胸心外科

Current status and future perspectives of prosthetic valve selection for aortic valve replacement 日本川崎醫(yī)科大學(xué)心血管外科Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 19翻譯：彭昊、蔡建志審校：陳浩、梅運(yùn)清摘要：主動(dòng)脈瓣疾病是瓣膜性心臟病中最為常見的類型。特別是在老年人群中，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。使用人工瓣膜進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換（aortic valve replacement, AVR）是處理各種類型的主動(dòng)脈瓣病變的外科干預(yù)金標(biāo)準(zhǔn)。大量的報(bào)道和研究證實(shí)了AVR的臨床結(jié)果和人工瓣膜的耐久性，但是，關(guān)于人工瓣膜的選擇仍存在爭議。21世紀(jì)隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于人工瓣膜的選擇偏好開始從機(jī)械瓣膜向生物瓣膜轉(zhuǎn)換。此外，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用趨勢(shì)日益增多。這可能是因?yàn)榕c傳統(tǒng)AVR的高風(fēng)險(xiǎn)相比，該技術(shù)有減少死亡率和發(fā)病率的潛力。因此，應(yīng)針對(duì)不同患者的特定情況個(gè)體化選擇合適的人工瓣膜。本綜述總結(jié)了人工瓣膜選擇的現(xiàn)狀，并對(duì)包括微創(chuàng)化治療的未來的理想主動(dòng)脈瓣治療進(jìn)行了展望。前言使用人工瓣膜進(jìn)行心臟瓣膜置換是治療心臟瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)和可靠的外科手術(shù)方式，獲得了良好而持久的臨床結(jié)果。近年來，使用生物瓣進(jìn)行瓣膜置換在全世界得到了越來越多的使用，日本亦然，這是因?yàn)樯锇昴つ鼙苊庑g(shù)后抗凝?，F(xiàn)在，人工瓣膜的選擇從以機(jī)械瓣膜為主向以生物瓣膜為主進(jìn)行轉(zhuǎn)換的趨勢(shì)非常清楚。但是，根據(jù)目前美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)院和歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的人工瓣膜選擇指南，對(duì)于不同患者的人工瓣膜選擇和指征仍有很大爭議。因此，我們回顧總結(jié)了目前AVR的瓣膜選擇現(xiàn)狀，并對(duì)包括經(jīng)導(dǎo)管植入的未來進(jìn)行了展望。日本AVR人工瓣膜的選擇趨勢(shì)在工業(yè)化國家，總?cè)丝诘钠骄鶋勖粩嘣鲩L。根據(jù)日本胸外科協(xié)會(huì)的年報(bào)，近年來日本進(jìn)行AVR的數(shù)量穩(wěn)步增長。單純AVR中使用生物瓣膜的比例在2005年已經(jīng)超過機(jī)械瓣， 2010年時(shí)單純AVR患者中使用生物人工瓣的比例已達(dá)到68.7%。日本患者具有一些特點(diǎn)，例如許多患者主動(dòng)脈瓣環(huán)較小（small aoritic annulus, SAA），因此需要選擇小號(hào)的生物人工瓣，這增大了患者-人工瓣膜不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。所以，外科醫(yī)生需要非常小心地選擇合適的人工瓣膜及手術(shù)方法，特別是使用小瓣膜進(jìn)行AVR時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致PPM，更高的跨瓣壓差和左室肥厚改善不良。這些意外的發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的惡化。當(dāng)前人工瓣膜的問題如前所述，使用帶支架的生物瓣膜進(jìn)行AVR呈越來越多趨勢(shì)，并在近年來成為了主流。Carpentier Edwards Pericardial Magna (CEPM) 生物瓣膜由于其較低的瓣葉結(jié)構(gòu)和便于植入的縫合環(huán)解剖設(shè)計(jì)，有極佳的血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，特別對(duì)于SAA患者。盡管文獻(xiàn)中有一些關(guān)于植入CEPM后導(dǎo)致冠脈開口堵塞的報(bào)道，這些特點(diǎn)對(duì)于小主動(dòng)脈瓣環(huán)的患者和竇管交界較窄的患者仍然具有植入方面的優(yōu)勢(shì)。三聯(lián)式生物人工瓣膜的最初經(jīng)驗(yàn)（30天在院死亡率2.85%，無人工瓣膜移位、心內(nèi)膜炎、瓣膜血栓或出院時(shí)相關(guān)主動(dòng)脈瓣的反流）顯示了極佳的臨床結(jié)果，以及良好的早期血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。經(jīng)過長期隨訪，Mitroflow心包生物瓣膜仍然以其較低的瓣膜相關(guān)事件預(yù)測(cè)率而成為很好的瓣膜選擇，特別是對(duì)于有合并癥的老年患者，尤其是小尺寸瓣環(huán)者。