復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

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疾?。? 冠心病
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心血管疾病患者阿司匹林吃還是不吃？阿司匹林誕生已經(jīng)100多年了，作為一個歷經(jīng)百年的傳奇藥物，目前仍在臨床廣泛應(yīng)用。阿司匹林最早是作為解熱鎮(zhèn)痛的藥物，有“頭痛發(fā)熱阿司匹林一包”之傳說，可見當時應(yīng)用之廣泛。上世紀80年代初阿司匹林又煥發(fā)青春，老藥新用，發(fā)現(xiàn)它能抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成。近年來又有新的發(fā)現(xiàn)：長期應(yīng)用阿司匹林可以減少結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生，所以阿司匹林是一名功勛卓著的老戰(zhàn)士。詳實的證據(jù)，而又經(jīng)過臨床實踐的檢驗，使得阿司匹林受到大家的青睞。阿司匹林的傳奇歷史阿司匹林最早由德國的拜耳醫(yī)藥公司研發(fā)并生產(chǎn)，1899年應(yīng)用于臨床，相當一段時間是解熱鎮(zhèn)痛的主要藥物。1969年阿姆斯特朗攜帶阿司匹林登上月球。1982年因JohnVane發(fā)現(xiàn)其抑制血小板聚集，抗血栓機理而被伊麗莎白二世授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎；先后有多位政要、明星為其作廣告宣傳。上世紀80年代研究證明：阿司匹林可以預(yù)防血栓形成，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以減少腫瘤的發(fā)生，特別是結(jié)腸惡性腫瘤。阿司匹林在哪些疾病中應(yīng)用？一、冠心病、急性冠脈綜合征、心肌梗塞和冠狀動脈支架置入術(shù)者，血栓形成是它們的共同發(fā)病特征，而作為基礎(chǔ)抗血小板聚集的藥物，阿司匹林首當其沖，可以有效抑制血栓形成，從而減少心血管事件的發(fā)生，在降低心腦血管病的病死率和改善預(yù)后方面發(fā)揮著非常重要的作用。同時阿司匹林與降脂藥他汀類聯(lián)合應(yīng)用，可以減少心血管事件的發(fā)生，降低心力衰竭的死亡率。因此，各國指南一致推薦阿司匹林作為急性冠脈綜合癥、冠心病的一線治療用藥。二、阿司匹林在高血壓病患者中的應(yīng)用美國JNC7提出高血壓患者在血壓控制良好的情況下可以考慮應(yīng)用阿司匹林，主要用于10年心血管事件風(fēng)險超過10-20%的患者。歐洲高血壓指南（2023年版）強調(diào)阿司匹林在高血壓患者的預(yù)防性使用，主要用于心血管事件發(fā)生可能性較大，有腎功能下降的患者。中-低危的高血壓患者不推薦使用阿司匹林，因為獲得的好處與發(fā)生副作用的風(fēng)險相當。中國心血管疾病的預(yù)防指南（2018年版）建議：高血壓伴有糖尿病，或心血管事件高風(fēng)險者（10年發(fā)生的風(fēng)險超過10%）可用小劑量阿司匹林；但是血壓必須控制在180/100mmHg以下，且長期穩(wěn)定。排除消化道潰瘍、出血性胃炎、慢性肝病失代償、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病，服用其他藥物：例如皮質(zhì)醇、非甾體類抗炎藥、抗凝劑等。三、阿司匹林在糖尿病患者的應(yīng)用美國糖尿病協(xié)會和美國心臟病學(xué)會建議：①由于大多數(shù)糖尿病患者合并心血管系統(tǒng)疾病，低劑量的阿司匹林可以預(yù)防心血管疾病的發(fā)生：②成年糖尿病患者，長期服用阿司匹林可以有效減少心腦血管事件的發(fā)生，此外阿司匹林還可以增加胰島素釋放，降低胰島素抵抗，并且增加降糖藥物的作用。四、無癥狀頸動脈粥樣硬化伴斑塊的患者此類患者是否應(yīng)該早期使用阿司匹林還沒有得到循證醫(yī)學(xué)的支持，故目前尚不十分明確。但是《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病中國專家共識2012年》推薦：診斷明確無禁忌癥的頸動脈粥樣硬化患者建議服用阿司匹林。五、普通人是否也應(yīng)該服用阿司匹林？由于擔(dān)心患腦梗塞或心肌梗塞，很多人都想知道自己是否也應(yīng)該服用阿司匹林，雖然阿司匹林有導(dǎo)致消化道出血的副作用，但是腦梗和心梗更加可怕，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至癱瘓。首先了解一下什么是心血管疾病危險因素：男性年齡＞45歲，女性年齡＞55歲；早發(fā)冠心病家族史；高膽固醇血癥；低高密度脂蛋白血癥；吸煙；糖尿?。桓哐獕?；肥胖。這些危險因素可用來評估發(fā)生心腦血管意外的可能性。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的普通人群阿司匹林應(yīng)用推薦意見具有一定的參考價值。