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疾?。? 結膜腫瘤
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結膜腫瘤科普知識 查看全部

每4年一次的角結膜鱗癌的手術治療＆ 遵從醫(yī)囑，密切隨訪，連續(xù)“打擊”才是破解之道。 患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結膜新生物再次復發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因為同樣疾病，完成過手術治療。或許是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動不便……未按照要求定期復診，每當腫物嚴重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診。回看前兩次病理報告均提示OSSN，眼表鱗狀細胞新生物伴局部癌變。之所以復發(fā)的原因主要是三點：1、缺少足夠的深部安全切緣，因為眼表腫物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當擴大切除范圍，同時兼顧術后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點缺少密切隨訪。事實上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時細胞是可以脫落種植的，導致多灶復發(fā)的。無論是角結膜鱗癌結膜黑變病還是結膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個特點今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過比方，就像打仗的時候一樣，當敵人的主力部隊被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應該第一時間“消滅”。只有把各類復發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對比術前其實每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結膜移植、羊膜移植等眼表重建手術患者術后的舒適度、恢復過程都會改善，治療費用也大為降低。有足夠的正確健康知識，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。
結膜病 ＞＞ 第七節(jié) 結膜腫瘤一、原發(fā)結膜良性腫瘤 （一）結膜色素痣(conjunctival nevi)是來源于神經(jīng)外胚層的先天性良性錯構瘤，極少惡變。組織病理學見，結膜痣由痣細胞或巢組成。1/3的結膜黑色素痣缺乏色素，一半以上色素痣可見囊腫樣上皮包涵體。 結膜痣多發(fā)于角膜緣附近及瞼裂部的球結膜，呈不規(guī)則圓形，大小不等，境界清楚，稍隆起于結膜面。痣一般為黑色，色素深淺不一，有的為棕紅色。痣內(nèi)無血管。如痣體突然變大且表面粗糙、有血管長入者提示有惡變的可能。 色素性結膜色素痣要和原發(fā)性后天性結膜黑變病相鑒別，后者通常為單側、不規(guī)則、扁平而彌散的色素沉著，有惡變趨勢。 一般不需治療。如影響外觀，可予以切除，但要注意切除徹底。切除時必須常規(guī)送病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變，應給予廣泛的徹底切除，以免復發(fā)。（二）結膜乳頭狀瘤(conjunctival papilloma)人乳頭瘤病毒（HPV）6或11亞型，可以誘發(fā)眼瞼皮膚表皮細胞和血管增殖形成尋常疣或者帶柄的結膜乳頭狀瘤。HPV-16或者HPV-18常常引起基底較寬的結膜病變。病理顯示乳頭狀瘤有覆蓋以增殖上皮的結締組織芯，上皮中度角化，偶有不規(guī)則生長。 常發(fā)生于角膜緣、淚阜及瞼緣部位，瘤體色鮮紅，呈肉樣隆起。帶蒂結膜乳頭狀瘤由多個小葉組成，外觀平滑、有很多螺旋狀的血管。寬基底部的乳頭狀瘤，表面不規(guī)則，有時會播散及角膜?；顧z有助于診斷。乳頭狀瘤手術切除后易復發(fā)，博萊霉素局部注射可降低復發(fā)率。（三）結膜皮樣瘤(dermoid tumor)和皮樣脂肪瘤(dermolipoma)是常見的先天性良性腫瘤，皮樣瘤常見于顳下角膜緣，表現(xiàn)為圓形、表面光滑的黃色隆起的腫物，其中常見有毛發(fā)。皮樣脂肪瘤多見于顳上象限近外眥部的球結膜下，呈黃色、質(zhì)軟的光滑腫塊。一般不需治療，如生長擴大影響美觀，可考慮部分切除，后部切除要謹慎，其與眶脂肪相連，手術可能會引起眼眶紊亂等并發(fā)癥，這比原發(fā)病更嚴重。