Medtronic Mosaic（MM）豬生物瓣膜，是在Hancock II型耐久性生物瓣膜基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一款環(huán)上帶支架豬生物瓣膜，長期隨訪的結(jié)果顯示了極佳的臨床表現(xiàn)和安全性。另外，一項(xiàng)對(duì)5種不同的生物組織瓣膜進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)評(píng)估的體外研究顯示，心包瓣膜的跨瓣壓差顯著低于豬瓣膜，而Mitroflow的跨瓣壓差和隨心輸出量增加的心搏功丟失均為最低。此外，對(duì)SAA有優(yōu)異表現(xiàn)的機(jī)械瓣膜也被引進(jìn)并設(shè)計(jì)以使血液動(dòng)力學(xué)最佳化。以17mm的SJM Regent瓣膜行AVR術(shù)，取得了很好的臨床結(jié)果，患者于術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)得以改善，沒有發(fā)生瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，特別是對(duì)于較小的日本患者而言。CarboMedics Top Hat雙葉瓣能放入更大號(hào)的瓣膜，因此平衡了潛在的PPM危險(xiǎn)。ATS-AP瓣可以為SAA高危老齡患者提供滿意的遠(yuǎn)期預(yù)后。尺寸較小的機(jī)械人工瓣膜，如SJM Regent和Sorin Bicarbon Slimline也有非常好的臨床表現(xiàn)。此外，在接受On-X機(jī)械瓣膜的患者中進(jìn)行的PROACT抗凝劑試驗(yàn)仍在調(diào)查低劑量抗凝治療的效果。這個(gè)FDA的研究結(jié)果雖然尚未發(fā)表，但將有可能在將來變革瓣膜的選擇。無支架生物瓣膜的血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)與正常自身主動(dòng)脈瓣最為接近，其優(yōu)勢(shì)在于較低的跨瓣壓差、更大的有效瓣口面積，以及和支架生物瓣膜或機(jī)械瓣膜相比更小的阻力。對(duì)于60歲以上的老年患者，使用自由式生物瓣膜進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換將能提供良好的長期臨床和心超結(jié)果，瓣葉撕裂造成嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是結(jié)構(gòu)性瓣膜退化的主要原因，可能因此需要再次手術(shù)。無縫合主動(dòng)脈瓣膜置換據(jù)早期臨床研究顯示，無縫合主動(dòng)脈瓣置換的住院期間死亡率為3.1%-12.5%，長期死亡率為3.1%-10%。然而其心內(nèi)膜炎和瓣周漏的發(fā)生幾率較高。Perceval S人工生物瓣膜是一種新型的主動(dòng)脈瓣膜，手術(shù)簡單易操作，住院期間死亡率較低。這種Perceval S瓣膜將生物瓣膜固定于鎳鈦合金支架上，置入時(shí)只需將瓣膜放在原主動(dòng)脈瓣的位置，輕輕松開固定裝置，支架隨即彈開，和支架相連的生物瓣膜固定于原主動(dòng)脈瓣的位置，有效縮短了主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，而且因?yàn)闊o需縫合，術(shù)野簡單清晰，減少縫合線結(jié)及由此帶來的血栓和線結(jié)卡瓣的可能。患者出院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)顯示Perceval S瓣膜功能良好，跨瓣壓差低，瓣周漏發(fā)生率低。采用Trilogy瓣膜的無縫合主動(dòng)脈瓣膜置換也是可行和安全的。和其他無縫合瓣膜相比，Trilogy 瓣膜具有更大的有效開口面積。這種生物瓣膜用于主動(dòng)脈瓣置換的早期和一年隨訪結(jié)果顯示無術(shù)中死亡率或者并發(fā)癥發(fā)生，顯示這種新概念的無縫合主動(dòng)脈瓣膜的可行性，它的主要理論優(yōu)勢(shì)在于1.和其他無支架瓣膜相比，具有更大的瓣口面積；2.置入更加迅速。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)發(fā)展非常迅速，明顯減少了傳統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)的外科主動(dòng)脈瓣置換帶來的死亡率和并發(fā)癥率。PARTNER臨床試驗(yàn)顯示，采用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的術(shù)后1年全因死亡率為30.7%，而傳統(tǒng)外科瓣膜手術(shù)為50.7%。然而，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)通常伴隨更高的中風(fēng)和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率，瓣周漏也更為常見，因此增加了晚期死亡率。PARTNER臨床試驗(yàn)2年隨訪結(jié)果顯示，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，TAVI是更好的選擇。美敦力公司的CoreValve人工生物瓣應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，由三個(gè)牛心包瓣葉組成，固定在自膨式鎳鈦合金支架上。使用這款產(chǎn)品的患者的手術(shù)成功率達(dá)97%，術(shù)后30天內(nèi)全因死亡率為8%。然而，和Edward Sapien瓣膜相比，CoreValve 瓣膜置入后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高，因此需要安置永久性心臟起搏器?！