血管外科

急性下肢髂股靜脈血栓，常常造成肺栓塞，據(jù)美國(guó)靜脈論壇統(tǒng)計(jì)83%的患者，出現(xiàn)深靜脈血栓后遺癥，嚴(yán)重的患者出現(xiàn)患側(cè)的靜脈曲張、潰瘍、甚至出血。 傳統(tǒng)的抗凝治療不能完全緩解，原因在于這類患者常常有62%，合并有髂靜脈壓迫綜合癥，所以髂靜脈狹窄或閉塞不解決，流出道的梗阻靠抗凝治療無法治愈。 傳統(tǒng)外科手術(shù)，采用解剖外旁路搭橋手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，長(zhǎng)期通暢率不高。 華山醫(yī)院血管外科，累積5年的腔內(nèi)治療此類疾病經(jīng)驗(yàn)，目前采用國(guó)際最先進(jìn)的Angiojet導(dǎo)管或Aspirex導(dǎo)管吸栓，短短15分鐘就能吸盡新鮮的血栓，如果髂靜脈有病變，即刻球囊擴(kuò)張+支架植入，一次手術(shù)解決三個(gè)問題（肺栓塞、深靜脈血栓、髂靜脈壓迫），5年內(nèi)通暢率可以達(dá)到80%-90%以上，下肢腫脹即刻緩解，溶栓藥物是CDT溶栓的1/10，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，并發(fā)癥少，第二天可以下床行走，術(shù)后兩天可以步行回家。是血管外科醫(yī)生目前推薦的最好治療方法之一。 不過手術(shù)一定要趁早期，在一月內(nèi)的新鮮及亞急性血栓效果好。 從左到右，第一張是患病時(shí)左側(cè)下肢腫脹發(fā)紅，手術(shù)后即刻，左側(cè)下肢腫脹明顯改善，第三張是術(shù)后一天，左右下肢已經(jīng)基本相等

急性下肢深靜脈血栓中，肌間靜脈血栓常常讓人困惑，是按照深靜脈血栓規(guī)范抗凝治療還是觀察，包括ACCP-10的指南和Rutherford血管外科給出不同的答案。 以下就我的觀點(diǎn)做一一解釋， 1.肌間靜脈血栓=深靜脈血栓？最新的文獻(xiàn)認(rèn)為，只要有動(dòng)脈伴行的下肢靜脈，都稱為深靜脈。 2. 肌間靜脈血栓，處理方式和深靜脈血栓處理的異同：據(jù)大樣本的調(diào)查分析認(rèn)為，肌間靜脈血栓2周內(nèi)變化超聲檢查結(jié)果，是決定是否抗凝治療的重要因素。2周內(nèi)大部分的患者血栓不向近端蔓延，這類患者建議以持續(xù)觀察和超聲檢查，相當(dāng)部分的患者肌間靜脈血栓會(huì)向近心端的深靜脈延伸，這類患者需要注意血栓脫落，需要抗凝治療。 總結(jié)，肌間靜脈血栓是深靜脈血栓這類疾病的一種特殊表現(xiàn)，可能引起肺栓塞，如果出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，建議積極抗凝治療2周，并2周復(fù)查超聲檢查。

抗凝與溶栓療法的歷史McLean[1]和Howell分別在1916年和1928年在狗的肝臟組織內(nèi)分離出一種被稱為磷脂類物質(zhì)具有強(qiáng)力的抗凝作用,后被稱為肝素。1937年Crafoord[2]在世界上第一個(gè)報(bào)告了應(yīng)用肝素可以有效預(yù)防血栓形成, 1940年Murray首先將肝素應(yīng)用于血管外科[3]。1885年Shiali提出人尿有溶解血塊的作用, 1947年Macfarlance等首次報(bào)告尿內(nèi)含有纖維活性物質(zhì), 1952年Sobel將之命名為尿激酶, 1958年Sokal把尿激酶應(yīng)用于臨床。1933年Tillentt和Garne在JohnsHopkinsMedicalSchool發(fā)現(xiàn)了溶血性鏈球菌的培養(yǎng)濾液有溶解纖維蛋白原的作用,這就是鏈激酶(SK)的前身。1940年Tillett和Sherry應(yīng)用鏈球菌激酶局部溶解機(jī)化分隔的血胸。1955年Tillett等[4]首次在世界上將這種溶栓藥通過血管內(nèi)給藥應(yīng)用于11例病人。