腎病科

本人仔細閱讀了最新權(quán)威的KDlGO治療指南內(nèi)容，結(jié)合本人在臨床實踐中日常觀察及思考，對國內(nèi)IgA腎病規(guī)范治療存在的一些普遍問題，提出以下一些個人觀點(這些觀點可能專業(yè)性較強，也許更適合在腎病學(xué)術(shù)會議或腎病雜志上交流。但我認為，普通腎病病人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺能了解到這些觀點，仍然會對病人自己有很大幫助)。 本人認為，現(xiàn)有的證據(jù)證明，免疫治療(激素、CTX、Aza、MMF、美羅華、普樂可復(fù)、環(huán)孢A等)治療IgA腎病，存在獲益的不確定性及高風(fēng)險性，醫(yī)生與病人均應(yīng)對此抱有高度審慎的態(tài)度。臨床中應(yīng)更重視lgA腎病的非免疫治療(又稱支持治療，包含降壓(血壓達標)、最大耐受量的普利/沙坦藥物、避免腎損害藥物使用等)。因這些支持治療在降蛋白尿、保護腎功能下降方面有很強的證據(jù)支持，而安全性及經(jīng)濟性更是不容置疑。 但這些支持療法的使用，在目前國內(nèi)IgA腎病領(lǐng)域，其廣泛性、規(guī)范性卻是遠遠不足！這表現(xiàn)出下列情況: 不少醫(yī)生或病人缺乏對血壓監(jiān)測及控制重要性的認識！不重視血壓靶目標的達到及24小時達標的重要性！對聯(lián)合用藥及正確地聯(lián)合降壓藥往往也很不到位。普利/沙坦藥物常未做到應(yīng)用盡用！既使使用，往往也未依據(jù)血壓、蛋白尿量而調(diào)整至最大耐受量！不少病人未堅持長期使用，自行停藥！在避免使用腎損害藥物方面，醫(yī)生與病人二方面都普遍存在重視不足。不少病人長期自行亂用偏方草藥。 而對使用免疫治療，卻存在過于隨意、過于寬松、過于泛濫的傾向。例如，對蛋白尿不到或超過1g/天的病人，在未充分的支持療法前即予免疫治療;對腎穿刺出現(xiàn)提示較重的病理指標的病人，即予免疫治療，以試圖保護腎功能的下降(盡管這缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持！)。對免疫治療可能的獲益過于夸大想象和理論推論，而對免疫治療的風(fēng)險卻過于忽視！這導(dǎo)致給予免疫治療前對病人仔細的個體化評估及權(quán)衡獲益與風(fēng)險往往不夠！感染預(yù)防用藥也幾乎無方案及實施！對老年、糖尿病、腎功能中、重度損害、低白蛋白血癥等高感染風(fēng)險病人往往也缺乏應(yīng)有的警覺。與病人事先溝通和告知(免疫治療獲益的不確定性及高風(fēng)險性)常不足。免疫治療過程中病人及家屬的宣教、依從性提高、對感染等併發(fā)征的預(yù)防和及時識別、及時就診往往也做得不充分。 當然，以上這些情況在學(xué)術(shù)水準高的教學(xué)醫(yī)院或相對基層或邊遠一些的醫(yī)院，還是有不少差異。但實事求是地看，這些情況在目前國內(nèi)，還是存在一定的普遍性。 但本人相信，隨著國內(nèi)經(jīng)濟文化的發(fā)展、隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)教育和研究及醫(yī)療模式的提升，中國腎病尤其IgA腎病治療的水準會日益提高。更可喜的是由中國內(nèi)地大學(xué)醫(yī)院腎科牽頭的國際多中心研究TESTING研究，巳被最權(quán)威的KDlGO治療指南工作組作為此次更新的重要證據(jù)，加以詳細討論，并對該正在進行的下階段研究結(jié)果寄予重望。相信，今后隨著更多高質(zhì)量研究的進行和完成，會對IgA腎病的有效治療提供更多高強度的證據(jù)！ 