血管外科

一、概述 　　主髂動(dòng)脈閉塞癥是指因動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成等原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈－髂動(dòng)脈閉塞性疾病，是最常見(jiàn)的外周動(dòng)脈閉塞性疾病。根據(jù)病情進(jìn)展的快慢可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性主髂動(dòng)脈閉塞較少見(jiàn)，病情危重，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，多由動(dòng)脈栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂動(dòng)脈閉塞（圖1）臨床常見(jiàn)，主要是由動(dòng)脈粥樣導(dǎo)致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出現(xiàn)臀部及大腿的間歇性跛行、男性性功能障礙、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等臨床表現(xiàn)。因疾病呈慢性進(jìn)展，病變周圍的旋髂動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等可形成廣泛的側(cè)支循環(huán)改善下肢及盆腔臟器供血。因此，患者往往臨床癥狀出現(xiàn)較晚、較輕而血管病變較嚴(yán)重[1]。 二、治療 　　第二版泛大西洋學(xué)會(huì)共識(shí)（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根據(jù)病變段形態(tài)學(xué)改變，將主髂動(dòng)脈閉塞性病變定義為T(mén)ASC B級(jí)及以上病變。根據(jù)指南，TASC B級(jí)病變建議采用腔內(nèi)介入治療，TASC C\D級(jí)病變包括長(zhǎng)段和多節(jié)段的狹窄和閉塞性病變建議采用開(kāi)放性手術(shù)治療。然而這些指南并未充分考慮到TASC C\D級(jí)病變患者常多伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，對(duì)于這種存在高危因素的患者進(jìn)行較大的開(kāi)放性腹部手術(shù)其致死率及較高的并發(fā)癥發(fā)生率是不容忽視的[2]。而隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)的增加以及醫(yī)學(xué)設(shè)備、器材等的不斷進(jìn)步，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，已經(jīng)可以成功應(yīng)用單純的腔內(nèi)治療或雜交手術(shù)治療更為復(fù)雜的主髂動(dòng)脈閉塞癥[3,4]。當(dāng)病人出現(xiàn)影響生活工作的間歇性跛行癥狀甚至出現(xiàn)靜息痛、肢體缺失等癥狀，結(jié)合病人病史及輔助檢查確診為主髂動(dòng)脈病變后，常需手術(shù)治療。 1.開(kāi)放性手術(shù)　　一直是主髂動(dòng)脈病變的主要手術(shù)方式，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主雙股動(dòng)脈旁路術(shù)10年通常率可高達(dá)72％－90％，目前第二版泛大西洋學(xué)會(huì)共識(shí)指南仍建議手術(shù)治療為多節(jié)段病變或主髂動(dòng)脈閉塞性病變的主要治療方式。開(kāi)放手術(shù)可以獲得較為理想的遠(yuǎn)期一期通暢率，但是其二期通暢率較低，其手術(shù)死亡率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較高。開(kāi)放性手術(shù)主要術(shù)式有：腹主動(dòng)脈－雙股動(dòng)脈旁路術(shù)、腹主動(dòng)脈－雙髂動(dòng)脈動(dòng)脈旁路術(shù)、主髂動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)及解剖外旁路術(shù)。沒(méi)有特殊禁忌的情況下主－雙股動(dòng)脈旁路術(shù)由于其較高的長(zhǎng)期通暢率仍為血運(yùn)重建的主要術(shù)式。主髂動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是將狹窄、閉塞段動(dòng)脈內(nèi)膜及其上增厚的附著組織切除,從而恢復(fù)管腔、重建血流。主要應(yīng)用于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或髂動(dòng)脈近端局限性狹窄。解剖外旁路術(shù)主要用于因身體狀況無(wú)法耐受腹部開(kāi)放手術(shù)或感染須移除人工血管的患者。 2.血管腔內(nèi)治療　　在主髂動(dòng)脈閉塞性病變治療中應(yīng)用日益廣泛，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步以及器材的革新，腔內(nèi)治療已被公認(rèn)為是主髂動(dòng)脈閉塞癥首選的治療方法。 TASC 分級(jí)已不能作為選擇治療方式的主要依據(jù)。相比開(kāi)放手術(shù)而言，腔內(nèi)手術(shù)3－5年的一期通暢率較低，但是其二期通暢率可達(dá)90％－98％，腔內(nèi)治療后再狹窄或閉塞的原因多是支架內(nèi)再狹窄或血栓形成， 幾乎所有需再次干預(yù)的病例可再次通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)得到滿意解決， 且多數(shù)病例二次腔內(nèi)治療的難度與一期治療相比會(huì)降低。 以上因素足以彌補(bǔ)腔內(nèi)治療一期通暢率的不足[5].