復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 上海中山醫(yī)院
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疾?。? 直腸根治切除術(shù)
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腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一例及要點(diǎn)分析分享又破紀(jì)錄了，快速康復(fù)，直腸癌術(shù)后第四天就達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。 一名男性75歲的超低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，“保留肛門(mén)”術(shù)后4天出院。 上周四的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，男性75歲，病灶距肛4cm，括約肌間切除肛門(mén)，并原位重建。腹部無(wú)切口，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈區(qū)域組織肥厚，切開(kāi)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，遂做D3根治術(shù)。術(shù)中保護(hù)盆底神經(jīng)叢，術(shù)后不影響排尿等功能，手術(shù)無(wú)顯性失血，總出血量不超過(guò)50ml，術(shù)后血色素?zé)o下降。術(shù)后第一天就恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第二天拔導(dǎo)尿管，術(shù)后第三天拔引流管。術(shù)后第四天就出院。 大體標(biāo)本顯示遠(yuǎn)切距肛緣約4cm，近切距腫瘤10cm，切除腸段總長(zhǎng)15cm，含直腸全系膜。腸系膜下動(dòng)脈靜脈根部結(jié)扎處有較多淋巴結(jié)。 總結(jié)： 1.距肛3-6cm的直腸癌，常規(guī)手術(shù)有兩種，距肛不到5cm者，需要完全切除肛門(mén)的MILES術(shù)，永久腹部人工肛門(mén)。距肛5-7cm是做低位直腸癌保肛的DIXON術(shù)。前者因?yàn)樾枰谰萌斯じ亻T(mén)，生活質(zhì)量極大影響。后者因?yàn)橄虑芯壘嗄[塊太近，僅能做到2-3cm的切緣，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。采用經(jīng)括約肌間完全切除肛門(mén)，一般不會(huì)有擔(dān)心下切緣不夠的風(fēng)險(xiǎn)，又在原位重建了人工肛門(mén)，術(shù)后生活質(zhì)量有較大改善。屬于兼顧了腫瘤根治和生活質(zhì)量的要求。 2.腹腔鏡手術(shù)，腹部沒(méi)有切口，術(shù)后恢復(fù)快。但這不是關(guān)鍵，關(guān)鍵之處在于可以方便觀察全腹部情況，特別是腫瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔遠(yuǎn)端，而第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位在腸系膜下血管根部，位于中上腹部，兩者跨度較大。開(kāi)放手術(shù)方式做直腸癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相對(duì)困難，切口從下到上非常長(zhǎng)。所以一部分術(shù)者基本不考慮做到D3。但是往往一旦第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而沒(méi)有清掃切除，對(duì)患者生存期帶來(lái)直接影響，成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。 3. 直腸全系膜切除，但是保留盆底的功能神經(jīng)叢，大大改善了術(shù)后排尿及性功能，對(duì)于70歲一下的相對(duì)年輕患者，特別是40-60歲的患者來(lái)說(shuō)，非常重要。但是盆底神經(jīng)叢與結(jié)直腸系膜只隔了非常薄的一層膜性結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡的放大作用下，可以看得非常清楚，特別是現(xiàn)在4K高清腹腔鏡頭的觀察下，對(duì)開(kāi)展保留功能的直腸癌根治非常有利。壽命要延長(zhǎng)，生活質(zhì)量一樣要求要好。 4. 做原位人工肛門(mén)重建，還是主張預(yù)防性末端小腸造瘺，讓新建的肛門(mén)有足夠的恢復(fù)期，有利于功能的改善，減少直腸前切除綜合征的發(fā)生和程度。同時(shí)末端小腸造瘺，使術(shù)后康復(fù)時(shí)間大大縮短，可以及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的治療，主要是化療。這樣對(duì)提高最終療效大有幫助。 5.為什么能做到快康復(fù)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中精細(xì)解剖，整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)顯性出血。雖然手術(shù)創(chuàng)面較大，但是給予蛋白膠噴涂創(chuàng)面，大大減少術(shù)后滲出，術(shù)后引流量總共只有70ml。術(shù)后第一天就開(kāi)始進(jìn)食高蛋白膳食，同時(shí)給予兩天的靜脈營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)恢復(fù)和傷口愈合。 