另外，本人相信: 隨著我國腎病學(xué)界同仁認真學(xué)習(xí)及解讀剛發(fā)表的國際腎病權(quán)威指南更新內(nèi)容，對提高IgA腎病規(guī)范治療水平，自覺運用迄今為止的最佳臨床研究證據(jù)指導(dǎo)實踐，會很有益處。而利用新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，把最新的研究證據(jù)、權(quán)威指南中各種治療推薦及理由向廣大病人作通俗易懂的宣教，這也將會使病人獲益無窮！而這正是本人作為國內(nèi)較大的學(xué)術(shù)單位的算是資深專家，正在做的和值得做的！ 以上純屬個人學(xué)術(shù)觀點，來自本人臨床觀察、經(jīng)驗及思考，也并無大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查資料的佐證，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強度分級，專家個人經(jīng)驗屬最弱等級。本人歡迎國內(nèi)同仁及病友們批評指正。

在2012年的KDIGO治療指南中，推薦IgA腎病的治療: 1，控制血壓小130/80。如蛋白尿>1.0g/天，血壓0.5g/天，開始使用普利/沙坦藥; 蛋白尿>1.0g/天，予最大耐受量的普利/沙坦。 3，以上治療3一6月后尿蛋白仍大于1g/天予激素6月。 4，病理5O%新月體及腎功能呈進行性下降，予環(huán)磷酰胺及激素沖擊治療。 5，腎病綜合征表現(xiàn)，病理示輕微病變，予激素6月。 6，已最大耐受量的普利/沙坦治療3一6月后尿蛋白仍大于1g/天，可予魚油治療。 以上第4種情況被稱為新月體腎炎。因有很強證據(jù)證明，對此種類型腎病使用激素及CTX，能顯著改善腎病進展。對其他情況是否可用免疫抑制劑(如CTX、MMF、Aza、CNIs)？因無肯定療效的證據(jù)，副作用又大，故指南明確不推薦使用。 對使用激素，目前僅有證據(jù)證明，對蛋白尿>1.0g/天(已3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進一步下降有好處。但能否有長遠腎功能的保護作用還未有很強證據(jù)證明。 今年剛發(fā)表的KDlGO治療指南更新版復(fù)習(xí)了新近的兩大IgA腎病免疫治療的研究: STOP-IGA研究: 免疫治療組和對照組相比(僅用降壓、普利/沙坦)，未發(fā)現(xiàn)有保護腎功能作用(三年觀察期，eGFR指標)。免疫治療組分別用激素(在正常或輕度腎功能損害)及激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)繼而硫唑嘌呤維持，(在中、重度腎功能損害)。免疫治療組的蛋白尿下降優(yōu)于對照組(這僅發(fā)生在單用激素組。在激素聯(lián)合免疫抑制劑組未見此作用);免疫治療組的副作用尤其是感染發(fā)生率明顯超過對照組。該研究結(jié)論: 免疫治療對IgA腎病(包括輕度至中、重度腎功能損害)無腎功能保護作用。對蛋白尿下降有利(在輕度腎功能損害組)。但須注意其感染等副作用。 TESTlNG研究: 這是由中國北醫(yī)大腎科牽頭的國際多中心研究。前階段研究(標準劑量激素對IgA腎病腎臟保護作用)因激素組副作用明顯超過對照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR>2Oml/分鐘)。隨機分二組。一組用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國JAMA雜志。該研究結(jié)論: 激素治療比對照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險下降40%。(盡管原預(yù)設(shè)的腎臟終點因研究提前終止而未能顯示出顯著差異)。