兒科

性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育。 GnRHa依賴性性早熟=中樞性性早熟（CPP）=真性性早熟=完全性性早熟；非GnRHa依賴性性早熟=外周性性早熟=假性性早熟;GnRHa依賴性性早熟”對應(yīng)“非GnRHa依賴性性早熟”，“中樞性性早熟”對應(yīng)“外周性性早熟”，“真性性早熟”對應(yīng)“假性性早熟”，“完全性性早熟”對應(yīng)“不完全性性早熟（部分性性早熟）”，而不完全性性早熟是中樞性性早熟的一個特例，不屬于非GnRHa依賴性性早熟。 性早熟的輔助檢查及臨床意義： 促性腺激素基礎(chǔ)值或GnGH激發(fā)試驗 促性腺激素基礎(chǔ)值有篩查意義： LH＜0.1 IU/L 未發(fā)育 文獻(xiàn)報道： LH＞0.2 IU/L 發(fā)育界點 男孩 敏感性/特異性100% 50%TannerⅡ期女孩在青春前期值 國內(nèi)指南： 基礎(chǔ)LH值＞5.0 IU/L，可確診其性腺軸已發(fā)動。 GnGH激發(fā)試驗： 本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值可作為診斷依據(jù)。 如果第二性征已達(dá)青春中期程度時，血清促黃體生成素（LH）基礎(chǔ)值可作為初篩，如> 5.0IU/L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。青春早期的血清LH和FSH水平完全可以在青春前期的測值范圍內(nèi)（重疊很大），故對CPP診斷需進(jìn)一步作GnRH激發(fā)試驗。 B超：卵巢、子宮、附件 卵巢發(fā)育受控于GnRH-LH的脈沖分泌增多，尤其是卵泡發(fā)育，繼之雌激素分泌增多使子宮發(fā)育。子宮和卵巢形態(tài)能很好反映下丘腦-垂體-性腺軸功能狀態(tài)。 中樞性性早熟時卵巢容積增大，隨青春成熟度而増。卵巢容積>1ml可提示進(jìn)入青春期，但青春早期容積與青春前期可有重疊，至青春中期才顯著增大。 除卵巢容積外，尚需觀察最大卵泡直徑，B超顯示任一側(cè)卵巢有4個以上直徑≥4mm的卵泡可提示性腺軸已進(jìn)入青春發(fā)動。卵泡大小比卵巢容積更能反映卵巢發(fā)育狀況，因最大卵泡直徑與血LH，E2和尿LH顯著相關(guān)，但卵巢容積則與之可不相關(guān)。卵泡大小除對CPP有診斷意義外，還是對性早熟治療監(jiān)測的有意義指標(biāo)。 子宮是E2的靶器官，其發(fā)育呈顯著的雌激素依賴性，E2除使子宮體積增大（肌層增厚）外，當(dāng)E2顯著升高時還使子宮內(nèi)膜增厚。發(fā)育前子宮呈管狀，受雌激素作用后，若宮體長度>3.5cm時可確定子宮已進(jìn)入發(fā)育狀態(tài)，并因肌層增厚而從管狀變?yōu)榕脿睢? 子宮和卵巢同時呈發(fā)育表現(xiàn)，對CPP診斷有重要意義；但僅子宮大而卵巢無發(fā)育表現(xiàn)則可提示為外周性性早熟，尤其內(nèi)膜明顯增厚者。 需強調(diào)的是以上所顯示的子宮和卵巢B超所見對CPP沒有獨立診斷意義，需結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷。尤其對鑒別CPP和單純性乳房早發(fā)育無肯定意義。 骨齡 性早熟患兒生長板過早的性激素暴露（尤其是雌激素），使其增殖（成熟）加速，骨齡超越年齡。BA>CA> 1~2歲視為提前，> 2歲視為明顯提前。 骨齡對CPP診斷無特異性，但按骨齡提前程度及增長速度可判斷成熟程度的快、緩。 判斷骨齡后可按之預(yù)測成年身高，對性早熟預(yù)后估計以及療效判斷是重要依據(jù)。 MRI 頭顱CT和MRI檢查對發(fā)現(xiàn)中樞器質(zhì)性病變是重要診斷手段，重點觀察下丘腦區(qū)。 CPP診斷依據(jù)： 1.第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。 2.血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。 促性腺激素基礎(chǔ)值: 如果第二性征已達(dá)青春中期程度時, 血清LH可作為初篩，LH>5.0 IU/L, 可確定其性腺軸已發(fā)動。 性腺軸功能已啟動而Gn基礎(chǔ)值不升高者 GnRH激發(fā)實驗：激發(fā)峰值可作為診斷依據(jù)。 3.性腺增大：女童B超卵巢容積>1 ml,并見多個直徑>4 mm卵泡；男童睪丸容積≥ 4 ml，并隨病程延長呈進(jìn)行性增大。 4.線性生長加速。 5.骨齡超越年齡1年或1年以上。 6.血清性激素水平升高至青春期水平。 以上診斷依據(jù)中1. 2. 3 條是重要而且是必具的 !!