除了獲得相應(yīng)的溶栓療效也出現(xiàn)了發(fā)熱與低血壓的不良反應(yīng)。1956年Clifftion[5]在紐約確認(rèn)了血管內(nèi)給予SK的溶栓作用,次年報(bào)告了40例的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),從此被廣泛應(yīng)用于臨床。2 血栓發(fā)生的機(jī)制與演變血栓是血液成分在血液循環(huán)中與血管或心臟內(nèi)膜表面形成的血液凝塊或沉積物,它可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位血管內(nèi),導(dǎo)致血液流動(dòng)停止或血液流動(dòng)淤積。血栓是一種非均勻性結(jié)構(gòu)的固態(tài)物體,由于參與血栓形成的成分不同,所產(chǎn)生的類型也不同。如:在混合血栓中,血栓的頭部主要由血小板構(gòu)成,尾部以纖維蛋白為主,中間部位夾雜有紅細(xì)胞和白細(xì)胞。栓子表面光滑而有彈性。而血塊則與血栓不同,血塊是在非流動(dòng)的血液中形成的血液凝塊,其結(jié)構(gòu)是均質(zhì)性的,凝塊質(zhì)地脆且無頭、體、尾之分。體內(nèi)血栓形成并非是一種永久性的結(jié)構(gòu),它在不同條件下產(chǎn)生不同的演變過程。2. 1 血栓延伸與滋長(zhǎng) 血栓形成后發(fā)生延伸與滋長(zhǎng)的病理過程主要見于下肢靜脈血栓。大多數(shù)(80% )的下肢靜脈血栓局限在最初的發(fā)病部位,只有6% ~20%的下肢靜脈血栓發(fā)生延伸與滋長(zhǎng)。2. 2 血栓自溶 約1/3血栓在形成后發(fā)生自發(fā)性溶解,這種溶解由栓子中央開始,隨后擴(kuò)向四周,因此在栓子中央會(huì)形成空洞現(xiàn)象,直至整個(gè)血栓全部溶解。2. 3 血栓機(jī)化、再通與鈣化 血栓形成后就會(huì)有新生肉芽組織長(zhǎng)入栓子結(jié)構(gòu)內(nèi),隨著栓子自身的溶解和吸收,最后栓子結(jié)構(gòu)逐漸被結(jié)締組織所取代,此過程稱之血栓機(jī)化。機(jī)化起始于血栓形成后24~48h,由栓子中央到外周。在此時(shí)期內(nèi),粒細(xì)胞釋放的中性蛋白酶促纖維蛋白網(wǎng)架分解,血管內(nèi)皮細(xì)胞也向血栓內(nèi)增殖長(zhǎng)入,在栓子內(nèi)出現(xiàn)成纖維細(xì)胞,增強(qiáng)栓子在管壁上附著的牢固。一般至血栓發(fā)生的第10天,可見到栓子內(nèi)有大量的膠原纖維和網(wǎng)狀纖維形成,至2周時(shí)栓子內(nèi)出現(xiàn)組織細(xì)胞,隨后有一些營(yíng)養(yǎng)滋生的毛細(xì)血管長(zhǎng)入栓子內(nèi),血管腔的直徑逐漸擴(kuò)大,同時(shí)腔內(nèi)充滿血液。在機(jī)化過程中,栓子收縮和溶解使栓子與血管壁之間出現(xiàn)間隙,血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入并覆蓋栓子表面,形成血流通道,稱之再通。下肢深靜脈血栓在栓子形成后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)會(huì)有35%發(fā)生完全自發(fā)性再通, 55%發(fā)生部分自發(fā)性再通。2. 4 栓塞 新鮮的或未完全機(jī)化的血栓可以發(fā)生部分或全部脫落而順血流進(jìn)入下游血管被稱之為栓塞。3 抗凝、溶栓療法的解讀與演義3. 1 首先應(yīng)明確抗凝、溶栓的目的、欲達(dá)效果及過程。因病人的發(fā)病原因、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病特點(diǎn)(急性與漫性)、病人狀態(tài)、伴隨疾病、干預(yù)部位(動(dòng)脈或靜脈)、干預(yù)時(shí)期(手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后)等等的不同,抗凝、溶栓所采用的方法與程度也不同。