血管外科

人生的路漫長，我們經(jīng)常要在十字路口作出選擇，該走哪條正確的路對自己最合適。對于重大的、難于看透的問題，我們經(jīng)常會徘徊，會猶豫，生怕會做出錯誤的判斷，影響自己的未來。其實對于一些貌似簡單、顯而易見的問題，有時也很難抉擇。比如如果有人問你，你是要繼續(xù)抽煙而截肢呢，還是要戒煙而保肢？你肯定會毫不猶豫的做出戒煙保腿的選擇，然而在現(xiàn)實世界里，有人會選擇前者，要煙不要腿，這類人很可能就是血栓閉塞性脈管炎患者。血栓閉塞性脈管炎是血管外科的一類疾病，簡稱脈管炎，最早報道于1879年，后由美國人Buerger系統(tǒng)描述，此后也稱Buerger氏病。血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā)性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，常伴有腔內(nèi)血栓形成，下肢多見，也可累及上肢。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表性靜脈炎，嚴(yán)重者有肢端潰瘍和壞死。脈管炎的病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為本病與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)。病變引起小動脈痙攣和血栓形成造成管腔閉塞，致使局部缺血。比較明確的是吸煙是脈管炎的危險因素，臨床中也以男性多見，以吸煙者為多。吸煙與本病的進(jìn)展和預(yù)后關(guān)系密切。脈管炎多見于青壯年，患者常是家庭的主要勞動力，甚至是整個家庭的支柱。表現(xiàn)為患肢一過性或持續(xù)性蒼白、發(fā)紺、有灼熱及刺痛，下垂時皮色變紅，上舉時變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時明顯，休息時緩解。小腿部常伴有淺表性靜脈炎。體檢時可觀察判足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)間歇性跛行及雷諾現(xiàn)象、夜間靜息痛加劇，最終可致趾端潰瘍或發(fā)黑壞疽，若沒有規(guī)范治療，病變可逐漸向近心端發(fā)展。脈管炎的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非受傷治療包括終身戒煙、藥物治療等，還有尚在探索中的基因治療和干細(xì)胞治療。手術(shù)治療包括外科血管重建、大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)節(jié)切除等，還有目前進(jìn)展比較快的腔內(nèi)介入治療。對于吸煙的脈管炎患者，戒煙是所有治療的前提和基礎(chǔ)。我在門診經(jīng)常會接診到這樣的病人，主訴下肢疼痛，或走一段路后出現(xiàn)乏力要休息，體檢后基本能判斷是血栓閉塞性脈管炎，而他上衣的口袋上還裝著一包煙。讓這類患者戒煙是所有治療的開始。我常會問起本文開始的問題：是要煙還是要腿?不言而喻，絕大多數(shù)都會回答要戒煙，最后的實際情況也是。在經(jīng)歷了下肢疼痛的反復(fù)折磨，在經(jīng)歷輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)后，多數(shù)人都會把煙戒了。但是還是有人戒不掉。我遇到這樣的一個例子，有一個患者兩年前因脈管炎截了右下肢，這次因為左足疼痛，足趾壞疽再次入院，還是不能戒掉煙。有一天凌晨三點鐘，他自己推動輪椅，偷偷到病房的走廊抽完根煙，然后試圖翻越陽臺的欄桿跳樓自殺，幸好因為行動不便，翻越困難，被發(fā)現(xiàn)及時阻止。這件事情對我震撼很大：對有些患者而言，腿可以不要，煙比命都重要。