（四）結膜血管瘤(conjunctival angioma)多為先天性，出生時或出生后不久即出現(xiàn)。結膜血管瘤外觀可以為孤立的、團塊狀，或彌漫性擴張的海綿血管瘤。通常和眼瞼皮膚、眼眶毛細血管瘤以及靜脈血管瘤有廣泛聯(lián)系，應注意和結膜毛細血管擴張相鑒別，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar綜合征。 化膿性肉芽腫和毛細血管瘤常共生于瞼板腺囊腫的瞼結膜面，或者新近施行過手術的區(qū)域。艾滋病相關的Kaposi肉瘤，在結膜上表現(xiàn)為藍色血管結節(jié)，放療最有效。（五）結膜囊腫（conjunctival inclusion cyst） 小的結膜囊腫可能是由于結膜皺褶的異位造成的。較大的囊腫常常是由于外傷、手術或者炎癥導致的結膜上皮細胞種植到結膜上皮下的基質(zhì)中，異常增生引起。結膜囊腫邊界清楚，周圍是正常結膜上皮細胞，多位于下瞼穹窿。單純切開囊腫引流，復發(fā)率高，手術完整切除是有效的治療方法，切除后的缺損區(qū)范圍較大時可行羊膜移植。二、原發(fā)結膜惡性腫瘤 （一）結膜上皮內(nèi)新生物（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼瞼皮膚的光化性角化病相似，根據(jù)非典型細胞侵及上皮的廣泛程度劃分為輕度、中度和重度CIN。如果僅局限于部分上皮的病變稱為鱗狀細胞發(fā)育不良，當非典型細胞發(fā)展到整個上皮層時則為原位癌。致病原因與日光過度照射、人乳頭瘤病毒感染等有關，戶外工作人群、吸煙老年男性人群發(fā)病率較高，免疫抑制患者如AIDS病灶發(fā)展較快。 結膜上皮內(nèi)新生物多生長于瞼裂暴露區(qū)，近角膜緣處?？梢猿嗜轭^狀或凝膠狀外觀，生長緩慢，常伴有輕度炎癥和不同程度的血管異常，如果進入病灶區(qū)的新生血管粗大，則意味著結膜上皮中午有浸潤性生長的趨勢，可能突破基底膜。 手術切除是有效的治療方法，但有復發(fā)的可能，有報道手術切除后，切除緣病檢陰性的患者仍存在約30％的復發(fā)率。因此有學者建議病灶切除后，切除緣臨近組織進行冷凍治療或使用抗代謝藥物如絲裂霉素、5-FU等減少腫瘤的復發(fā)。（二）結膜鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)是一種比較常見的結膜惡性腫瘤，紫外線過度照射是鱗狀細胞癌發(fā)生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鱗狀細胞癌在HIV陽性患者和色素沉著性干皮病患者中發(fā)生率較高。 多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結膜的交界處或內(nèi)眥部淚阜等部位，很少見于結膜的非暴露區(qū)。一些腫瘤外觀類似胬肉。大多數(shù)腫瘤呈膠質(zhì)樣，上皮異常角化。腫瘤生長緩慢，但可向深部組織浸潤，很少發(fā)生轉移。 因此，徹底切除病灶是最佳的治療方式，創(chuàng)面用粘膜、結膜或羊膜移植，角膜創(chuàng)面用板層角膜移植修復。切除不徹底腫瘤可復發(fā)，此時需行二次手術。冷凍可降低復發(fā)率。有報告用博萊霉素于癌腫病灶區(qū)行球結膜下注射可使癌腫萎縮。若病變已侵犯眼瞼或穹隆部無法徹底清除時應考慮做眼眶內(nèi)容物剜出術。（三）惡性黑色素瘤（malignant melanoma ） 結膜惡性黑色素瘤是潛在的致命性腫瘤。有報道26％的患者晚期發(fā)生重要臟器轉移，手術后10年的患者死亡率為13%。惡性黑色素瘤多數(shù)起自后天原發(fā)性黑色瘤，一部分起自結膜色素痣，極少數(shù)起自正常結膜。 結膜黑色素瘤最常見于球結膜或角鞏膜緣，也可出現(xiàn)于瞼結膜，呈結節(jié)狀生長，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，色素的深淺可以變化。其預后一定程度上取決于病變部位，生長于球結膜的黑色素瘤較發(fā)生于瞼結膜、穹窿或淚阜處的黑色素瘤預后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵襲，并且可向局部淋巴結、腦及其他部位轉移。 對任何眼球表面可疑的色素性病變應進行切除活檢，正確的活檢并不會增加轉移的危險。多數(shù)結膜黑色素瘤可手術切除，推薦的方法為切除范圍包括腫瘤邊界外4mm處結膜，以及腫瘤下方薄的板層鞏膜瓣，手術區(qū)域的鞏膜用無水酒精處理，結膜創(chuàng)緣進行冷凍治療。結膜切除范圍較大時可進行結膜或羊膜移植，防止術后粘連。對進行性病變，不能進行局部切除，可考慮眼球摘除或眶內(nèi)容物剜除術。放療不一定能提高手術愈后。