肺水腫

胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應當如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機制：心力衰竭時由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導致肺部病變以滲出為主，同時，由于重力影響，此類滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時多見于下肺，而臥位時多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導致小肺靜脈擴張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點。肺部感染時，肺部毛細血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。而間質(zhì)性肺炎也可見由肺門向外側(cè)伸展的磨玻璃、網(wǎng)格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當兩者合并存在時情況往往變得更復雜。心源性肺水腫CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，CT征象可見肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現(xiàn)葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進展，兩肺間質(zhì)水腫進一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內(nèi)帶，小葉間隔增厚往往被實變影遮蓋而顯示不清，雙側(cè)常出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細血管壓力增高所致。臨床及影像表現(xiàn)特點是病變動態(tài)變化快，1～2d即可出現(xiàn)明顯變化。肺部CT表現(xiàn)：間質(zhì)增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過肺泡上皮細胞的ACE2受體進入細胞，在體內(nèi)誘發(fā)一系列炎性反應。主要病理改變?yōu)榧氈夤苎?、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)局灶性炎性細胞浸潤，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網(wǎng)格狀陰影的病理基礎。典型的CT影像學特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實變影伴小葉間質(zhì)增厚，同時可存在動態(tài)改變（圖2）。少數(shù)重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現(xiàn)。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側(cè)多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類患者比較示例兩類患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見左側(cè)肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學表現(xiàn)：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見兩肺野中、內(nèi)帶多發(fā)斑片狀、大片狀實變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，邊緣可見磨玻璃密度陰影，境界不清，可見雙側(cè)胸腔積液。圖1c治療后1周復查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見胸膜下線，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動脈夾層手術史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對于疑似COVID-19患者應首先予以排查，排除COVID-19后予以相應抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對老年人群、有基礎疾病患者易感，目前的研究發(fā)現(xiàn)有高達14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應當進行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進一步治療贏得時間和機會。1.具有溶栓適應證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過血運重建時間窗，但仍有嚴重胸痛、心電圖ST段抬高或機械性并發(fā)癥等嚴重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。