也因此引起我的反思，我們有醫(yī)生雖然深刻意識到吸煙的危害，但自己本身也吸煙，而且有些也是反復(fù)嘗試戒煙都以失敗而告終，甚至有些諷刺的是，在查房的時候，反復(fù)告誡患者不能抽煙，列舉抽煙的種種危害，但一查完房，就迫不及待的躲到衛(wèi)生間里吸支煙，然后再出來開醫(yī)囑。我自己不抽煙，作為血管外科專業(yè)的醫(yī)生，深知吸煙的危害。我父親吸煙，過年過節(jié)回老家的時候，我也會帶條煙作為禮物送給他，明知他的患有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫（COPD），吸煙對他的呼吸道有很大的壞處，可再無數(shù)次勸說、告誡、責(zé)備之后，父親仍然堅持抽煙，我竟也慢慢妥協(xié)，甚至在過節(jié)時又投其所好，買煙送他?；仡^我又想起我的病人——血栓閉塞性脈管炎患者，他在反復(fù)被告誡后，肯定也能明白吸煙的危害，而且會有多少的切身體會：在街頭一瘸一拐無力堅持時的間歇，在無數(shù)個抱膝疼痛無法入眠的深夜，在由家庭主力變成家庭負(fù)擔(dān)男子漢尊嚴(yán)無處追尋的內(nèi)心糾結(jié)，在輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院而最終可能面臨截肢的邊界。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該明白，不是醫(yī)生一兩句權(quán)威的話就能讓患者戒煙，煙癮是一種病，稱為尼古丁依賴癥，長期吸煙的人對煙草中所含主要物質(zhì)尼古丁產(chǎn)生依賴的癥狀，所以戒煙也叫戒除尼古丁依賴癥或戒除尼古丁上癮癥。在醫(yī)學(xué)上，煙癮(尼古丁上癮癥)當(dāng)成是一種慢性病來對待的。因此對于吸煙的患者，戒煙并非他一個人的事，是一個家庭的事情，是整個醫(yī)患團(tuán)隊必須集體面對的問題。對于戒煙困難的血栓閉塞性脈管炎患者，我會耐心勸說，重視吸煙的危害，同時充分告知其家屬周圍吸煙人群對患者的不良影響，并推薦他們?nèi)ｉT的戒煙門診就診，規(guī)范治療，爭取順利戒煙。美國克利夫蘭診所拍了一個關(guān)于醫(yī)療人文的短片，很感人，期中有一段話印象深刻：如果你能站在他們的角度，聆聽他們的心聲，直面他們的遭遇，感受他們的傷痛，他們是否會得到更完美的治療？我想是的，如果你能和他們站在一起回答，一起面對，他們會得到的。本文系張智輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

張智輝下肢深靜脈血栓是血管外科的常見病。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞，后期則因血栓形成后綜合征，影響生活工作能力。DVT發(fā)病率高，是常見病，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及血管疾病檢測技術(shù)的進(jìn)步，DVT的發(fā)病率逐年上升。已成為威脅生命及影響生活質(zhì)量的重要疾病。深靜脈血栓的原因比較復(fù)雜，早在1856年德國病理學(xué)家Virchow就總結(jié)為三大因素：包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷。臨床中有一類人容易發(fā)生DVT，即孕產(chǎn)期婦女，這主要與孕產(chǎn)期婦女與以上三大因素增強(qiáng)有關(guān)。產(chǎn)婦生完小孩后，處理起DVT相對仍在妊娠期的孕婦來說會單純一些，因為在治療方案的選擇上要考慮到胎兒的安全問題，而且DVT的治療時間比較長，特別對于早期妊娠的孕婦而言，漫長的孕期增加很多不可預(yù)知的風(fēng)險。今天上午，病房又從產(chǎn)科轉(zhuǎn)來一位孕21周合并左下肢深靜脈血栓形成的孕婦，姓梁，27歲，左下肢腫脹非常嚴(yán)重，家屬很緊張，一直追問醫(yī)生怎么辦。家屬的緊張是可以理解的，畢竟這事關(guān)兩個生命和幾家子的幸福。這不禁讓我想起一年前類似的病例來。