眼科

0引言顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率居第三位，僅次于腦血栓及腦出血¨1，其潛在危險(xiǎn)是瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，年破裂出血率為0．5％～2％，它是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一位原因，占80％，致死率及致殘率皆較高心1，社會(huì)危害極大。不少病例會(huì)有眼部的改變，因此這種疾病也歸神經(jīng)眼科的范疇。眼動(dòng)脈瘤是位于眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈之問的動(dòng)脈瘤，占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0．47％～9．26％，30％～70％患者表現(xiàn)為SAH，1／3有視功能損傷，如視力減退、視野缺損和視神經(jīng)萎縮等口一。本文將從眼動(dòng)脈瘤的解剖基礎(chǔ)出發(fā)，分析其與眼部改變的內(nèi)在聯(lián)系，以期提高眼科醫(yī)生診斷和處理此類疾病的水平。1對(duì)象和方法1．1對(duì)象本組病例44例，均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科及介入科2003—08／2009-03收治眼動(dòng)脈瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年齡32～60(平均47．3)歲。雙側(cè)眼動(dòng)脈瘤2例，左側(cè)眼動(dòng)脈瘤26例，右側(cè)眼動(dòng)脈瘤16例。以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，以眼部改變?yōu)槭装l(fā)者14例(32％)。1．2方法 眼科檢查：(1)視功能檢查：視力(對(duì)數(shù)視力表檢查裸眼及矯正視力)、視野(用弧形視野計(jì)及自動(dòng)視野計(jì))；(2)眼球突出度：MARCO眼球突出計(jì)進(jìn)行檢查；(3)眼位及眼球運(yùn)動(dòng)檢查；(4)復(fù)視像檢查；(5)眼底檢查：直接檢眼鏡、間接檢眼鏡和眼底彩色照像。影像學(xué)檢查：(1)CT／CTA；(2)MRI／MRA；(3)所有患者均行(digitalsubtraction angiography，DSA)DSA檢查。手術(shù)方法：所有患者在我院神經(jīng)外科施行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)或由介入科施行動(dòng)脈瘤栓塞治療。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有計(jì)數(shù)資料均用例數(shù)與百分比表示。2結(jié)果2。1眼部表現(xiàn)患者44例中以眼部改變?yōu)槭装l(fā)癥狀者14例(32％)。其中視力下降者12例(27％)14眼，單眼10例(23％)，雙眼者2例(5％)其中，5例7眼視力低于眼前手動(dòng)，但無(wú)視力完全喪失者；視野缺損者10例(23％)12眼，單眼8例，雙眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；復(fù)視者2例(5％)2眼；上瞼下垂者4例(9％)4眼；眼球突出者2例(5％)2眼；外展神經(jīng)麻痹者2例(5％)2眼；誤診為球后視神經(jīng)炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。2．2眼外表現(xiàn)頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，頭痛呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血者32例(73％)，其中有高血壓病史者12例(27％)。惡心嘔吐者14例(32％)。肢體活動(dòng)受限者4例(9％)。意識(shí)不清者2例(5％)，言語(yǔ)不清者2例(5％)。反復(fù)大量鼻出血1例。2．3影像學(xué)檢查結(jié)果患者44例均行DSA檢查確診為眼動(dòng)脈瘤，陽(yáng)性率100％。其中20例同時(shí)行頭顱CT檢查，18例診為SAH，2例診為鞍區(qū)占位；24例患者同時(shí)行頭顱MRI／MRA檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見，DSA是診斷眼動(dòng)脈瘤的最有效的檢查手段(圖1)。3討論3．1眼動(dòng)脈瘤的解剖基礎(chǔ) 眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)是頸內(nèi)動(dòng)脈人顱后的第一個(gè)主要分支，83％起于蛛網(wǎng)膜下腔。OA在前床突下從頸內(nèi)動(dòng)脈背內(nèi)側(cè)發(fā)出，經(jīng)視神經(jīng)管人眶供應(yīng)眼球及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，其顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)下方。眼動(dòng)脈瘤是頸內(nèi)動(dòng)脈分出眼動(dòng)脈到分出后交通動(dòng)脈之間部分發(fā)出的動(dòng)脈瘤。4 o，發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0．47％～9．26％。眼動(dòng)脈瘤與前床突、海綿竇和眼動(dòng)脈密切相關(guān)∞。，大型和巨大型較多，破裂的機(jī)會(huì)也多‘6 J，并常伴有其他部位動(dòng)脈瘤(可高達(dá)48．5％)。3'7 o。動(dòng)脈瘤在臨床易與腫瘤混淆，瘤體直接壓迫或瘤體出血、血腫形成都會(huì)乳頭水腫6例(14％)12眼；視神經(jīng)萎縮4例(9％)6眼；引起局灶癥狀。因此，了解眼動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。3．