同時(shí)腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、安全快捷和可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)比開(kāi)放手術(shù)可明顯降低住院日、并發(fā)癥及死亡率。 　　恰當(dāng)選擇手術(shù)入路對(duì)主髂動(dòng)脈閉塞病變的再通至關(guān)重要，根據(jù)解剖及病變范圍的因素手術(shù)入路最常見(jiàn)為肱動(dòng)脈及雙股動(dòng)脈。髂動(dòng)脈狹窄性病變多選擇同側(cè)股動(dòng)脈逆行入路或?qū)?cè)股動(dòng)脈“翻山”入路，合并腹主動(dòng)脈病變選擇肱動(dòng)脈入路。如行雙髂動(dòng)脈對(duì)吻支架（Kissing 技術(shù)）需選擇雙側(cè)股動(dòng)脈入路或肱動(dòng)脈－股動(dòng)脈聯(lián)合入路。左肱動(dòng)脈既可以作為主要的入路，也可以作為股動(dòng)脈入路的補(bǔ)充。股動(dòng)脈入路可切開(kāi)或經(jīng)皮穿刺，如病人股總動(dòng)脈狹窄大于50％或伴有嚴(yán)重鈣化，建議行內(nèi)膜切除術(shù)和補(bǔ)片血管成形術(shù)。部分 TASC C or D級(jí)病變患者行腔內(nèi)治療時(shí)需同時(shí)行股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[6,7]。如病人同行存在股淺動(dòng)脈閉塞，內(nèi)膜切除及補(bǔ)片成形術(shù)應(yīng)達(dá)到遠(yuǎn)端并同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。穿刺點(diǎn)位置應(yīng)遠(yuǎn)離任何的縫線，如需行髂外動(dòng)脈支架植入還要保證有足夠的工作長(zhǎng)度。如果行雜交手術(shù)，應(yīng)在肱動(dòng)脈穿刺前先行股動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。應(yīng)盡量嘗試逆行通過(guò)股動(dòng)脈到達(dá)病變段，避免增加穿刺點(diǎn)。雙側(cè)病變或病變部位接近主動(dòng)脈分叉，應(yīng)準(zhǔn)備雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺。 　　導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞病變段是介入治療失敗的主要原因[8]。開(kāi)通方式包括經(jīng)股動(dòng)脈逆行開(kāi)通和經(jīng)肱動(dòng)脈順行開(kāi)通 2種。造影下，循導(dǎo)管交換導(dǎo)絲，導(dǎo)管，順行或逆行沿動(dòng)脈方向緩慢進(jìn)行開(kāi)通，如遇阻力，可緩慢回撤，調(diào)整透視角度和導(dǎo)絲方向后再行開(kāi)通，直至導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段的動(dòng)脈，如果逆行開(kāi)通時(shí)導(dǎo)絲無(wú)法回到真腔，可經(jīng)肱動(dòng)脈順行開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，再經(jīng)股動(dòng)脈鞘利用捕捉器將導(dǎo)絲抓出。 　　相對(duì)單純血管成形術(shù)而言，支架植入術(shù)具有更高的遠(yuǎn)期通暢率及技術(shù)成功率且并不增加手術(shù)并發(fā)癥，因此一直是主髂動(dòng)脈閉塞的主要治療方式。支架長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋整個(gè)病變?nèi)L(zhǎng)。主動(dòng)脈閉塞性病變一般鎳鈦合金自膨式支架。嚴(yán)重病變通常伴有髂總動(dòng)脈起始處的病變，此時(shí)最好的治療方式是應(yīng)用對(duì)吻支架，根據(jù)病情決定是否同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈支架。根據(jù)病變長(zhǎng)度及類型選擇合適的自膨支架或球擴(kuò)支架，通常在主動(dòng)脈分叉處病變同時(shí)鈣化較重時(shí)選用球擴(kuò)支架。在覆膜支架和裸支架的選擇上，術(shù)后 5 年一期通暢率覆膜支架高于裸支架；嚴(yán)重主髂動(dòng)脈閉塞癥患者，覆膜支架的通暢率高于裸支架[9]，但覆膜支架費(fèi)用較高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率。 　　在主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的治療中，經(jīng)靜脈應(yīng)用溶栓藥物已經(jīng)很少見(jiàn)，應(yīng)用導(dǎo)管溶栓術(shù)使藥物作用于病變部位，被認(rèn)為是有效的輔助治療方法，對(duì)于一些局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)形成長(zhǎng)段血栓的患者，可以增加主髂動(dòng)脈閉塞的開(kāi)通率，及降低腔內(nèi)治療過(guò)程中遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［10］。 鄰近腎動(dòng)脈的主動(dòng)脈閉塞，應(yīng)首先選用左肱動(dòng)脈入路的導(dǎo)管溶栓術(shù)，但溶栓時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò) 48 小時(shí)[11]。 機(jī)械性血栓清除術(shù)因?yàn)榭赡軙?huì)增加血栓栓塞的發(fā)生率而較少應(yīng)用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受時(shí)應(yīng)用。 3.