1.50-60歲，有2個以上危險因素，存在發(fā)生心腦血管事件的可能性，沒有消化道潰瘍、出血性胃炎、血液病等，可以考慮服用75-100mg/日阿司匹林來預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。2.60-69歲，隨著年齡的增加，不同程度都會出現(xiàn)動脈硬化，如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他危險因素，單從年齡考慮，也應(yīng)該服用小劑量阿司匹林（<100mg/日），預(yù)防心腦血管事件。3.50歲以下的人群，如果患者存在冠心病、心肌梗塞、腦中風(fēng)等是一定要服用阿司匹林的，一是用來治療疾病，二是預(yù)防復(fù)發(fā)，減少不良事件的發(fā)生。4.如果年齡≤50歲的人群，只有1-2個危險因素，需不需要服用阿司匹林還沒有一個明確的結(jié)論，如果僅僅作為預(yù)防，目前大部分的證據(jù)還不支持應(yīng)用，因為一部分可能受益，而另一部分反而有害。5.對于70歲以上的老年人，如果沒有心血管危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管意外的可能性較低，服用阿司匹林雖然對心腦血管有好處，但是由于老年人全身臟器功能處于代償階段，或患有其他疾病，服用多種藥物治療，發(fā)生副反應(yīng)難以預(yù)料，故總體的獲益并沒有超過副作用。六、阿司匹林的副作用眾人皆知的是對胃腸的刺激或損傷，胃腸出血，還可以造成腦出血，嚴重時危及生命。容易發(fā)生副反應(yīng)的人群包括：消化道潰瘍患者，血液病患者，過敏體質(zhì)，長期大量吸煙飲酒者。年齡越大，發(fā)生出血事件的風(fēng)險越大。服用時間越長，出血的概率增加，特別是服用10年以上者，出血風(fēng)險明顯增加?？偨Y(jié)，是否服用阿司匹林腸溶片需根據(jù)個人健康狀況，醫(yī)生建議和醫(yī)學(xué)指南綜合判斷。阿司匹林是一把“雙刃劍”，對于患有心腦血管疾病的患者是“保命藥”，而對于健康人群、出血體質(zhì)者可能是“風(fēng)險藥”，務(wù)必個體化評估，合理使用。
什么是冠心病心絞痛如果把心臟比作一臺24小時工作的“發(fā)動機”，那冠狀動脈就是為它輸送燃料（氧氣和養(yǎng)分）的管道。當冠狀動脈因粥樣硬化斑塊而狹窄時，心臟就會因供血不足而報警，產(chǎn)生一系列的癥狀，這就是心絞痛。它提示你的心臟正在承受缺血缺氧的傷害。心絞痛≠心肌梗死，但兩者都需高度警惕。心絞痛與心肌梗死同屬冠心病范疇，但嚴重程度不同。心絞痛是冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌短暫缺血，疼痛通常持續(xù)2-15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。心肌梗死是冠狀動脈完全堵塞導(dǎo)致心肌壞死，疼痛劇烈且持續(xù)超過20分鐘，可致命。??若心絞痛發(fā)作頻率增加、持續(xù)時間延長（如超過15分鐘），或靜息時發(fā)作，則考慮此為不穩(wěn)定型心絞痛，可能預(yù)示心肌梗死風(fēng)險，需立即就醫(yī)。心絞痛的典型表現(xiàn)1、疼痛部位：胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、手臂、下頜或背部。??2、疼痛性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、灼燒感，而非“針扎樣”刺痛。??3、誘發(fā)因素：體力活動（如爬樓梯）、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等。??4、緩解方式：停止活動或舌下含服硝酸甘油后3-5分鐘內(nèi)緩解。??此外心絞痛還存在其他易被忽視的不典型癥，比如呼吸困難、惡心、出冷汗，老年人或糖尿病患者可能僅表現(xiàn)為乏力或頭暈?。哪些人容易患上心絞痛？1、三高人群：高血壓、高血脂、糖尿病??2、吸煙者：煙草損傷血管內(nèi)皮，加速動脈硬化??3、超重/肥胖者：內(nèi)臟脂肪促進炎癥反應(yīng)??4、家族史：直系親屬有早發(fā)冠心病史（男性＜55歲，女性＜65歲）??5、長期壓力大：慢性應(yīng)激增加心臟負荷??確診心絞痛需要做哪些檢查？1、心電圖（靜息/動態(tài)/運動負荷）：捕捉心肌缺血特征性改變??2.心臟超聲：評估心臟結(jié)構(gòu)和功能??3.冠脈CTA或造影：直接觀察冠狀動脈狹窄程度。如何治療和預(yù)防1.藥物治療：??急救藥物：硝酸甘油（注意患者血壓）或速效救心丸長期用藥：?????抗血小板藥（如阿司匹林腸溶片）?????降脂藥（如他汀類）?????β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（減慢心率、降低心肌耗氧）??硝酸酯類藥物（擴張冠狀動脈改善心肌缺血）手術(shù)治療：????冠脈支架植入術(shù)????-冠脈搭橋術(shù)生活方式干預(yù)：????飲食：低鹽低脂，增加全谷物、深海魚、新鮮蔬果??適當運動??戒煙限酒