2眼動(dòng)脈瘤與眼科的關(guān)系 眼動(dòng)脈瘤引起的頭痛多突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。本文中以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛，可能是由于頸內(nèi)動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。由于OA的顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)的下方，因此該處動(dòng)脈瘤可直接或繼發(fā)破裂出血壓迫視神經(jīng)、視交叉和視束，引起同側(cè)甚至對(duì)側(cè)視覺障礙，視交叉位于蝶鞍上方基底腦池中，其兩側(cè)是頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈，而OA恰是頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)環(huán)與后交通動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)之間的一段動(dòng)脈，因此眼動(dòng)脈瘤時(shí)可引起相應(yīng)的視野改變。本文中視力下降者12例(27％)，視野缺損者10例(23％)。眼動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)走行在顱底，行程較長(zhǎng)，故可在多處受到動(dòng)脈瘤的壓迫而出現(xiàn)麻痹，非破裂動(dòng)脈瘤的直徑至少需要7mm以上才會(huì)導(dǎo)致與眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)∞o。動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹合并瞳孔受累者占97．5％15』，因動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孑L的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動(dòng)脈瘤是向外、后或向下生長(zhǎng)，因此動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)瞳孔副交感纖維首先受損，導(dǎo)致瞳孔散大和瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。而眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈前床突上段第一支并且是唯一從內(nèi)側(cè)發(fā)出的分支舊一，眼動(dòng)脈瘤較小時(shí)或出血量少時(shí)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)壓迫較輕，多為不完全性麻痹，常以眼瞼下垂最為突出。盡管副交感神經(jīng)也常被波及，因常同時(shí)存在交感神經(jīng)受損∞弗o，瞳孔可以不出現(xiàn)散大，甚至縮小。，本文巾發(fā)生眼瞼下垂4例，但無(wú)瞳孔散大者，可能和交感、副交感神經(jīng)同時(shí)受損有關(guān)。本組病例部分為外院轉(zhuǎn)診而至，病程較長(zhǎng)者、重癥、曾經(jīng)誤診為其他顱內(nèi)病變、眼病者較多，到我院時(shí)視力較差者居多，特別是單眼視力差者，喪失r雙眼單視功能，雖然表現(xiàn)為動(dòng)H挺神經(jīng)受損4例，外展神經(jīng)受損2例，但表現(xiàn)為復(fù)視者僅2例?20％～40％動(dòng)脈瘤破裂引起SAH時(shí)可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下出血，可同時(shí)伴有玻璃體內(nèi)出血(‘Ferson綜合征)，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，在神經(jīng)體征較輕的患者也可以出現(xiàn)¨。10％～24％顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤可f“現(xiàn)視乳頭水腫，其原因主要與突然劇烈升高的顱內(nèi)j＆有關(guān)，可以同時(shí)伴有單側(cè)或雙側(cè)的外展神經(jīng)麻痹、二如果高顱壓不能準(zhǔn)確而及時(shí)地解除，視乳頭水腫可演變?yōu)槔^發(fā)性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生不可逆的視力喪失。由于眼動(dòng)脈瘤破裂m血可引起眼靜脈回流障礙，而¨j現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眶壓及眼壓升高，本文中就有2例以球后視神經(jīng)炎誤診和1例以青光眼誤診。3．3眼動(dòng)脈瘤診斷與影像學(xué)檢查 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常有3方面的表現(xiàn)：(1)大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都是崗破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血I而被發(fā)現(xiàn)。(2)少數(shù)因影響鄰近神經(jīng)或腦組織，產(chǎn)生特殊的綜合征。(3)部分動(dòng)脈瘤圜體積巨大而引起顱壓增高的癥狀。凡有下列情況時(shí)應(yīng)卣‘先考慮動(dòng)脈瘤的可能：1)中年以上突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔}{_{m。2)-一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹。3)偏頭痛樣發(fā)作，伴一側(cè)眼外肌麻痹者。4)反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力進(jìn)行性降低者。對(duì)于絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤患者來說，主要是根據(jù)動(dòng)脈瘤壓迫鄰近神經(jīng)及腦組織或動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，以及腦咖．