雜交手術(shù)　　是將介入技術(shù)和開(kāi)放手術(shù)有機(jī)結(jié)合的技術(shù)，用于治療較嚴(yán)重的主髂動(dòng)脈閉塞患者[12]，雜交手術(shù)術(shù)中可先行介入探查，根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式，一般使用球囊擴(kuò)張或支架置入開(kāi)通主髂動(dòng)脈，再依據(jù)遠(yuǎn)端流出道情況使用內(nèi)膜剝脫術(shù)或旁路轉(zhuǎn)流術(shù)；也可先行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或取栓術(shù)，再處理主髂動(dòng)脈病變及其他節(jié)段病變[13].當(dāng)髂外動(dòng)脈狹窄累及股總動(dòng)脈時(shí)，同時(shí)行股總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可安全有效的增加治療長(zhǎng)度且不增加支架植入術(shù)的失敗風(fēng)險(xiǎn)，而且因?yàn)榇诵g(shù)式可改善髂動(dòng)脈流出道對(duì)通暢率也有提高[14]。此外，一些病人其病變超過(guò)股動(dòng)脈，對(duì)此類病人應(yīng)在流入道病變得到治療后根據(jù)其恢復(fù)情況來(lái)決定是否需要行下肢動(dòng)脈的旁路手術(shù)。 　　隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的主髂動(dòng)脈閉塞癥可以通過(guò)腔內(nèi)治療取得滿意的療效。對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞性病變，介入治療均可作為首選治療方案，開(kāi)放手術(shù)治療則可作為輔助治療方案。對(duì)于復(fù)雜的主髂動(dòng)脈閉塞，也可選擇雜交手術(shù)治療。但對(duì)于腔內(nèi)治療失敗者、 平腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈閉塞病變、腎功能不全或造影劑過(guò)敏者，開(kāi)放手術(shù)仍具有一定優(yōu)勢(shì)?？傊?，在治療中需血管外科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的一般身體狀況、并發(fā)疾病、病變部位、長(zhǎng)度等，確定合適的個(gè)體化治療方案。 參考文獻(xiàn)1.Clair DG， Beach JM． Strategies for managing aortoiliac occlusions： access， treatment and outcomes ［J］． Expert Rev Cardiovasc Ther， 2015，13：551－563． 2.West CA, Johnson LW, Doucet L, et al. A contemporary experience of open aortic reconstruction in patients with chronic atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta. J Vasc Surg. 2010; 52(5):1164–72. [PubMed: 20732782] 3.Kim U, Hong S－J, Kim J, et al. Intermediate to long－term outcomes of endoluminal stent－graft repair in patients with chronic type B aortic dissection. J Endovasc Ther Off J Int Soc Endovasc Spec. 2009; 16(1):42–7. 4. Kim T－H, Ko Y－G, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. J Vasc Surg. 2011; 53(6):1542–9. [PubMed: 21515016] 5.陳忠,寇鐳.復(fù)雜主髂動(dòng)脈閉塞癥的治療選擇[J].外科理論與實(shí)踐,2015,(04):289－293. 6.Leville CD, Kashyap VS, Clair DG, et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter－Society Consensus class C and D patients. J Vasc Surg. 2006; 43(1):32–9. [PubMed: 16414384] [This is a series demonstrating that long iliac occlusions can be treated effectively with stenting with high success rates and comparable mid－term patency to open repair, independent of Trans－Atlantic Inter－Society Consensus C or D classification.] 7.Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, et al. Early results of stent－grafting to treat diffuse aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2003; 37(6):1175–80. [PubMed: 12764261] 8.王成剛,沈世凱,吳丹明. 主髂動(dòng)脈閉塞病變(TASC D級(jí))腔內(nèi)治療的治療效果評(píng)價(jià)[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2016,03:186－190. 9.常光其,武日東. 主髂動(dòng)脈閉塞癥的治療策略[J]. 中國(guó)血管外科雜志(電子版),2016,02:101－103. 