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疾?。? 骨不連
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骨折不愈合（骨不連）的原因有哪些？隨著高能量損傷的日益增多，越來(lái)越多的復(fù)雜骨折經(jīng)手術(shù)治療后，發(fā)生了骨折的延遲愈合甚至不愈合，就是我們常說(shuō)的“骨不連”。很多門(mén)診骨不連患者比較關(guān)心，或者經(jīng)常問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，他（她）的骨頭怎么會(huì)不長(zhǎng)呢？這個(gè)問(wèn)題還真挺難回答，不是門(mén)診一句兩句話說(shuō)的清楚，所以撰一小文系統(tǒng)分析一下。骨不連發(fā)生的原因很多，總的來(lái)說(shuō)可以分為局部因素和全身因素。局部因素也就是指影響骨折部位愈合的最直接的原因，其他如糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)不良、患有其他基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期服用影響成骨的藥物以及吸煙酗酒等全身因素也都是導(dǎo)致骨不連的間接原因。我們主要說(shuō)說(shuō)直接的局部因素，又分為以下幾種情況：一、生物學(xué)因素1.骨折局部營(yíng)養(yǎng)不良即血運(yùn)欠佳。因?yàn)槭軅麜r(shí)，暴力巨大破壞了供應(yīng)骨的營(yíng)養(yǎng)血管，或者周?chē)能浗M織，導(dǎo)致骨折斷端或小的游離骨片失去血運(yùn)供應(yīng)；骨折局部皮膚軟組織條件差，如周?chē)：劢M織覆蓋，沒(méi)有豐富的軟組織滋養(yǎng)；還有醫(yī)源性因素，嚴(yán)重粉碎骨折在手術(shù)復(fù)位時(shí)，為了達(dá)到滿意復(fù)位，或者有的醫(yī)生為了追求片子好看，剝離范圍大，甚至把碎骨頭拿出來(lái)拼，嚴(yán)重破壞了骨的血運(yùn)，均可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良型骨不連。如下幾個(gè)骨不連患者的片子，表現(xiàn)為骨折端萎縮，骨質(zhì)吸收等。2.骨折斷端接觸不良即間隙太大。比較嚴(yán)重的粉碎骨折，就沒(méi)法完全對(duì)位；有的骨折醫(yī)生為了避免破壞局部碎骨塊的血運(yùn)（見(jiàn)一.1），就不敢過(guò)多剝離，有時(shí)微創(chuàng)不行切開(kāi)，閉合復(fù)位內(nèi)固定，肢體力線可接受，都有可能留有骨折復(fù)位不良的結(jié)果，如果骨折斷端的間隙太大，超過(guò)了骨細(xì)胞爬行的最大距離，無(wú)法橋接，就會(huì)發(fā)生骨不連。大家看醫(yī)生也挺難的，暴露多了，骨頭沒(méi)血運(yùn)，要骨不連；暴露不充分又很難復(fù)位滿意，間隙大了又骨不連。所以，有患者問(wèn)我：“是不是當(dāng)初醫(yī)生手術(shù)沒(méi)做好”？我沒(méi)有參加當(dāng)時(shí)的手術(shù)，真的不好評(píng)價(jià)好壞，也不是醫(yī)生護(hù)著醫(yī)生的。放兩個(gè)間隙大而骨不連的片子。3.感染。如果是開(kāi)放性骨折，就是受傷時(shí)有皮膚傷口，或嚴(yán)重的骨頭戳出皮膚外面來(lái)，手術(shù)后很容易發(fā)生傷口感染。一旦發(fā)生感染，對(duì)骨折愈合就是災(zāi)難性的，會(huì)破壞局部的血運(yùn)和軟組織，甚至遷延難治成慢性骨髓炎，骨折愈合更成問(wèn)題了。骨及軟組織感染導(dǎo)致的骨不連，就涉及了骨感染及骨髓炎的范疇，治療原則就完全不同了。所以，開(kāi)放性骨折后或手術(shù)內(nèi)固定后發(fā)生的骨不連，有時(shí)我們要排除局部慢性感染的可能。骨感染骨髓炎的話題，我們其他篇幅詳述。二、生物力學(xué)因素生物力學(xué)因素，也就是說(shuō)骨折固定方法選擇或固定方式，不利于骨折愈合。一般而言，骨折愈合需要骨折斷端保持絕對(duì)穩(wěn)定，所以AO要求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。外固定或內(nèi)固定之后，骨折斷端沒(méi)有完全穩(wěn)定，存在異?；顒?dòng)或微動(dòng)。骨折部適當(dāng)?shù)奈?dòng)會(huì)刺激骨折愈合，但過(guò)量或者不當(dāng)方向的微動(dòng)會(huì)影響骨折愈合。我們經(jīng)常見(jiàn)到的導(dǎo)致骨不連常犯的幾個(gè)錯(cuò)誤，比如固定方式選擇不當(dāng)、髓內(nèi)釘太細(xì)或太短、鋼板長(zhǎng)度不夠或螺釘分布不合理等。尤其是有些醫(yī)生迷信髓內(nèi)釘動(dòng)力化，本身就是固定不牢固，再取掉鎖釘，導(dǎo)致更加不穩(wěn)定，更是愈合無(wú)望。所以這是個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的問(wèn)題，對(duì)患者而言，是沒(méi)辦法選擇的，要依靠手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平了。所以，當(dāng)發(fā)生骨不連后，尤其是懷疑內(nèi)固定有問(wèn)題時(shí)，盡量多請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生一起分析一下，討論出合理方案后再?zèng)Q定二次手術(shù)為宜。總結(jié)一下，影響骨折愈合的因素很多，有時(shí)是多個(gè)因素同時(shí)作用的結(jié)果，如果骨折后6個(gè)月，骨折愈合不良，就要引起我們的注意了，就要找找骨折難以愈合的原因，針對(duì)病因，采取些必要措施，如保守治療的方案。然后密切觀察骨折愈合的跡象，如連續(xù)觀察3個(gè)月甚至6個(gè)月沒(méi)有變化，或影像學(xué)出現(xiàn)骨斷端硬化的表現(xiàn)，就可診斷骨折不愈合，需要尋找醫(yī)生進(jìn)行必要的積極的治療方案，如手術(shù)植骨等，不要再猶豫浪費(fèi)時(shí)間等待愈合。(附阮醫(yī)生治療的2個(gè)股骨骨不連的術(shù)前X片九宮格，希望不要和這些一樣就好。)（個(gè)人觀點(diǎn)，供患者及同行參考，如有不同觀點(diǎn)歡迎學(xué)術(shù)討論。）