激素組副作用明顯超過對照組。 現(xiàn)課題組推出改良研究方案:TESTlNG Low Dose(小劑量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余基本不變，經(jīng)各中心倫理委員會批準后已完成全部入組工作。我科也參與前階段及現(xiàn)階段工作。本人擔任華山醫(yī)院中心負責(zé)人)。 最新更新版KDlGO指南討論了以上這兩大研究異同，指出:TESTlNG研究中對照組的腎功能下降速度4倍于STOP-IGA研究中對照組。這提示不同人群危險性不同或/及支持治療的不同。此外，在TESTING研究中，無論在eGFR50的病人中，均可顯示激素降低eGFR下降風(fēng)險的作用。這與其他的臨床研究一致:在低eGFR病人中，免疫治療能獲益，但有伴隨副作用升高的風(fēng)險。將來指南推薦使用激素，需對不同范圍eGFR病人的相對風(fēng)險及獲益進行評估，尤其要考慮感染及預(yù)防用藥。 對霉酚酸酯(MMF)新的研究結(jié)果予以討論并給出新版指南對MMF使用的意見(見前一篇已發(fā)短文)。 新近的研究證實:美羅華及普樂可復(fù)(屬CNIs類藥)對治療IgA腎病呈陰性結(jié)果(無效)。 本人對以上最新權(quán)威的KDlGO治療指南內(nèi)容進行了仔細閱讀，現(xiàn)歸納解讀為以下幾點: 1，免疫治療(主要是激素)對降低蛋白尿有效。這在STOP-IGA及TESTlNG研究中均已證實。 2，免疫治療能否起到保護腎功能下降作用？這不肯定！在STOP-IGA研究中未顯示出這種作用(無論是輕度腎損單用激素還是中重度腎損聯(lián)合激素免疫抑制劑)。在TESTING研究中，激素顯示可降低腎功能下降的風(fēng)險(但因提前中止研究而未得到預(yù)期研究終點結(jié)果)。MMF、美羅華、普樂可復(fù)等均未有獲益的足夠證據(jù)。 3，腎功能不同階段可能影響免疫治療效果。在STOP-IGA研究中，正?；蜉p度腎損(eGFR>60)單用激素，可見降蛋白尿作用; 而在中、重度腎損(eGFR20-59)，激素聯(lián)合CTX(后續(xù)Aza維持)，未顯示出降蛋白尿作用; 在TESTING研究中，無論在eGFR小于或大于50，均可顯示激素獲益。 4，免疫治療的風(fēng)險尤其是感染的副作用不容忽視，在低eGFR的病人中更要警惕。這在STOP-IGA及TESTlNG研究中均已證實。 5，小劑量激素能否有降蛋白尿及保護腎功能作用？其感染等副作用能否由此(同時預(yù)防性用磺胺藥)而明顯降低？這有待TESTING Low Dose 研究完成而證實。

不需要！ 同位素GFR是把同位素藥物注入體內(nèi)，在體外用儀器測定雙腎濾過而來的藥物放射性，由此計算出雙腎分別腎小球濾過率(GFR)。 此方法結(jié)果最精確，又能分別測得雙腎的功能。但儀器復(fù)雜，檢查價格昂貴，注入藥物又含放射性。故一般在下列情況下才考慮做: 1，雙腎疾病程度不一，很有必要了解雙腎不同功能，如單側(cè)腎動脈狹窄，單側(cè)腎形態(tài)縮小等。 2，擬行一側(cè)腎臟手術(shù)，術(shù)前或術(shù)后評估雙腎分別腎功能，如擬部分或全部切除，取石術(shù)，腎動脈狹窄擴張放置支架、親屬捐腎等。 慢性腎病大多數(shù)是雙腎對稱損害(少數(shù)如梗阻性或腎動脈狹窄等也可不對稱)，無需精確了解雙側(cè)腎不同腎功能。而且，腎功能的監(jiān)測頻率根據(jù)腎功能進展速度及嚴重程度，可差別很大。輕的，一年查一次即可，重的，甚至一月就要查一次。故以方便、經(jīng)濟及相對準確等因素考慮，最為推薦的是查血肌酐，然后依公式計算的腎小球濾過率(eGFR)！也許它的精確性略比不上同位素GFR，但它便于多次定期檢測，綜合來看，優(yōu)點完勝同位素。