黃女士帶著10歲兒子小沖來到我院兒科專家門診看病。她一見我沒說上小孩病情幾句話，眼淚就流下來了，非常的苦惱。原來小沖從1歲多時就反復(fù)咳嗽、感冒，醫(yī)生診斷是支氣管哮喘，在2歲半就開始接受吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。家里備有了所有的吸入裝置，包括小時候用的霧化泵及干粉劑等。小孩吸入藥物后哮喘癥狀有明顯改善。近兩年也沒再喘了，僅經(jīng)常打噴嚏、流鼻涕，黃女士以為小孩哮喘病好了，就停了藥。誰知道2周前天氣轉(zhuǎn)變時出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，氣喘得非常厲害，在家用了3次緊急緩解喘息的藥物也不見好，不能平睡，要去醫(yī)院住院治療1周才把病情控制了。我詢問了小孩的病史及用藥史，給小沖做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)小孩雙側(cè)鼻甲粘膜蒼白水腫，肺通氣功能FEV1是正常兒童預(yù)計值的80.3%，激發(fā)試驗（＋），吸入組胺0.24μmol后，F(xiàn)EV1下降35.5%。皮膚點刺檢測過敏原：屋塵螨、粉塵螨、熱帶螨均為強陽性。抽血檢查：總IgE高達(dá)861μg/ml，屋塵螨特異性IgE（d1）＞100μg/ml，6級；粉塵螨特異性IgE（d2）＞100μg/ml，6級；熱帶螨特異性IgE（d201）＞100μg/ml，6級。黃女士拿著這結(jié)果問了我一連串問題，非常擔(dān)心地說：“現(xiàn)在小孩大了，學(xué)習(xí)任務(wù)又重，家里還準(zhǔn)備送他到國外讀書，他的情況真讓人放心不下。家里都是經(jīng)常搞衛(wèi)生的，怎么會有這些過敏原？螨蟲這么厲害，怎樣治療更好？”1. 過敏原是什么？過敏性因素被普遍認(rèn)為是發(fā)生哮喘的主要原因。已被證實的可以引起人體過敏性疾病的過敏原達(dá)數(shù)千種之多，其中引起鼻炎與哮喘主要是吸入性過敏原，包括屋塵螨、粉塵螨、熱帶螨、動物、皮毛、真菌和花粉等。塵螨是我國的主要過敏原，在我醫(yī)院兒科門診對5歲以上哮喘和（或鼻炎）患兒進(jìn)行15種常見吸入性過敏原測試，陽性率高達(dá)85.8%；這些患兒對屋塵螨過敏的陽性率最高，達(dá)79.8％，其次為粉塵螨與熱帶螨，分別為72.7%～65.0%，其余常見的過敏原是：狗毛、貓毛、蟑螂、霉菌與花粉類等。塵螨是一種類似蜘蛛的扁虱動物，由于體長只有0.3亳米，一般肉眼是不能看見的，只能通過顯微鏡才能看到。塵螨喜歡生活在溫暖潮濕的環(huán)境，以人體皮膚脫屑為食，因此在床墊、地毯、枕頭、布沙發(fā)及衣物中都有生長繁殖。就是說有人居住的地方，就有塵螨的生長，非常難以避免。2. 為什么小沖的哮喘病為什么會反反復(fù)復(fù)？ 隨著年齡增長，呼吸道過敏性疾病患兒自主活動能力增強，暴露吸入性過敏原時間更長，接觸各種吸入性過敏原的機會增多，越有可能被致敏。而過敏原的直接暴露和反復(fù)刺激，可導(dǎo)致機體免疫應(yīng)答的異常，也導(dǎo)致了病情反復(fù)而難以控制。在我們的研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，反復(fù)鼻炎、眼部、哮喘癥狀控制不良是螨類（包括屋塵螨、粉塵螨、熱帶螨）致敏的危險因素。