痰是人體代謝及保護功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學角度來講，卻是肺部健康的重要標志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學認為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進入呼吸道和肺部的灰塵細菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因為痰液這一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細菌或者其他物質(zhì)，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時應引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細菌感染導致的“膿痰”，細菌對肺部造成感染，導致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因為銅綠假單胞菌感染所導致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細菌感染易導致肺病，最常見的當屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細菌群中有厭氧菌存在，應及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預防大葉肺炎進一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因為支氣管或者肺部呼吸道出現(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進一步擴散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因為呼吸道收縮舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應引起重視，學會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復健康狀態(tài)。

正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當機體出現(xiàn)病變時，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會產(chǎn)生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會引起腺體肥大，分泌痰液便會增多。另外，長期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產(chǎn)）、吸煙的人群也會出現(xiàn)痰量增多的現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現(xiàn)一過性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過程； 出現(xiàn)大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細菌感染的標志，如細菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現(xiàn)痰液由白轉(zhuǎn)黃則通常意味著細菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現(xiàn)綠色痰通常是由一種特殊的細菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動作排出，其實這是萎縮性鼻炎的表現(xiàn)。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個肺段以上的肺組織，導致肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會呈現(xiàn)磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數(shù)情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見于肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴張等，有時咽部有炎癥時也可出現(xiàn)此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見于肺水腫； ③黑色血痰見于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點狀時，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來咳出的痰液為黑色時，則可能是呼吸道出血但在睡覺過程中無法及時排出所致。 總之，如果出現(xiàn)痰液增多、痰液變色等情況時，都提示身體出現(xiàn)了病癥，尤其是長期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀察痰液是否有變化。如出現(xiàn)增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進行檢查并及時進行對癥、抗感染治療！

呋塞米屬于袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制 Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運體，從而抑制 NaCl 和水重吸收，產(chǎn)生強大利尿作用。對心力衰竭的患者，袢利尿藥在其利尿作用發(fā)生前就能產(chǎn)生有效的血管擴張作用，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。而其他利尿劑均不能達到此種效果。

肺水腫及肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加的病理狀態(tài)，不論何種病因所致的肺水腫，其呼吸病理生理大體相同，即液體在肺臟內(nèi)儲留和氣體交換發(fā)生障礙，肺順應性下降，通氣/血流比例失調(diào)，導致低氧血癥。臨床表現(xiàn)為突然起病、呼吸困難、發(fā)組、頻繁咳嗽、咯大量泡沫樣痰，雙肺有彌漫性濕暖音，X線表現(xiàn)呈兩肺蝶形片狀模糊陰影。肺水腫可嚴重影響呼吸功能，為常見的呼吸急癥，救治目標針對病理生理和基礎疾病二方面，早期診斷和治療對肺水腫的預后和轉(zhuǎn)歸起決定性作用。