當(dāng)時病房前后轉(zhuǎn)來兩個DVT孕婦，一個從外院轉(zhuǎn)來，姓李，我們就稱她小李，一個從本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)來，姓劉，我們就稱她小劉。小李33歲，孕18周，湛江人，目前和丈夫在廣州做事，已經(jīng)有一個女孩，7歲了，因為是農(nóng)村戶口，還有一個生育指標(biāo)，這些年一直想再生一個，這次好不容易懷上了，卻并發(fā)的DVT，左下肢腫脹嚴(yán)重。小劉32歲，孕15周，廣州人，結(jié)婚7年，這次懷孕之前已經(jīng)有兩次的流產(chǎn)病史，夫妻兩為了生育小孩的事，這些年跑遍廣州各大醫(yī)院的婦產(chǎn)科，這次目前胎兒情況還好，但卻并發(fā)DVT，也是左下肢腫脹。小李和小劉該怎么辦呢？DVT的治療有抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、對癥處理等方法，但妊娠DVT的治療既要考慮孕婦的安全，又要保住胎兒，因此與普通病人不同。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南，妊娠DVT的主要治療原則是抗凝。目前臨床中常用的抗凝藥有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥。肝素和低分子肝素不通過胎盤，無胎兒致畸作用，華法林可通過胎盤，有致畸作用，孕期不提倡用，利伐沙班在孕期禁用。雖然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT，但仍然存在出血的風(fēng)險，尤其是肝素，要不斷抽血監(jiān)測凝血功能，而低分子肝素則作為首選，但治療時間較長，整個孕期都需抗凝，費用也高。此外，雖然現(xiàn)有資料表明低分子肝素相對安全，但在漫長的孕期里也存在諸多不便和風(fēng)險，因此在確定治療方案前，首先明確胎兒保還是不保。起初，小李和小劉及其家屬都想保住胎兒，這是可以理解的，但經(jīng)過講解治療的方案和風(fēng)險后，小李的丈夫開始猶豫，小李家經(jīng)濟(jì)不是很好，兩個人在廣州做事，女兒還在老家，準(zhǔn)備讀小學(xué)，他反復(fù)問：選擇低分子抗凝的治療方案，是不是一定能保證胎兒安全至出生？因為每個月的花費不少，對他們也是比較大的壓力，因此期望值高，也是可以理解。做為主管醫(yī)生，只能從現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和個人的經(jīng)驗出發(fā)，告訴他應(yīng)該是比較安全的，而且機(jī)會較大，但真不敢保證啊，萬一人財兩空，那對他們家得是多大的打擊。小李家經(jīng)過反反復(fù)復(fù)的商量，最后決定不保胎兒。當(dāng)天晚上，我值班夜查房時，看到小李側(cè)伏在枕頭上，出聲痛哭，只能輕輕安慰，實在不忍過問太多，跟著查房的實習(xí)生，是個女孩子，陪著淚流滿面。小劉夫婦聽了治療方案后，可能經(jīng)歷了前面兩次懷孕兩次流產(chǎn)的悲喜交替，很是坦然，沒有一絲的猶豫，全家都堅持要保胎。慎重起見，在確定低分子肝素抗凝的方案后，再一次告訴她存在的風(fēng)險、費用，身上要挨很多針，甚至自己要學(xué)會打針，因為不可能整個孕期都住在醫(yī)院，小劉聽后仍然很淡定，說出令我至今印象深刻的一句話：“哪怕我千瘡百孔，我也要博一下”。小李轉(zhuǎn)產(chǎn)科引產(chǎn)后，改用華法林口服抗凝，在門診根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)劑量，抗凝3個月后停用，下肢的癥狀基本消失，后來再也沒過來復(fù)查。那晚流淚的女實習(xí)生，轉(zhuǎn)完科碰到我還問起這個病人現(xiàn)在怎么樣了，我說腿好了，心里想，但愿上蒼再給小李一次機(jī)會，突然回頭問那女同學(xué)：“那是你第一次為病人流淚么？”