在兒童過敏性哮喘與過敏性鼻炎的防治措施中，避免過敏原接觸是藥物治療中均需注意的重要因素。盡管現(xiàn)在有多種手段，包括物理和化學(xué)方法來減少螨蟲孳生，并有規(guī)范ICS方法治療哮喘及鼻炎患者，雖有一定效果，但仍不能減少這部分患者的癥狀評分及控制癥狀的藥物。而螨類已誘發(fā)機體致敏的患者會增加對其他過敏原過敏的風(fēng)險。而單一過敏原演變成多種過敏原不但令患者在避免接觸過敏原的實行上增添困難, 亦較容易引發(fā)反復(fù)過敏癥狀并影響哮喘及鼻炎的控制。這些原因?qū)е铝诵_病情反反復(fù)復(fù)。3. 吸入激素是否要終生用藥？目前，要達(dá)到哮喘控制藥物，吸入表面激素是主要的藥物治療手段。規(guī)范化堅持吸入ICS治療可使大部分哮喘患者獲益。若能以最低藥物治療劑量，維持哮喘控制約一年，可考慮停藥，并不一定需要終生用藥的。但吸入藥物治療是非特異性的。一些對塵螨嚴(yán)重過敏的哮喘或鼻炎患者，或經(jīng)規(guī)范吸入治療仍有癥狀反復(fù)的過敏性哮喘或鼻炎患者，宜選擇針對過敏原進(jìn)行脫敏治療，并在脫敏治療過程中，醫(yī)生針對患者的情況調(diào)整藥物治療劑量，其中約80％的病人能夠完全停藥。4. 小沖適宜選擇特異性脫敏治療嗎？全球哮喘防治指南（GINA）及世界衛(wèi)生組織（WHO）指出：對于用吸入藥物不能有效地控制哮喘發(fā)作而又明確有難以避免的過敏原（如螨蟲過敏）的哮喘患兒，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)化脫敏治療（特異性免疫治療），主要用在5歲以上的兒童。小沖規(guī)范使用ICS治療也有近6年了，在停藥后又出現(xiàn)哮喘發(fā)作，且屋塵螨、粉塵螨及熱帶螨在體內(nèi)體外非常高的水平，而這些螨類是難以避免的過敏原，若小沖一直處于過敏原的反復(fù)刺激下，是較難避免哮喘發(fā)作的，可考慮脫敏治療。方法是先將低劑量的過敏原（如安脫達(dá)）注入皮下，再慢慢地提高劑量，并于四個月左右達(dá)至病人最優(yōu)化的固定治療劑量，再慢慢地提高劑量，以1～2個月的注射頻率（視乎療程進(jìn)度）維持治療，使患者對過敏原逐漸產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)而不發(fā)生過敏反應(yīng)，是非常有效的針對病因的治療方法，其中約80％的病人能夠完全停藥，并可使哮喘癥狀達(dá)到長期穩(wěn)定。脫敏治療缺點是所需費用較高，療程較長，整個療程起碼需要2～3年時間。對明確過敏原的過敏性哮喘，主張在哮喘的早期階段進(jìn)行，因為此時尚未發(fā)生氣道不可逆性損傷。而晚期患者即使經(jīng)規(guī)范的藥物治療后，其FEV1仍低于預(yù)計值的70％，提示此時可能已存在不可逆損傷，不主張脫敏治療，因為這種狀態(tài)下脫敏治療的療效會較差，且易激發(fā)嚴(yán)重副作用。過敏因素是過敏性哮喘或過敏性鼻炎發(fā)生的重要相關(guān)危險因素。因此，對于兒童過敏性哮喘或過敏性鼻炎的防治措施中，避免過敏原接觸是藥物治療中均需注意的重要因素，針對螨性過敏的哮喘及鼻炎患者，實施標(biāo)準(zhǔn)化特異性脫敏治療有助于疾病的早期干預(yù)，是達(dá)到并維持并達(dá)到長期控制哮喘的重要治療手段之一。