【關鍵詞】 神經(jīng)源性肺水腫;診斷;治療;小兒 神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次報道，是指患者并無原發(fā)心、肺、腎疾病，而是由各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的顱內(nèi)壓增高引發(fā)急性肺水腫，故又稱為中樞性肺水腫。引起NPE的原因眾多，如顱腦損傷、腦炎、腦出血等。臨床表現(xiàn)起病急，早期出現(xiàn)呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰，兩肺濕羅音及血壓升高。病程進展迅速，治療困難，病死率高。 1 發(fā)病機制 NPE的發(fā)病機制尚未完全明確，但目前有血流動力學說、肺毛細血管滲透性學說和沖擊傷學說三種。但較為公認是前兩種。 1.1 血流動力學說 該學說認為血液在體內(nèi)轉(zhuǎn)移是主要的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流量減少，造成下丘腦功能紊亂，解除了對視前核水平和下丘腦尾部“水腫中樞”的抑制，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管強烈收縮，血流阻力加大，大量血液由阻力較高的體循環(huán)轉(zhuǎn)至阻力較低的肺循環(huán)，引起肺靜脈高壓，肺毛細血管壓隨之升高，跨肺毛細血管Starling力不平衡，液體由血管滲入至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，最終形成急性肺水腫。NPE的發(fā)生機制主要是肺循環(huán)超載和肺血管收縮[2]。本學說的核心在于：延髓是NPE發(fā)生的關鍵神經(jīng)中樞，交感神經(jīng)的激發(fā)是產(chǎn)生肺高壓及肺水腫的基本因素，而肺高壓是NPE發(fā)生的重要機制。通過給予交感神經(jīng)阻斷劑和腎上腺素α受體阻斷劑均可以降低或避免NPE的發(fā)生進一步驗證了此學說。 1.2 肺毛細血管滲透性學說 該學說的依據(jù)是NPE患者和動物模型中肺水腫液富含蛋白質(zhì)，而這一現(xiàn)象是無法用血流動力學說來解釋的。表明血管通透性增加在NPE發(fā)生中扮演主要角色，但是機理不完全清楚。但該學說也認為在NPE的發(fā)生過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)起介導作用，在NPE 發(fā)生過程中,一般認為α1受體介導了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受體與激動劑結(jié)合以后，一方面介導肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓，另一方面引起肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，作用于細胞骨架的收縮成份，引起細胞收縮，細胞連接間隙擴大。同時通過一系列的病理生理變化，對細胞膜造成損傷，導致內(nèi)皮細胞連接松弛和脫落，從而引起肺毛細胞管通透性增加。同時肺組織釋放內(nèi)啡肽、組胺、緩激肽等物質(zhì)均能增加毛細血管通透性。 1.3 1975年，Theodore等提出了著名的沖擊傷理論(blast theory)[3]，認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，機體發(fā)生過度應激，交感神經(jīng)過度興奮引起兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放是導致NPE的重要原因。但是，隨著實驗和臨床研究的進一步深入，人們發(fā)現(xiàn)，血流動力學說不能完全解釋NPE的發(fā)生機制，如：在人體和動物模型中，有時NPE的發(fā)生不伴有左心房或周圍血壓的升高，而且肺毛細血管楔壓的升高也不足以導致NPE。 1.4 其它 有人認為肺血管微栓塞及血小板聚集會造成血管內(nèi)血液凝固性增加，使肺毛細血管的通透性增加引發(fā)NPE[4]。還有學者認為NPE的發(fā)生能與淋巴管循環(huán)障礙有關，組織間隙和肺泡間充滿淋巴液。由于淋巴管收縮或濾過增加，超過了淋巴系統(tǒng)的代償能力，導致NPE的發(fā)生?？傊?，NPE的發(fā)生可能不是單一因素，而是一個復雜的病理生理過程，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結(jié)果。如將上述多種學說有機地結(jié)合起來，可以概括為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，交感神經(jīng)過度興奮，引起全身血管收縮，機體血流動力學急劇變化，使大量液體潴留在肺組織，形成肺水腫，同時血流動力變化沖擊肺毛細血管內(nèi)皮，使其破壞，導致通透性增加，并且這種改變在正常肺循環(huán)壓力下依然存在，并受壓力變化影響更大。 2 與NPE發(fā)生相關的幾種生物活性物質(zhì) NPE與內(nèi)皮素-1、一氧化氮、Ca2+、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、組胺等物質(zhì)關系密切相關。 2.1 內(nèi)皮素-1 內(nèi)皮素具有強烈收縮血管作用的活性物質(zhì)，它有4個具有代表性的多肽，其中以內(nèi)皮素-1的活性最強。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素-1與NPE的發(fā)生關系密切。NPE患者血漿中的內(nèi)皮素-1水平遠遠高于正常人以及單純的腦損傷患者[5]。Poulat等給大鼠脊髓鞘內(nèi)注射內(nèi)皮素-1后即可引起肺水腫的急性發(fā)作。 