鞍曛邪辍保╒alve-in-Valve）技術(shù)“瓣中瓣”（Valve-in-Valve）技術(shù)，即在已經(jīng)衰敗的生物瓣膜（外科置換的或者經(jīng)皮植入的生物瓣膜）中經(jīng)導(dǎo)管皮植入一個(gè)全新的可心臟瓣膜。2007年，Wenaweser等首次使用CoreValve瓣膜成功治療了1例主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的老齡患者，1年隨訪瓣膜無反流，跨瓣壓差為12mmHg?！鞍曛邪辍钡睦砟顚?duì)于人工生物瓣膜功能衰敗的治療具重要意義，尤其是對(duì)于那些無法接受再次外科換瓣手術(shù)的高?；颊撸瑧?yīng)用“瓣中瓣”技術(shù)，可迅速恢復(fù)瓣膜功能，改善癥狀，因而具有巨大的優(yōu)勢(shì)。目前已有很多“瓣中瓣”植入的報(bào)道，結(jié)果令人滿意?，F(xiàn)在應(yīng)用于臨床的主要有兩種帶瓣膜支架：Edwards瓣膜支架系統(tǒng)和CoreValve瓣膜支架系統(tǒng)。瓣中瓣技術(shù)應(yīng)用中，如與原有生物瓣膜不匹配，“瓣中瓣”植入后會(huì)出現(xiàn)跨瓣壓力階差過大或嚴(yán)重狹窄，為避免這種情況發(fā)生，最初置入的瓣膜應(yīng)該選擇較大號(hào)的瓣膜。依賴血透的終末期腎病患者的人工瓣膜選擇對(duì)于依賴血透的終末期腎病患者，瓣膜置換中人工瓣膜的最佳選擇仍存在爭議。長期血透患者更容易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄，因此，早期手術(shù)治療能延長血透患者的預(yù)期壽命。機(jī)械瓣或者生物瓣的中期生存率和不良事件發(fā)生率差別不大，而機(jī)械瓣導(dǎo)致的出血事件發(fā)生率更高一些。據(jù)Brinkman等報(bào)道，由于生物瓣膜制作工藝和血透技術(shù)的改進(jìn)，生物瓣膜衰敗的發(fā)生率僅僅為6.7%，因此他建議對(duì)于依賴血透的終末期腎病患者，應(yīng)優(yōu)先考慮采用生物瓣膜。中青年患者的瓣膜選擇多個(gè)心臟中心的研究結(jié)果支持在較年輕患者中亦應(yīng)優(yōu)先考慮采用生物瓣膜。既往研究顯示，經(jīng)過30年隨訪，在較年輕的高齡患者中最初手術(shù)采用生物瓣膜不會(huì)對(duì)生存率有負(fù)面影響。在中年患者中采用生物瓣膜，較大的瓣膜的相關(guān)不良事件發(fā)生率較高。在年輕患者中，由于鈣的總量增加、疲勞導(dǎo)致的損傷，以及膠原蛋白變性，生物瓣膜較早出現(xiàn)鈣化。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是19%的生物瓣膜患者在最近的一次隨訪中表示亦正在服用華法林，這對(duì)在年輕患者中采用生物瓣膜提出了質(zhì)疑。研發(fā)更加能抵抗衰敗的生物瓣膜和更少血栓形成的機(jī)械瓣膜，以及發(fā)展更好的抗凝方法，將有助于中青年患者理想的瓣膜選擇。結(jié)論主動(dòng)脈瓣膜材料的選擇需要綜合考慮患者的預(yù)期壽命、患者喜好、服用抗凝藥物的能力、生活方式、出血風(fēng)險(xiǎn)和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素。隨著瓣膜材料技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，未來主動(dòng)脈瓣手術(shù)的觀點(diǎn)亦將不斷更新。

患者錢某某，女，10歲，來自貴州省貴陽市，住院號(hào)3412XX。因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音5月”于2014-02-15入住上海市同濟(jì)醫(yī)院胸心外科。術(shù)前檢查：心臟彩超提示：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。確診為“先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉”。入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于2014-02-19行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)強(qiáng)心利尿抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，病情恢復(fù)良好，并于術(shù)后第10天出院。住院總費(fèi)用16561. 81元。

患者劉某，女，70歲，來自上海普陀，住院號(hào)1321××。因“胸悶、心悸一年，咳嗽、胸悶加重4天”于2014.01.06入住上海市同濟(jì)醫(yī)院心胸外科。入院后心超檢查示“全心增大，心功能降低；雙心房增大明顯，房顫心律；重度二尖瓣、三尖瓣反流；中度肺動(dòng)脈高壓；少量心包積液”，明確診斷為“老年性瓣膜病，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，房顫”。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2013.01.15在全麻下行二尖瓣置換+三尖瓣成形+臨時(shí)起搏器植入術(shù)，主動(dòng)脈阻斷52分鐘，體外循環(huán)時(shí)間81分鐘。手術(shù)順利，術(shù)后第2天拔除氣管插管并轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后15天康復(fù)出院。住院總費(fèi)用101587.63元。術(shù)后胸片：