比如同為預(yù)防血栓發(fā)生而對(duì)病人應(yīng)用抗凝藥物,如果病人體內(nèi)被植入人造材料,抗凝程度必須達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。在多數(shù)情況下抗凝是可以進(jìn)行的,只是程度和有效性的控制問題。而溶栓卻是不同的,大塊的血栓或超過時(shí)間窗的血栓是很難溶開的。顯然全身系統(tǒng)溶栓療效不如局部直接溶栓,應(yīng)用中、小劑量藥物分次溶栓不如大劑量藥物集中溶栓。但我們必須時(shí)刻牢記:出血并發(fā)癥對(duì)人體的危害一定是大于血栓并發(fā)癥對(duì)人體的危害。如果病人沒有相應(yīng)的禁忌證,手術(shù)取栓要比溶栓效果好。作者在臨床工作中曾多次處理過由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的應(yīng)用guaiting導(dǎo)引導(dǎo)管溶栓失敗的急性動(dòng)脈栓塞病人,其中一些因喪失了最佳治療時(shí)機(jī)而被迫截肢。然而在對(duì)待內(nèi)臟或顱內(nèi)血管內(nèi)血栓形成的病人,如:早期腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成,通過局部置管溶栓?？色@得良好的效果,是我們應(yīng)該選擇的好方法。3. 2 動(dòng)脈血栓形成與靜脈血栓形成的原理是不同的,動(dòng)脈血栓形成多數(shù)首先發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,中層纖維細(xì)胞游走,脂類物質(zhì)沉積,內(nèi)膜粥樣化形成,血管壁出現(xiàn)炎性損傷和病理性改變,再進(jìn)一步內(nèi)膜發(fā)生破裂、潰瘍,血小板聚集,增生因子釋放,血栓形成。在動(dòng)脈血管內(nèi)膜發(fā)生病變的早期,由于動(dòng)脈血是高壓的,并沒有明顯影響受累臟器的血液供應(yīng)。而當(dāng)血栓形成后,血流中斷,會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的血管事件,如:心梗、中風(fēng)、下肢壞疽甚至突然死亡。所以動(dòng)脈血栓形成具有不可預(yù)知性。動(dòng)脈血栓是在血小板聚積同時(shí)附有少量的纖維蛋白,因此抑制動(dòng)脈血栓形成的主要策略應(yīng)該是抗血小板同時(shí)輔助抗凝預(yù)防纖維蛋白的沉積。3. 3 靜脈血栓形成多數(shù)是由于臥床、血液淤滯、低氧使局部?jī)?nèi)皮活化,促炎癥細(xì)胞因子表達(dá),引發(fā)高凝狀態(tài)。靜脈血栓是在血流緩慢情況下多數(shù)在肢體深靜脈內(nèi)形成的并隨靜脈血淤滯而擴(kuò)展,血栓主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成,在血栓形成早期相對(duì)不夠穩(wěn)定,有脫落發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)。因此靜脈血栓治療的主要策略應(yīng)該是首選抗藥物來控制血栓的進(jìn)一步發(fā)展,同時(shí)要預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。3. 4 許多疾病伴隨著下肢深靜脈血栓形成(DVT), DVT通常也是某些疾病的第一表現(xiàn),如:腫瘤、腎病綜合征等。同時(shí)動(dòng)脈血栓病人也常伴有心血管問題,如:動(dòng)脈硬化、高血脂、高血壓、糖尿病等。這些疾病無論是對(duì)動(dòng)脈血栓還是靜脈血栓的發(fā)生和發(fā)展都有重大影響。因此,我們要善于發(fā)現(xiàn)這些疾病的存在,積極治療這些疾病,從而方能獲得良好的抗栓效果。