感染科

病人提問：慢乙肝能治愈嗎？上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科朱翠云大夫回復(fù)：目前認(rèn)為慢乙肝是可以控制的慢性疾病，精準(zhǔn)評估乙肝治愈的指標(biāo)有：生化學(xué)指標(biāo)——肝功能正常病毒學(xué)指標(biāo)——乙肝病毒載量（HBV-DNA）抑制免疫學(xué)指標(biāo)——乙肝病毒表面抗原（HBsAg）清除組織學(xué)指標(biāo)——肝臟組織病變改善影像學(xué)指標(biāo)——沒有肝硬化、肝癌慢乙肝治愈分3種類型： 慢乙肝經(jīng)過抗病毒治療后，目前可以達(dá)到的指標(biāo)依次為肝功能正常、乙肝病毒載量低于檢測下限、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）清除，即達(dá)到功能性治愈，也就是臨床治愈。 在慢乙肝治療過程中，需要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下，定期復(fù)查、隨訪，病人不可自行停藥。

一、什么是流感？ 流行性感冒，簡稱流感，是由季節(jié)性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感每年在世界各地均有傳播，在我國北方通常呈冬春季流行，南方有冬春季和夏季兩個(gè)流行高峰。不同年份會(huì)呈現(xiàn)不同程度的流行水平波動(dòng)。 季節(jié)性流感病毒主要為甲型和乙型，如甲型H1N1和H3N2亞型?；诩韧餍刑攸c(diǎn)，不同地區(qū)或國家流行的流感優(yōu)勢株可能會(huì)存在差異，同一地區(qū)也會(huì)出現(xiàn)多種亞型流感病毒共同流行的特點(diǎn)。流感患者的臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力、咳嗽等。重癥病例可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、休克等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新信息，每年流感流行可導(dǎo)致大量的病例，多數(shù)為輕癥，全球每年約有5-10%的成人和20-30%的兒童罹患流感，導(dǎo)致300-500萬重癥病例和29-65萬死亡。 二、兒童流感有什么特點(diǎn)？ 在流感流行的季節(jié)時(shí)，超過40%的學(xué)齡前兒童以及30%的學(xué)齡兒童容易得流感。 兒童流感常常突然起病，主要的癥狀為發(fā)熱，最高體溫可達(dá)39～40度，常伴有畏寒、寒戰(zhàn)。孩子還會(huì)出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等表現(xiàn)。也可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞這些感冒的癥狀，少部分可能會(huì)有消化道的表現(xiàn)，比如惡心、嘔吐、腹瀉等等，而且這個(gè)癥狀多于成人。 嬰幼兒流感的癥狀往往不像兒童那么典型，可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽。 新生兒流感相對比較少見，但往往會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，比如合并肺炎，呼吸困難等。 兒童流感引起急性的喉炎、中耳炎、氣管炎、支氣管炎以及肺炎等都比成人常見。 三、為什么兒童更易患流感？ 兒童相對免疫力低，幼兒園、學(xué)校人員密集，所以更容易感染。 兒童是流感高危人群，5歲以下兒童更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，更應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。 四、流感和普通感冒有什么區(qū)別？ 流感普通流感流感病毒鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等丙類傳染病（按乙類管理）非傳染性有明顯的季節(jié)性季節(jié)性不明顯多高熱（39℃-40℃），可以伴寒戰(zhàn)不發(fā)熱或輕、中度熱、無寒戰(zhàn)3-5天1-2天重，頭痛，全身肌肉酸痛，乏力少或沒有可以出現(xiàn)中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎等罕見5-10天1-3天較高，死亡多由于引起原發(fā)?。ǚ尾考膊　⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病及心臟病等）急性加重或出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎等）較低 流感相對于普通感冒來講，體溫更高，持續(xù)時(shí)間更長，全身癥狀更重，并發(fā)癥和病死率也更高。 五、兒童患流感后如何用藥治療？ 確診流感后，應(yīng)盡早服用磷酸奧司他韋。最好在發(fā)病48小時(shí)之內(nèi)用藥。對于病程超過48小時(shí)的患兒，服用磷酸奧司他韋也是有效的。一般情況下要服用3～5天，通常在吃藥以后24小時(shí)就會(huì)有明顯的效果。兒童使用磷酸奧司他韋是安全的。帕拉米韋氯化鈉注射液用于重癥流感的治療。 六、今年兒童患病后為什么病程特別長？ 目前我國北方是呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，現(xiàn)在流行的病毒除流感病毒外，還有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等。目前北方也是支原體感染的高發(fā)地區(qū)。病程長的兒童一般是由于混合感染造成的。 七、在家如何護(hù)理流感患兒? 1.注意降溫、別捂著。對于3個(gè)月以上，體溫>38.5度者可以口服退熱藥。對于體溫低于38.5度兒童可以采用物理降溫，如溫水擦浴。 2.適當(dāng)多飲水，飲食清淡易于消化且富有營養(yǎng)。 3.注意開窗通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)，如接觸流感患者時(shí)戴口罩，接觸之后洗干凈雙手等。 4.注意休息，避免勞累。 八、如何預(yù)防流感？ 1.注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，特別是飯前便后、觸摸眼睛、鼻或口腔后、外出回家后；盡量用洗手液或肥皂、流動(dòng)水洗凈； 2.保持環(huán)境清潔和通風(fēng)，盡量減少到人員密集、空氣污濁的場所； 3.應(yīng)盡量避免接觸呼吸道感染患者，不得不接觸時(shí)需做好個(gè)人防護(hù)，如佩戴口罩。家里有人感染流感，建議盡可能隔離，減少與孩子接觸。 4.根據(jù)氣溫變化為孩子增減衣物、平衡膳食、加強(qiáng)鍛煉、保證睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力； 5.接種流感疫苗是最好的預(yù)防方法，除特殊情況（小于6個(gè)月、對雞蛋過敏及其他不適合接種的疾病等），建議在流感季節(jié)來臨前、在醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)下為孩子接種疫苗。（供稿：國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）（來源:http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594r/201801/62241057bff04c74b2ef16df092166c0.shtml）

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。一、病原學(xué)流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1～H18）和11個(gè)N亞型（N1～N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(xué)（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。（三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。三、發(fā)病機(jī)制和病理人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。四、臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）血清學(xué)檢測:動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。（1）年齡≥65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。（二）鑒別診斷。主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。六、治療（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。2.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。（四）中醫(yī)藥辨證論治。1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。（五）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:①吸空氣時(shí)SpO2<92%。②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。2.呼吸功能支持。機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí),SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療。可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1～2小時(shí)無改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。七、醫(yī)院感染預(yù)防與控制根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。八、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖 （來源：http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201701/2dbdbc6e82dd4fdfa57508499f61cdfc.shtml）