內(nèi)皮素-1引起NPE發(fā)生的機制可能是:①正常情況下，肺對血漿中的內(nèi)皮素-1具有很強的清除能力，以確保肺循環(huán)的低阻力狀態(tài);②但是在顱腦損傷后，因為肺內(nèi)皮細胞和非內(nèi)皮細胞合成內(nèi)皮素-1增加;③肺對內(nèi)皮素-1滅活減少，導致肺組織和血漿中的內(nèi)皮素-1水平大量升高;④增加的內(nèi)皮素-1使肺血管內(nèi)皮和平滑肌收縮，造成血流動力學的改變和肺高壓形成;⑤同時內(nèi)皮素-1引起炎癥反應，大量的白細胞在肺間質(zhì)浸潤、壞死、崩解，釋放蛋白酶類、氧自由基、磷脂酶A2等活性物質(zhì)，破壞血管壁，肺毛細血管滲透性增加;⑥此外，內(nèi)皮素-1也可直接激活細胞膜上的磷脂酶A2，加速花生四烯酸代謝，產(chǎn)生大量自由基，使細胞膜通透性增加;內(nèi)皮素-1還可促進多種細胞分裂、增殖，合成、分泌多種生物活性物質(zhì)，如PGI2，IL-6，TNF-α等，間接使肺血管通透性增加[6]。 2.2 腫瘤壞死因子-α(TNF-α) TNF-α是由單核-巨噬細胞釋放的一種多向性細胞因子。已證實NPE發(fā)生與TNF-α介導的炎性損傷有關[7]：①腦損傷1 h后TNF-α水平開始升高，6 h 達高峰，48 h內(nèi)維持在較高的水平;②TNF-α還可以促使IL-8分泌，吸引中性粒細胞在肺內(nèi)聚集，浸潤的白細胞壞死、崩解，釋放大量的活性物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細胞，導致肺毛細血管通透性的增加;③TNF-α可通過促內(nèi)皮黏附分子的表達，增加中性粒細胞的黏附作用;④TNF-α直接促進花生四烯酸代謝產(chǎn)物和氧自由基的釋放，加重血管內(nèi)皮的損傷。TNF-α介導NPE發(fā)生的機制主要是導致肺毛細血管通透性增加。 TNF-α升高的原因可能是：顱腦損傷后交感興奮，全身血管收縮，組織缺血缺氧，使單核-巨噬細胞被激活，釋放大量TNF-α。 2.3 組胺(由組氨酸經(jīng)脫羧酶催化生成) 組胺在機體內(nèi)分布廣泛，主要存在于肥大細胞中，是一種強烈的血管擴張劑，能增加毛細血管通透性，實驗發(fā)現(xiàn)NPE動物的室旁核內(nèi)組胺含量明顯升高，在室旁核內(nèi)注射組胺H1受體拮抗劑可以降低肺毛細血管通透性，減輕肺水腫的程度[8]。實驗還發(fā)現(xiàn)，靜注苯海拉明手術摘除腎上腺素預處理可以明顯防止或緩解腦損傷大鼠肺水腫的發(fā)生。上述研究表明組胺在NPE的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。組胺導致肺水腫的機制：①引起肺靜脈收縮而降低左心房壓，妨礙肺毛細血管血液的回流而導致肺毛細血管流體靜力壓急劇升高;②組胺還可提高肺毛細血管通透性，最終導致肺水腫。 2.4 一氧化氮 一氧化氮具有擴張血管作用，對維持肺循環(huán)低阻力狀態(tài)具有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)L-精氨酸(一氧化氮合成底物)和氧協(xié)同作用增加內(nèi)源性一氧化氮的合成可以使肺血管擴張，維持內(nèi)皮細胞的完整，有效預防了肺水腫的發(fā)生。也證實，在小腦延髓池注射一氧化氮合酶抑制劑能夠加重顱腦損傷后的肺水腫，而L-精氨酸則具有相反作用[9]。 2.5 Ca2+ 細胞內(nèi)鈣超載可能是繼發(fā)性肺損害的重要原因，腦外傷后神經(jīng)細胞內(nèi)游離鈣水平升高，而肺混合細胞內(nèi)游離鈣水平變化與之一致，同時，肺組織含水量的變化與后者呈正相關，說明Ca2+在繼發(fā)性肺損傷中起著重要作用。其機制：①是細胞內(nèi)游離鈣升高后，Ca2+向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞的能量代謝障礙;②Ca2+也可以激活細胞內(nèi)的蛋白酶、蛋白激酶、磷脂酶等作用于細胞骨架結(jié)構，造成肺泡上皮細胞變性、壞死，血管內(nèi)皮細胞腫脹，細胞之間的連接破壞，基底膜受損，毛細血管通透性增加，肺泡間質(zhì)水腫[10]。這一點在病理檢查已經(jīng)得到證實。 綜上所述，NPE是一個復雜的病理過程，是多種因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)病機制還有待進一步明確。目前，各種實驗和臨床研究較傾向于肺毛細血管滲透性學說，我們下一步的研究工作也著重于這一方面，主要研究血管內(nèi)皮細胞生長因子(vasvular endothelium growth factor，VEGF)及其受體KDR/F1K-1和F1t-1、內(nèi)皮細胞黏附分子CD31在NPE發(fā)病機制中的作用，以期進一步明確NPE的發(fā)病機制，了解影響其發(fā)生發(fā)展的相關因素，以便于指導臨床診斷和治療，降低NPE的發(fā)病率和病死率。 3 流行病學 NPE作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和疾病的一種繼發(fā)病常是導致患者死亡的重要原因，據(jù)文獻報道，NPE在顱腦外傷的發(fā)生率為50%;在因顱腦外傷死亡的病例中高達80%;特別是兒童高達90%。 4 病理變化 肺重量增加，體積增大，外觀呈暗紅色或紅褐色，包膜緊張表面漿膜下有點片狀出血;切面氣道分泌物明顯增多，肺實質(zhì)有大量泡沫樣液體。光鏡下肺間質(zhì)及肺泡不同程度水腫毛細血管擴張，肺泡萎陷，泡內(nèi)充滿均質(zhì)蛋白性液體、紅細胞、脫落上皮細胞;電鏡下肺泡Ⅰ型上皮細胞腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，空泡變性，Ⅱ細胞上皮細胞腫脹變性[11]。 5 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：除顱腦損傷外，兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒均易發(fā)生NPE。頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙(輕～重度昏迷)、頸抵抗，病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、進行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺，、出現(xiàn)三凹征、口鼻溢出大量白色或粉紅色泡沫;雙肺彌漫性細濕羅音，全身大汗。胸片：早期兩肺紋理增強;出現(xiàn)蝴蝶狀陰影斑片狀陰影時已屬晚期;PaO2均降低(<60 mm Hg)。 6 診斷 肺水腫主要表現(xiàn)氧彌散功能障礙，因此，其臨床特征為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的基礎上患者出現(xiàn)急性呼吸困難和進行性低氧血征。但早期僅有呼吸心跳加快，血壓升高等非特異性表現(xiàn)，X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有紋理增粗、模糊，使早期診斷十分困難。當咳嗽氣急加劇，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺濕羅音、嚴重低氧血征，X線發(fā)現(xiàn)大片肺實變陰影時已屬晚期，救治成功率極低，病死率高達90%。因此，有人提出當排除誤吸、過量輸液、心肺腎原發(fā)疾患而病人出現(xiàn)呼吸頻率進行性加快、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進行性降低時臨床雖無NPE的典型表現(xiàn)也應高度警惕NPE的發(fā)生，當PaO2/FiO2≤300即可診斷，采取有效救治措施[12]。 7 治療 對NPE應有高度的警惕，及時正確地作出診斷，盡早治療(1)原發(fā)病(病因)治療：迅速有效降低顱內(nèi)壓，快速靜滴20%甘露醇、速尿。對有手術指征者可經(jīng)微創(chuàng)術清除顱內(nèi)血腫。(2)NPE的治療[13,14]：①限制過量液體輸入;②清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢;③均應給予高流量吸氧，療效不佳者氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣。主要采取輔助/控制通氣(A/C)+呼氣末正壓通氣(PEEP);④糖皮質(zhì)激素能減低毛細血管的通透性，從而減輕肺水腫的程度。可給甲強龍15～20 mg/(kg·d);⑤降低心臟負荷，維持正常循環(huán);⑥保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。⑦有效抗生素防止肺部感染?！緟⒖嘉墨I】 [1] 盧亦成，陳柏林. 顱腦損傷后神經(jīng)原性肺水腫2例報告，中華神經(jīng)外科雜志，1988, 3: 1771. [2] Smith, WS Matthay MA. Evidence for a hydrostatic mechanism in human neurogenic pulmonary edema. Chest, 1997; 111:1326-33. [3] Theodore J, Robin ED. Pathogenesis of neurogenic pulmonary oedema . Lancet, 1975, 18; 2(7938): 749-51. [4] Minnear FL, Kite C, Hill LA, et al. Endothelial injury and pulmonary congestion characterize neurogenic pulmonary edema in rabbits . J Appl Physiol, 1987, 63(1): 335-41. [5] 黃學明，劉現(xiàn)紅. 神經(jīng)源性肺水腫患者血漿內(nèi)皮素-1水平變化及臨床意義 . 中華現(xiàn)代內(nèi)科學雜志, 2005, 2 (3) :257. [6] 段國賢, 周開順, 趙春秀, 等. 內(nèi)皮素-1 在神經(jīng)源性肺水腫中的作用.中國應用生理學雜志, 2004, 20 (3) : 268-271. [7] 段國賢, 周開順, 胡永奇, 等. 腫瘤壞死因子-α在神經(jīng)源性肺水腫中的作用. 華北煤炭醫(yī)學院學報, 2004 , 6 (4) :421 - 422. [8] Francois G, Faizende J, Reboul J. Pulmonary edemas due to acute heroin poisoning.Ann Anesthesiol Fr,1975, 16 2-3: 77-83. [9] Hamdy O, Maekawa H, Shimada Y. Role of central nervous system nitric oxide in the development of neurogenic pulmonary edema in rats . Crit Care Med, 2001, 29 (6): 1222- 1228. [10]范潤金, 王憲榮. 鈣離子在腦外傷后繼發(fā)性肺損害中的作用. 中華創(chuàng)傷雜志, 1998, 14 (1) : 37 - 39. [11]邱小建, 孟 琨, 張 杰, 等. 顱腦損傷性肺水腫的發(fā)生與內(nèi)皮素含量變化的關系. 廣州醫(yī)學院學報, 2005, 33(5): 17-21. [12]劉 勝, 徐世杰, 劉遠新, 等. 顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)原性肺水腫. 中華神經(jīng)外科雜志, 1998, 14 (1)：45 - 46. [13]康舟軍, 仲劍平. 流體靜力性肺水腫時呼吸末正壓通氣減少血管外肺水腫和增加淋巴回流 . 國外醫(yī)學創(chuàng)傷與外科基本問題分冊, 1998, 18 (3) :1811. [14]王 軍, 朱家麟, 張寶仁, 等. 大劑量糖皮質(zhì)激素治療肺挫傷的實驗研究. 解放軍醫(yī)學雜志, 1996, 21 (3) :182-183.