剛滿1歲的小貝貝長得胖嘟嘟的，活潑可愛，家里人把她視為掌上明珠，特別寵著她。但這月來不知為什么老是咳嗽，夜間或玩得開心時咳嗽就特別厲害，還會咳醒，有時喉嚨還會發(fā)出“咻咻”喘鳴聲。貝貝媽媽帶著她看了好幾間醫(yī)院，醫(yī)生都說是感冒，氣管炎，可是用了一個多月藥，也用了許多抗生素，咳嗽還是沒好，老是感覺到喉嚨有許多痰。經(jīng)鄰居的介紹來到我院兒科，我給貝貝做了詳細(xì)檢查，考慮是嬰幼兒哮喘。貝貝媽媽聽了非常緊張，也有點不能接受，貝貝只是咳嗽，怎么會是哮喘呢？ 如何診斷嬰幼兒哮喘？ 支氣管哮喘（哮喘）是呼吸道慢性炎癥性疾病，即氣道處于過度敏感的狀態(tài)（即氣道高反應(yīng)性），臨床上會出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘鳴、胸悶或呼吸急促等癥狀。這些臨床癥狀有時間規(guī)律性，常在天氣轉(zhuǎn)變、凌晨或夜間而明顯；有發(fā)作性特點，癥狀可以在誘發(fā)因素刺激下加重；而這些癥狀是有可逆性的，可以自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療緩解。發(fā)生哮喘的病因非常復(fù)雜，常與病毒感染、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，小孩皮膚有過敏性濕疹，父母雙方有過敏性疾病（如過敏性鼻炎、蕁麻疹等）或哮喘病史，小孩得哮喘的機會明顯增高。 患哮喘的小孩在剛開始時常以反復(fù)咳嗽為主要癥狀，也常被誤診為“上呼吸道感染、支氣管炎”等。一般來說，感冒引起的咳嗽很少超過2周，如果超過2周的反復(fù)咳嗽，并且在夜間或運動后咳嗽特別明顯的，尤其在天氣變化更明顯時，要警惕是否存在哮喘。哮喘只有在急性發(fā)作時才會有胸悶、氣促，呼吸時有喘鳴音的典型臨床癥狀，往往此時才會引起家長的注意。 嬰幼兒哮喘的臨床癥狀往往不典型，且因小孩年齡小，多不會表達(dá)，對嬰幼兒哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查。臨床上如有以下癥狀時高度提示哮喘：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息，活動誘發(fā)的咳嗽或喘息，非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽或夜間覺醒，無季節(jié)變化的喘息和喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。這些都需要家長細(xì)致的觀察，提供詳細(xì)的病史及醫(yī)生綜合的分析判斷。醫(yī)師常用吸入速效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療來判斷喘息是否是哮喘，如治療后臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀反復(fù)或加重，支持哮喘的診斷。當(dāng)然，發(fā)作性喘息和咳嗽是常見的臨床癥狀，并非所有的嬰幼兒喘息都是支氣管哮喘，因此，嬰幼兒反復(fù)喘息還必須排除一些其它疾病，如反復(fù)下呼吸道感染、支氣管肺發(fā)育不良、氣道異物、結(jié)核等等。 