6.因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)區(qū)域采用化療藥物浸泡30分鐘以上，可有助于減少脫落的腫瘤細(xì)胞播散可能。 7. 術(shù)后手術(shù)醫(yī)生解剖大體標(biāo)本，對(duì)本次手術(shù)的效果做一評(píng)判，有助于加深認(rèn)識(shí)，提高水平。同時(shí)也是對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的初步判斷。本例直腸癌根治術(shù)，切除全部直腸及系膜，近段達(dá)乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端達(dá)肛門(mén)，而且近段距腫塊大于5cm，遠(yuǎn)端全切除，達(dá)到腫瘤根治的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是比較滿(mǎn)意的結(jié)果。有些手術(shù)后的標(biāo)本切緣距腫塊太近，雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實(shí)際上也還是需要接受術(shù)后化療。所以回答了很多人，要不要化療，出來(lái)看評(píng)價(jià)的TNM分期外，對(duì)病理報(bào)告中大體標(biāo)本的巨檢報(bào)告也是非常關(guān)鍵的，這一點(diǎn)經(jīng)常被人忽視。手術(shù)做得好不好，其實(shí)病理科醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)。找人做手術(shù)，出來(lái)要了解這位醫(yī)生的口碑外，如何評(píng)價(jià)他的技術(shù)，最直接的方法就是看幾份他做的腫瘤根治標(biāo)本的病理報(bào)告。當(dāng)然還要了解手術(shù)病人出現(xiàn)并發(fā)癥的比例，這一點(diǎn)有時(shí)很難判斷，那么術(shù)后住院天數(shù)是個(gè)最有用參考指標(biāo)。 8.技術(shù)的提高沒(méi)有止境，我們一直在路上，每一步的提升都是臨床專(zhuān)研的結(jié)果。相信腹腔鏡手術(shù)技術(shù)很多醫(yī)生都有掌握，但不是人人都會(huì)把這些要點(diǎn)透露解析，無(wú)論如何直腸癌根治術(shù)能在術(shù)后4天康復(fù)出院，絕對(duì)是屬于TOP之作。另外還有就是對(duì)患者同理心和同情心，這一點(diǎn)在當(dāng)下環(huán)境尤難做到，也許明哲保身才是長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。
直腸癌經(jīng)肛切除保險(xiǎn)么？（關(guān)于T1期的治療）T1期的直腸癌治療一直是個(gè)討論的熱點(diǎn)，有些人不敢做經(jīng)肛切除，怕腫瘤切不干凈，但做根治性的淋巴結(jié)清掃呢，肛門(mén)又保不?。慌c此同時(shí)，有些人又放大了經(jīng)肛切除的適應(yīng)癥，一味地為了保肛而保肛，確確實(shí)實(shí)的導(dǎo)致了部分患者腫瘤殘留。所以，按照指南來(lái)，這也是唯一的依據(jù)，今天也就結(jié)合現(xiàn)行的指南來(lái)探討下。首先肯定要說(shuō)的是，如何來(lái)判定是臨床T1期，我們一般推薦 MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）相結(jié)合，提高分期的準(zhǔn)確性。報(bào)道中，MRI 對(duì)直腸癌 T 分期的判斷準(zhǔn)確率可達(dá) 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直腸癌 T 分期中具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別區(qū)分 T1、T2 期準(zhǔn)確率達(dá) 90% 以上；判斷 N 分期的準(zhǔn)確性則欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。所以以上兩者結(jié)合才能提高臨床分期的準(zhǔn)確率，當(dāng)然，肛門(mén)指檢有時(shí)也扮演了一定的臨床分期的小角色。綜合臨床分期為T(mén)1后，如果腫瘤直徑＜ 3 cm ；切緣距離腫瘤＞ 3 mm ；活動(dòng)，不固定；病理類(lèi)型為高-中分化；治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。那肯定是首選局部切除的，當(dāng)然，根據(jù)不同的醫(yī)療條件及患者情況，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離或經(jīng)肛直腸癌切除手術(shù)，不直接行根治手術(shù)。切除完后一定要關(guān)注術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后病理結(jié)果如果是低風(fēng)險(xiǎn)（切緣陰性、淋巴脈管未侵犯、1 或 2 級(jí)分化、SM<1 000 um）可以觀察隨訪。若為高風(fēng)險(xiǎn)（切緣陽(yáng)性或不確定、淋巴脈管侵犯、3 或 4 級(jí)分化、SM ≥ 1 000 um、腫瘤出芽等情況則追加治療，具體包括根治性的切除、內(nèi)括約肌切除術(shù)或行放療、化療、放化療后隨訪觀察等，取決于具體情況、患者本身意愿及MDT討論結(jié)果等綜合因素?？傊?，取之有道，但不能過(guò)之而不及。望您健康。