今年手足口病高發(fā)，很多家長非常擔心，不知道自己的孩子是否會有問題，很多醫(yī)生對這個問題也感到難以回答，因為絕大數(shù)孩子病情很輕，可以很快痊愈，如果對這些患者家屬過分的渲染緊張氣氛，會造成家屬的恐慌，同時也給醫(yī)生和醫(yī)院增加不必要的工作量，各個兒科門診和傳染病醫(yī)院床位緊張，也影響了其它疾病患者的診療。但是確實有一部分危重病例，在家長和醫(yī)生還沒有足夠重視的情況下出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至在幾分鐘到幾小時內(nèi)出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡，見過這種病例的醫(yī)生和醫(yī)院幾乎終身難忘，以至于談手足口而色變。筆者在某年接診大量某地醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的手足口患兒，經(jīng)過詳細檢查發(fā)現(xiàn)病情很輕，而家長卻非常緊張，說當?shù)蒯t(yī)院下了病危，早早用了丙種球蛋白的搶救藥物，究其原因是因為當?shù)卦?jīng)發(fā)生過幾例手足口患兒本來看上去癥狀很輕，但是在幾分鐘內(nèi)突然變化，患兒心肺功能衰竭而死亡，讓大家推這個病變化之快產(chǎn)生了恐懼心理，所以入院的患兒幾乎都被重點監(jiān)護，不論當時輕重一律下達病危通知書，采用丙種球蛋白，激素等積極搶救措施，而筆者見到的兒童甚至還在地上跑來跑去，與正常的兒童沒有什么區(qū)別，這就是對于手足口病的恐懼造成的。而今年，可以說手足口到了最嚴重的一年，關于神經(jīng)源性肺水腫，開始引起人們重視，其主要表現(xiàn)就是突然發(fā)生的呼吸困難，筆者想把自己了解到的相關情況分析總結(jié)到下面。現(xiàn)在手足口的危重病例主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)受損，而這些病例的病原多數(shù)是腸道病毒71型（EV71），而這種病毒是高度嗜神經(jīng)的，其天性就是容易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，相比同樣引起手足口病的科薩奇病毒A組16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神經(jīng)損害，重癥患者可以出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、急性肺水腫和心肌炎。很多危重病例出現(xiàn)肺水腫，表現(xiàn)為心肺功能衰竭死亡，但是尸體病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)心臟或者肺臟內(nèi)有病毒顆粒，這類似于2009年的甲流，雖然死亡病例有呼吸衰竭和腎衰竭，但是這些氣管內(nèi)并沒有病毒。而EV71的肺水腫多數(shù)是神經(jīng)源性的。其發(fā)病機制可能是因為神經(jīng)損害導致患者顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而釋放兒茶酚胺，導致全身的血管收縮、血管阻力增加，而肺循環(huán)灌注增加導致左心負荷增加，肺毛細血管壓力增高，滲透壓平衡破壞。而肺血容量增加后導致肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞受損，同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，血管通透性增加，大量血漿細胞外滲，加重肺水腫。所以對于手足口患者，一定要認真觀察神經(jīng)方面表現(xiàn)，比如是否反復哭鬧，嗜睡，手足抽搐，惡心、嘔吐等癥狀，在此基礎上如果突然出現(xiàn)呼吸困難應該考慮神經(jīng)源性肺水腫。