管造影來確診?！?。DSA是確診動(dòng)脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法。通過腦血管造影，加之?dāng)?shù)字減影法、放大法和不同角度的快速連續(xù)攝片等方法，不僅能顯示動(dòng)脈瘤的存在，還能確定其部位、形態(tài)、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴(kuò)展方向、動(dòng)脈瘤數(shù)量以及與鄰近動(dòng)脈的關(guān)系、動(dòng)脈硬化程度、供應(yīng)血管、側(cè)支循環(huán)好壞、有無(wú)腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫以及是否合并先天性腦血管異常等。顱腦平片只是在動(dòng)脈瘤存在鈣化或弓i起了周圍組織骨質(zhì)的改變才‘昆現(xiàn)這種繼發(fā)性改變，而不能直接顯示動(dòng)脈瘤的存在。因此顱腦平片對(duì)動(dòng)脈瘤的檢m率低。CT掃描和MRI成像在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如DSA，但安全、迅速、患者無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能隨時(shí)觀察。CT掃捕：對(duì)于小的動(dòng)脈瘤難發(fā)現(xiàn)，較大者可發(fā)現(xiàn)，形態(tài)多樣?？梢园l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂所形成的腦內(nèi)血腫，腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血腫，I)SA常不顯示。MRI成像檢查：可顯示小的動(dòng)脈瘤及少量nm。在神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯時(shí)，患者常先就診于眼科，眼科醫(yī)生應(yīng)予注意，以便做出及時(shí)正確的診斷及處理，以免瘤體突然破裂危及生命。本文44例患者，20例就診時(shí)首先行cT檢查，18例診斷為SAH，2例診斷為鞍塔：病變。CT掃描是目前診斷SAH最好的方法，但多數(shù)情況下不能直接發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，通常表現(xiàn)為鞍區(qū)的實(shí)質(zhì)性病變。3j。動(dòng)脈瘤的MRI表現(xiàn)復(fù)雜多變，其信號(hào)與多fq,閑素有關(guān)。本文18例患者行頭顱MRI檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見頭顱CT和MRI診斷眼動(dòng)脈瘤具有局限性，本組患者最終以DSA確診為H艮動(dòng)脈瘤。MRA(磁共振血管造影)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中已占據(jù)r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影劑、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，可作為一種常規(guī)的篩查手段。雖然DSA是確診動(dòng)脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，但朱賢立等一j強(qiáng)調(diào)，不能完全依賴造影，要結(jié)合病史、體檢和其他特殊檢查綜合分析，還可以采取增加特殊的投照位置、微導(dǎo)管造影和在…·段時(shí)間后重復(fù)造影等方法避免漏診動(dòng)脈瘤。綜上所述，巾老年患者單純以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，需及時(shí)行CTA，MRA檢查，必要時(shí)行DSA以免漏診¨。、具有原岡不明的頭痛伴有視力下降，顱神經(jīng)麻痹．尤其是動(dòng)眼神經(jīng)障礙者應(yīng)當(dāng)考慮到眼動(dòng)脈瘤的可能。眼科醫(yī)生首診這樣的患者時(shí)，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診以免誤診或漏診。

顱內(nèi)壓升高原因很多，臨床常見原因有顱內(nèi)靜脈竇血栓、顱內(nèi)靜脈竇狹窄、特發(fā)性顱高壓、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)炎癥等情況。當(dāng)顱內(nèi)壓不能控制正常，雙眼視神經(jīng)會(huì)受壓，導(dǎo)致雙眼視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)受壓水腫會(huì)產(chǎn)生視物模糊，視野缺損，視物重影等臨床癥狀，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致雙眼失明。及時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)，可以保護(hù)視神經(jīng)功能，避免失明。有顱內(nèi)壓升高病情的患者需要眼科大夫會(huì)診評(píng)估，做出適合患者的正確處理。

1、有青光眼家族史、40歲以上人群需定期眼科檢查。 2、青光眼高危人群如高血壓、糖尿病、高度近視或遠(yuǎn)視等需定期眼科檢查。 3、對(duì)已發(fā)生視功能損傷的患者，嚴(yán)格監(jiān)控控制病情進(jìn)展，防止因青光眼致盲。按規(guī)定時(shí)間復(fù)查，定期視野及眼底檢查，不能單以眼壓測(cè)量代替全面青光眼復(fù)查。 4、青光眼手術(shù)成功并不代表終身性的完全治愈，患者要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，定時(shí)復(fù)查。 5、藥物治療期間遵醫(yī)囑按時(shí)點(diǎn)藥，一種不能少，一次不能少，更不能隨便停藥，定期檢查，避免無(wú)癥狀性逐漸失明。