復旦大學附屬中山醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 心衰
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為什么會出現(xiàn)心臟舒張功能減退？在心臟超聲檢查中，常?？梢钥吹竭@樣的報告：左室舒張功能減退，這個結(jié)論是不是說明心臟有異常？很多人都提出這樣的疑問？回答這個問題，這就要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說起。左心室是心臟最大的腔室，心室壁最厚，收縮力也最強，心室具有收縮功能和舒張功能，心臟舒張功能減退是指心臟在舒張期無法有效松弛，或松弛功能不全，使心室充盈變慢、或不完全，或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導致心室充盈障礙。舒張功能減低有器質(zhì)性因素與功能性因素，功能性原因所致者問題不大，而器質(zhì)性病變要引起足夠的重視。一、器質(zhì)性因素可由多種病因所致，常見原因及解釋如下1.年齡增長發(fā)病機制：隨著年齡增長，心肌逐漸硬化，彈性下降，心臟舒張期的主動松弛能力減弱。臨床表現(xiàn)：老年人常見心臟舒張功能輕度減退，可能無明顯癥狀，但嚴重時會引發(fā)心力衰竭，發(fā)生在舒張期即舒張性心力衰竭。2.長期未控制、2級以上的高血壓發(fā)病機制：長期高血壓導致左心室壁增厚、左心室擴大、心肌變得僵硬，順應(yīng)性下降，舒張期無法有效放松。臨床風險：約60%-70%的高血壓患者可能出現(xiàn)舒張功能異常，最終可能發(fā)展為心衰。3.冠心病與心肌缺血發(fā)病機制：冠狀動脈狹窄或堵塞導致心肌供血不足，局部心肌缺血缺氧，影響舒張期的能量代謝，使心肌松弛延遲。臨床表現(xiàn)：活動后胸悶、氣短，嚴重時靜息狀態(tài)下也會出現(xiàn)癥狀。4.糖尿病與代謝異常發(fā)病機制：高血糖引發(fā)心肌細胞代謝紊亂，導致心肌纖維化和脂肪沉積。胰島素抵抗促進炎癥反應(yīng)，加速心肌硬化。研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者心臟舒張功能減退的風險比非糖尿病患者高2-3倍。5.心肌病變肥厚型心肌?。夯蛲蛔儗е滦募‘惓Ｔ龊瘢鎻埰诔溆茏?。限制型心肌?。盒募』蛐膬?nèi)膜纖維化使心臟彈性喪失，例如淀粉樣變性。心肌炎后遺癥：炎癥導致心肌損傷，修復后形成纖維化瘢痕。6.心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：左心室排血阻力增加，導致心肌肥厚和舒張功能下降。二尖瓣狹窄：左心房血液流入左心室受阻，長期壓力升高間接影響舒張功能。二、功能性因素常見的原因有以下幾種1.肥胖：內(nèi)臟脂肪堆積增加心臟負擔，促進炎癥和心肌纖維化。2.睡眠呼吸暫停：夜間反復缺氧導致血壓波動和心肌損傷。3.某些藥物或毒素：某些化療藥物，例如蒽環(huán)類，酒精濫用可直接損傷心肌。4.心動過速：心率加快導致舒張期充盈時間縮短，左室松弛度降低，引起舒張功能減退。5.心律失常、各種早搏、房顫：心律不齊引起心室運動不規(guī)則，順應(yīng)性降低，導致左室舒張功能減低。三、如何預(yù)防或改善？1.控制基礎(chǔ)疾?。簢栏窆芾砗醚獕?、血糖、血脂，控制好心率，糾正心律失常，定期復查心臟超聲。2.健康生活方式：低鹽飲食、適度運動（如快走、游泳）、戒煙限酒。3.減輕心臟負荷：肥胖者減重，睡眠呼吸暫?；颊呤褂煤粑鼨C治療。4.藥物治療：根據(jù)具體的病癥，優(yōu)化治療方案，選擇使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、利尿劑等，降低血壓、血脂、控制心率、改善心肌供血、減輕心臟負擔，可以逆轉(zhuǎn)左心室舒張功能。
沙庫巴曲纈沙坦臨床應(yīng)用 8 問 8 答1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學反應(yīng)合成的一種新型鹽復合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物?；谄渥饔脵C理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級和?Ⅳ?級患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達到每次200mg，每天兩次的目標維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對于年齡較大、同時患有射血分數(shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風險，同時又不易導致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對？低血壓：減少劑量或暫時停用。高鉀血癥：對存在高鉀危險因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當血肌酐水平增幅達39%~50%或>265μmol/L時，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴重程度采取相應(yīng)治療。