有一天，接到產(chǎn)科張主任的電話，說有個會診，會診單夾在病例里，是我以前的病人，應(yīng)該有印象的。我到產(chǎn)科病房，一進(jìn)門，就聽到有人向我打招呼，是小劉，旁邊的BB床上是她的寶寶，很漂亮，小劉看著BB，那一面幸福、自豪的樣子讓人難忘。會診是關(guān)于抗凝藥的過渡。張主任說，這個病人真不容易，她丈夫不敢給她注射低分子肝素，都是她自己打針，現(xiàn)在整個肚皮硬邦邦的，摸上去凹凸不平的，我說是啊，她現(xiàn)在終于苦盡甘來了。張主任聊起感覺此類病人多起來，還說老麻煩你們過來會診之類的話，我笑著說，要謝謝你，這是本年度我收到最愉快的一張會診單啊。紀(jì)錄頻道中看到鳥類反芻喂養(yǎng)幼鳥、哺乳動物舔犢情深的鏡頭，總讓人感動，是的，天生自發(fā)的的母愛讓每個物種生生不息。人類即便有《自私的基因》的解說，自覺的選擇，往往與大自然其他物種的天性相似。但有時生活艱辛不易，你可以體會，不能替代，選擇沒有對錯，有時選擇甚至不是你一個人的選擇。“縱使我千瘡百孔”，明天，小梁該怎么辦呢？

張智輝隨著我國慢性腎功能衰竭的發(fā)病率升高，需要血液透析的病人群也逐漸龐大。良好的透析通路是患者的生命線，動-靜脈內(nèi)瘺是最常用的血管徑路，內(nèi)瘺血管狹窄是其最常見的并發(fā)癥，也是造成內(nèi)瘺閉塞，最終失去功能的最主要原因。但臨床中有一部分病人，內(nèi)瘺血管通暢，由于中心靜脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致肢體腫脹的癥狀，也影響內(nèi)瘺使用，對病人造成嚴(yán)重的影響。頭臂靜脈閉塞是中心靜脈阻塞的一種，由于內(nèi)瘺的存在，靜脈壓力高，病人表現(xiàn)為患側(cè)上肢及顏面部腫脹。為探討腎衰血液透析患者行上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后合并頭臂靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)及診治方法，我們回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2011年1月至2014年5月收治的14例上肢動靜內(nèi)瘺術(shù)后合并頭臂靜脈閉塞患者的臨床資料。1.一般資料男性8例，女性6例，年齡19~75歲，平均58±13歲，左側(cè)6例，右側(cè)8例。14例患者均表現(xiàn)為患側(cè)上肢腫脹，肩部、胸部、頸部淺靜脈曲張、皮下毛細(xì)血管增生，患側(cè)顏面部腫脹。12例為自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，其中前臂內(nèi)瘺10例，高位內(nèi)瘺2例；2例為人工血管內(nèi)瘺術(shù)后，平均內(nèi)瘺建立時間（42.3±37.2個月），所有病例內(nèi)瘺均通暢，部分透析通路靜脈曲張或瘤樣擴(kuò)張。11例患者中心靜脈置管病史，腎移植術(shù)后2例。2.診斷：患者于門診先行超聲檢查內(nèi)瘺情況、血流速度，頸靜脈通暢情況，透析時判斷穿刺靜脈壓力增高情況。入院后經(jīng)CTV或靜脈造影確診為患側(cè)頭臂靜脈閉塞，排除鎖骨下靜脈、上腔靜脈狹窄或閉塞病例。3.治療2例患者為腎移植術(shù)后，移植腎功能良好，予行動-靜脈內(nèi)瘺關(guān)閉術(shù)，2例患者保守治療， 10例患者行頭臂靜脈腔內(nèi)血管成形術(shù)，其中8例行支架植入術(shù)，患者治療后患肢及顏面部腫脹癥狀緩解或好轉(zhuǎn)。4討論腎衰血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，由于內(nèi)瘺通暢，靜脈發(fā)育，靜脈內(nèi)的壓力升高，如果回心的路受阻，必然會引起上肢的腫脹，由于血流壓力大，其癥狀比非內(nèi)瘺術(shù)后中心靜脈閉塞患者的癥狀來得嚴(yán)重。