肺功能檢測在哮喘診斷和監(jiān)測中非常重要，氣道反應(yīng)性的測定對哮喘診斷的敏感性很強，但肺功能檢查在嬰幼兒并不可靠，氣道反應(yīng)性測定也很難在這年齡段兒童進(jìn)行。對于嬰幼兒哮喘，過敏原的測定有助于識別導(dǎo)致哮喘的危險因素，也有利于對病人進(jìn)行環(huán)境控制策略的推薦。 如何防治嬰幼兒哮喘？ 哮喘的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與環(huán)境、遺傳有密切相關(guān)，由父母而來的遺傳體質(zhì)難以改變，而兒童哮喘約80％有過敏因素，因此在明確變應(yīng)原的情況下，避免變應(yīng)原和非特異刺激物接觸是防止哮喘發(fā)作或惡化的最根本最有效的方法，具有病因治療的性質(zhì)。如對屋塵螨敏感者，宜經(jīng)常清洗床單與枕頭套，最好隔周清洗，并以55℃以上熱水泡燙10～15分鐘或太陽下曝曬半小時以上；房間擺設(shè)盡量簡潔，不要使用地毯和毛絨絨的玩具，太多的裝飾品容易堆積灰塵；打掃房間時，患兒應(yīng)避開，盡量用濕布擦拭，以免塵土飛揚。采取綜合性的或特異性的措施，以減少塵螨的數(shù)量，盡量降低變應(yīng)原的暴露。對動物皮毛過敏者，室內(nèi)不宜養(yǎng)寵物(貓，狗)。避免吸二手煙和一些刺激性氣味的物質(zhì)，如蚊香、油漆、樟腦丸、香水等。嬰幼兒哮喘積極預(yù)防和治療呼吸道病毒或細(xì)菌感染可以預(yù)防哮喘的發(fā)作。 對于嬰幼兒哮喘，早期診斷，早期得到規(guī)范化治療，很多小孩能隨著年齡的增長，哮喘癥狀逐漸減輕，至青春期停止發(fā)作。因此，哮喘治療主要包括兩部分，在哮喘發(fā)作期使用快速緩解的藥物控制癥狀；在緩解期應(yīng)該根據(jù)個體化，制定長期、規(guī)范、持續(xù)的預(yù)防治療方案，在癥狀逐漸穩(wěn)定3～6個月后可以慢慢地減少藥物劑量。但目前許多家長的錯誤觀念是小孩有喘息了才需要治療，吸完藥癥狀改善后再吃幾天藥沒喘了就不管了，完全忽略了維持治療的重要性，等下一次發(fā)作了再說。這樣周而復(fù)始，使氣道因為長期處于慢性炎癥狀態(tài)所受的破壞越來越重，喘息也越來越嚴(yán)重，隨著時間的推移有可能因為一次急性發(fā)作而造成無可挽回的結(jié)果。因此哮喘的預(yù)防治療非常重要。 長期控制哮喘發(fā)作的藥物主要是吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和白三烯調(diào)節(jié)劑。ICS是目前哮喘治療最有效的抗炎藥物，可以降低氣道的敏感性，減少急性發(fā)作，要長期吸入使用，病情穩(wěn)定后才能逐步減藥，適用于任何年齡的哮喘患兒。但許多家長都擔(dān)心糖皮質(zhì)激素的副作用，擔(dān)心長期吸入激素會影響小孩的生長發(fā)育，也擔(dān)心一旦開始吸入藥物就一輩子離不開了。其實這是錯誤的觀念。吸入型糖皮質(zhì)激素與平時所用的全身型糖皮質(zhì)激素并不等同。