會(huì)變大？不是說(shuō)可以治療它么？這個(gè)就跟前面講到的藥物釋放的方式很有關(guān)系。這個(gè)環(huán)主要是靠局部釋放局部起效，能夠減輕癥狀，但是的確不能縮小整個(gè)子宮的體積，因?yàn)椴≡钇鋵?shí)還是一直都在肌層當(dāng)中的。而且無(wú)論是根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道還是根據(jù)實(shí)際的臨床應(yīng)用觀察經(jīng)驗(yàn)，曼月樂(lè)的確是不會(huì)控制子宮的大小。也有一些患者是打了“閉經(jīng)針”（GnRha）縮小子宮之后上曼月樂(lè)的，在打針的效應(yīng)過(guò)去以后，子宮也會(huì)慢慢恢復(fù)到打針前的大小，甚至又會(huì)慢慢長(zhǎng)大。所以我們的治療效果，也不僅僅看超聲的表現(xiàn)，要綜合患者的癥狀、抽血結(jié)果和超聲檢查等綜合考慮。一旦出現(xiàn)了不適應(yīng)或者是療效變差的情況，就要考慮別的治療方案了。
上曼月樂(lè)問(wèn)題多，怎么破？曼月樂(lè)又稱為“左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)”，是治療月經(jīng)過(guò)多，以及子宮腺肌癥的最重要的保守治療的方法之一。與其說(shuō)它是一個(gè)“環(huán)”，還不如說(shuō)它是一種特殊的“藥”，只不過(guò)這個(gè)藥是在子宮內(nèi)緩慢地每天釋放藥物而已，避孕也只是它的一個(gè)附帶的功能而已。而且藥物也只是作用于子宮內(nèi)膜及子宮而已，入血濃度僅僅是子宮內(nèi)膜釋放濃度的千分之一。從這個(gè)角度去理解，很多病人提到的問(wèn)題都會(huì)得到解答。很多人會(huì)拒絕上環(huán)，因?yàn)樗且粋€(gè)操作，也擔(dān)心上環(huán)后會(huì)引起婦科炎癥、腰痛等不適。但是，大家又有沒(méi)有想到，如果不上環(huán)，我可能就得要天天吃藥呢？而如果口服藥物治療的話，藥物還要經(jīng)過(guò)我的胃腸道吸收，通過(guò)我的肝腎代謝，然后再去到全身各個(gè)器官發(fā)揮作用，這樣的話，也會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)。所以，我們?nèi)绾螜?quán)衡，很重要。是用一次的宮內(nèi)操作換來(lái)5年的輕松，還是說(shuō)堅(jiān)持每天吃藥，繼續(xù)擔(dān)著口服藥物帶來(lái)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)呢？當(dāng)然，這個(gè)曼月樂(lè)也會(huì)引起一些不良反應(yīng)。其中，最常見(jiàn)是就是不規(guī)則陰道流血，我們稱之為出血模式的改變，一般量不多，來(lái)的時(shí)間也不等，多數(shù)情況是不影響生活，也不需要處理，也不會(huì)影響夫妻生活。所以，總體來(lái)說(shuō)，大部分病人是可以耐受的。還有，很多病人現(xiàn)在也了解到曼月樂(lè)環(huán)可以縫在子宮上，就會(huì)糾結(jié)是不是一定得縫。對(duì)于子宮偏大，或者是曾經(jīng)上過(guò)環(huán)之后脫落的病人來(lái)說(shuō)，縫合可能是有一定的效果的，但是不能把宮內(nèi)縫合曼月樂(lè)環(huán)作為一個(gè)常規(guī)操作。合適的病人合適選擇，不能一概而論。建議還是跟專科醫(yī)生討論后決定?？p合也是有一定的風(fēng)險(xiǎn)和弊端的（譬如增加手術(shù)時(shí)間、縫針斷裂在宮腔內(nèi)、以后取環(huán)困難等）。上環(huán)的問(wèn)題多多，以后我們可以繼續(xù)探討。我們需要謹(jǐn)記的是，任何治療方案，都有其優(yōu)缺點(diǎn)，我們權(quán)衡利弊，綜合選擇就可以。
子宮腺肌癥痛經(jīng)腰痛月經(jīng)量多，能直接用地諾嗎？子宮腺肌癥的常見(jiàn)三大癥狀是:進(jìn)行性痛經(jīng)，月經(jīng)量多和不孕。它的主要超聲表現(xiàn)為子宮的球形增大，肌層回聲不均。女性正常的子宮大小，大約為自己的拳頭那么大，但是有些腺肌癥的患者子宮可增大到自己在肚子上都摸得到(像懷孕10周或者以上才可以摸得到)至于子宮腺肌癥月經(jīng)量多，是由于子宮腔的內(nèi)膜面積隨著子宮的增大而增大，而且內(nèi)膜的血管結(jié)構(gòu)也發(fā)生異常，一旦出血，其量多，持續(xù)的時(shí)間也會(huì)長(zhǎng)。痛經(jīng)的程度，為漸進(jìn)性，腺肌癥病灶在子宮肌層內(nèi)的反復(fù)出血積聚，引起的子宮牽拉性的疼痛，往往非常明顯。有些人甚至痛到冒冷汗、惡心、嘔吐，需要臥床休息，影響日常生活和工作。腺肌癥的治療，有很多方案。治療內(nèi)異癥的藥物大多適用于腺肌癥，例如GnRha、口服避孕藥和地諾孕素等。當(dāng)然，對(duì)于腺肌癥，還有一個(gè)曼月樂(lè)環(huán)可以使用。曼月樂(lè)可每天小劑量局部釋放左炔諾孕酮，可明顯減少月經(jīng)和緩解痛經(jīng)但是對(duì)于腺肌癥，能否用地諾孕素，是有爭(zhēng)議的，有日本的專家認(rèn)為，地諾孕素對(duì)于腺肌癥引起的相關(guān)性疼痛，效果很好，因此在日本是有適應(yīng)證的。但是在國(guó)內(nèi)，地諾孕素尚無(wú)明確適應(yīng)證。但是在臨床上，我們也會(huì)根據(jù)情況使用，當(dāng)然也有國(guó)內(nèi)的專家做過(guò)相應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)地諾能明顯緩解腺肌癥引起的疼痛。就個(gè)人使用經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，如果子宮不大，沒(méi)有合并月經(jīng)量過(guò)多，可直接使用地諾孕素。如果子宮偏大，月經(jīng)量多，可在地諾使用之前打針，3-6針GnRha縮小子宮后，再序貫地諾維持治療。這樣就可以大大減少因?yàn)槭褂玫刂Z所引起的不規(guī)則出血的幾率或者降低嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，我們也要知道，無(wú)論是曼月樂(lè)還是地諾，都是不能很好地控制子宮的大小的。所以，還是需要叮囑患者定期復(fù)查。如果子宮增大到出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致尿頻尿急或者便秘等，就要考慮手術(shù)了。