頭臂靜脈閉塞是中心靜脈閉塞的一種，由于患側(cè)頸內(nèi)靜脈回流受阻，因此患者的顏面部出現(xiàn)腫脹。若閉塞或狹窄局限在鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈及頭臂靜脈不受累，則僅表現(xiàn)為上肢腫脹，顏面部一般無癥狀。若閉塞段累及上腔靜脈，則雙側(cè)上肢及整個顏面部的靜脈回流都會受到影響，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，當(dāng)然，由于內(nèi)瘺血流因素，造瘺側(cè)的上肢及顏面部的癥狀應(yīng)更明顯一些。內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)頭臂靜脈閉塞患者，若病程較長，上肢、肩部、甚至頸部出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張。但有部分患者，因為造瘺術(shù)前沒有對中心靜脈的通暢情況進(jìn)行檢查和評估，由于頭臂靜脈狹窄或閉塞的存在，則內(nèi)瘺術(shù)后患者即出現(xiàn)肢體及顏面部腫脹。本組一例患者，在外院行前臂人工血管內(nèi)瘺術(shù)后，患者即出現(xiàn)嚴(yán)重的患肢及顏面部腫脹，因此提示手術(shù)者，在行內(nèi)瘺之前，對血管的評估，不能僅局限在上肢靜脈，不應(yīng)忽視中心靜脈的通暢情況。目前認(rèn)為導(dǎo)致頭臂靜脈狹窄或閉塞與以下因素有關(guān)：（1）中心靜脈置管史，反復(fù)的穿刺、置管、炎癥等刺激因素，導(dǎo)致頭臂靜脈內(nèi)膜增生，或合并血栓形成，導(dǎo)致靜脈狹窄或閉塞。（2）解剖因素：頭臂靜脈位于主動脈弓及其分支的前方，胸骨的后方，容易受壓。左側(cè)頭臂靜脈跨過無名動脈或主動脈弓，受搏動的動脈擠壓，約26.7%出現(xiàn)管腔狹窄。（3）血流因素：由于內(nèi)瘺的存在，頭臂靜脈中血流動力學(xué)改變，易導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜增生、血小板聚集、局部血栓形成。診斷方法選擇：內(nèi)瘺術(shù)后患者，出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢及顏面部腫脹，提示靜脈高壓存在，應(yīng)盡早做相應(yīng)檢查。超聲檢查受胸骨、鎖骨及肺的影響，頭臂靜脈狹窄或閉塞不易診斷。CT血管造影可以全程了解內(nèi)瘺及靜脈回路情況，對于頭臂靜脈與周周組織的關(guān)系，特別是受壓情況，經(jīng)三維重建后，有直觀的體現(xiàn)。靜脈造影是診斷此類疾病的首選方法，最常用的是選擇透析時穿刺的靜脈，因其經(jīng)過發(fā)育，穿刺容易，術(shù)后容易壓迫止血，造影劑回流，受阻部位直觀顯現(xiàn)：可見頭臂靜脈狹窄或閉塞的程度和范圍，周圍側(cè)枝靜脈開放。治療方法選擇：本組病人有2例行腎移植術(shù)后，且移植腎功能良好，無需再血液透析，因此關(guān)瘺手術(shù)降低靜脈壓力應(yīng)作為首選，術(shù)后結(jié)果表明患者癥狀改善明顯。對于仍需透析的病人，內(nèi)瘺是其生命線，因此保持透析通路的功能對此類患者至關(guān)重要，但患者腫脹的癥狀嚴(yán)重，且影響透析，因此理想的方法是既能保持內(nèi)瘺功能，又能緩解癥狀，經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)便成為治療此類病人的首選方式。可先用球囊擴(kuò)張，若擴(kuò)張后仍回縮狹窄或閉塞的病例，可予置入支架。腔內(nèi)治療時，介入穿刺可選擇上肢內(nèi)瘺回路靜脈、股靜脈或患側(cè)頸靜脈，我們在CTV診斷明確后病例，選擇股靜脈入路，因術(shù)后穿刺點壓迫不影響透析靜脈通路的后續(xù)或即刻使用。對于未行CTV檢查患者，可行上肢內(nèi)瘺靜脈穿刺造影，診斷明確后即時行腔內(nèi)治療。