全身型糖皮質(zhì)激素要經(jīng)過胃腸道、血循環(huán)才到達(dá)所需治療的靶器官——肺臟，因此需要較大的藥物劑量，而相當(dāng)部分的藥物通過血循環(huán)進(jìn)入腦組織，影響兒童的生長發(fā)育，長期使用還會引起骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、免疫力下降等。而ICS通過一些吸入裝置，并不經(jīng)過胃腸道、血循環(huán)的吸收，把藥物直接吸入到治療部位——肺臟，因此所需吸入很少劑量就可以達(dá)到理想的治療效果，而殘留在口腔的藥物可以通過漱口、喝水清除，進(jìn)入胃腸道的少量藥物經(jīng)肝臟、腎臟的滅活也不再進(jìn)入血循環(huán)，從而避免了全身激素的副作用。因此，ICS針對哮喘治療是非常安全的藥物，醫(yī)師也會根據(jù)患兒治療后是否能控制病情來調(diào)整用藥劑量，經(jīng)過一段時間的ICS治療，完全停藥是可期待的。常用的ICS有布地奈德（商品名：普米克）、氟替卡松（商品名：輔舒酮）、二丙酸倍氯米松（商品名：必可酮）等。嬰幼兒哮喘因患兒年齡較小，愛哭鬧，吸入藥物主要使用混懸液通過空氣壓縮霧化泵吸入或使用氣霧劑通過儲霧罐吸入，吸入后要漱口和飲水，防止這些藥物在口腔里沉積而引起口腔感染。掌握正確的吸入方法很重要，既可提高藥物的療效，更重要的是可以減少藥物副作用。 在哮喘的長期控制藥物中還有白三烯調(diào)節(jié)劑（商品名：順爾寧）。因為白三烯是哮喘發(fā)病的重要炎癥介質(zhì)之一，因此使用白三烯調(diào)節(jié)劑可以減少哮喘的發(fā)作，達(dá)到控制哮喘的目的，多用于輕度哮喘，但總體療效常比ICS弱，多用在中重度哮喘與ICS的聯(lián)合使用。 用于快速緩解哮喘癥狀藥物主要有速效支氣管擴張劑，如沙丁胺醇（萬托林）、特布他林（博利康尼）、異丙托溴胺（愛全樂）等。這些藥物經(jīng)過吸入在5～30分鐘內(nèi)緩解支氣管痙攣，可作為哮喘急性發(fā)作時的緊急用藥。每個哮喘患兒的家庭都應(yīng)備有這些快速緩解哮喘發(fā)作的藥物，并懂得如何在緊急情況下正確使用。但必須強調(diào)的是，支氣管擴張劑僅在應(yīng)急的情況下使用，單獨長期使用這類藥物并沒有抗炎的作用，卻掩蓋了哮喘的嚴(yán)重性，引起家長們對哮喘危害性的麻痹，會增加死亡的風(fēng)險。 在哮喘急性發(fā)作時，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素是必要的治療，主要是減輕氣管粘膜的炎癥及全身的炎癥反應(yīng)，但起效時間較晚。如果小孩急性發(fā)作，所需口服皮質(zhì)激素的劑量遠(yuǎn)比每天ICS量高得多。因此，建議哮喘患兒應(yīng)配合醫(yī)師好好地吸入ICS，以減少全身激素的使用及副作用。 另外，對于用吸入藥物不能有效地控制哮喘發(fā)作而有明確過敏原的哮喘患兒，可以考慮用脫敏治療（特異性免疫治療），主要用在5歲以上的兒童，方法是先將低劑量的過敏原注入皮下，再慢慢地提高劑量，使患者對過敏原逐漸產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)而不發(fā)生過敏反應(yīng)，是非常有效的針對病因的治療方法。缺點是所需費用較高，療程較長，整個療程約需2～3年。 早期規(guī)范化治療可以使哮喘達(dá)到完全控制，促進(jìn)兒童的健康成長和發(fā)育，祝愿所有哮喘的小朋友們暢順呼吸，擺脫哮喘，生活完全輕松！