10.Motarjeme A， Gordon GI， Bodenhagen K． Thrombolysis and angioplasty of chronic iliac artery occlusions ［J］． J Vasc Interv Radiol， 1995，6：66S－72S. 11.Hertzer NR, Bena JF, Karafa MT. A personal experience with direct reconstruction and extraanatomic bypass for aortoiliofemoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2007; 45(3):527–35. discussion 535. [PubMed: 17321340] 12.Buckley CJ, Arko FR, Lee S, et al. Intravascular ultrasound scanning improves long－term patency of iliac lesions treated with balloon angioplasty and primary stenting. J Vasc Surg. 2002; 35(2): 316–23. [PubMed: 11854730] 13.JIN HYUN JOH,SUN－HYUNG JOO,HO－CHUL PARK.Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease.Exp Ther Med. 2014 Apr; 7(4): 804–810. 14.Burke CR, Henke PK, Hernandez R, et al. A contemporary comparison of aortofemoral bypass and aortoiliac stenting in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Ann Vasc Surg. 2010; 24(1):4– 13. [PubMed: 20122461]

下肢靜脈曲張是指發(fā)生于靜脈的一種退行性疾病，表現(xiàn)為靜脈發(fā)生結(jié)節(jié)樣擴(kuò)張性改變，臨床上極為常見(jiàn)，全球約有25％的女性和15％的男性患有此類疾病，發(fā)病常與遺傳因素有關(guān)，并且長(zhǎng)期站立和重體力勞動(dòng)可以成為誘因。淺靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁相對(duì)薄弱，在靜脈壓作用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無(wú)緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對(duì)不全，血液倒流。 病因及病理變化 下肢靜脈曲張的病因有多方面，具體可以分為2大類：下肢靜脈返流和下肢靜脈壓力增高，并且臨床表現(xiàn)、病情和程度各不相同。靜脈曲張的病理變化是由于血液緩慢淤滯，靜脈壓力增加，靜脈壁中層肌纖維和彈力纖維代償性增厚，隨病情進(jìn)展肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，被結(jié)締組織替代，有的靜脈壁擴(kuò)張變薄，有的靜脈壁因?yàn)榻Y(jié)締組織增生而變厚，形成不均勻的表淺皮下團(tuán)塊。長(zhǎng)期病變瓣膜萎縮、硬化，喪失功能。靜脈血返流與淤積引起下肢靜脈高壓，血液含氧量減少，毛細(xì)血管壁的通透性增加，多方面因素引起液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物的滲出淤積，局部組織因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)障礙，造成纖維增生和色素沉著，并發(fā)皮炎、淋巴管炎和潰瘍等。 臨床表現(xiàn) 單純下肢淺靜脈曲張，一般指病變范圍僅限于下肢淺靜脈者，包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，大隱靜脈比較常見(jiàn)。病因多為持久站立等引成隱股靜脈瓣功能不全而發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為慢性靜脈疾病的癥狀 ，如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢腫脹、沉重、易疲勞、皮膚瘙癢等，體格檢查可見(jiàn)皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、曲張靜脈或靜脈團(tuán)、環(huán)狀靜脈擴(kuò)張、皮膚色澤改變、脂性硬皮病、潰瘍等。 隨著超聲檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，靜脈反流及瓣膜功能不全也成為描述下肢靜脈曲張的重要指標(biāo)。 治療方法 大隱靜脈曲張目前的治療方法主要有:①傳統(tǒng)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎及剝脫術(shù);②微創(chuàng)技術(shù)如硬化劑注射、經(jīng)內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)(SEPS)、透光直視旋切術(shù)(Trivex)、靜脈腔內(nèi)激光(EVLT)及腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(RF)等。 射頻消融術(shù)臨床收益 射頻消融靜脈閉合是一種新型治療大隱靜脈曲張方法,近年來(lái)在歐美等國(guó)開(kāi)展,效果滿意，射頻治療機(jī)理為通過(guò)射頻發(fā)生器和頻治療管輸送功率,產(chǎn)生熱能引起與電極接觸的局部組織高熱,從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴中層和附壁膠原變性,使靜脈壁變厚、管腔收縮、迅速機(jī)化并纖維化閉鎖靜脈。 國(guó)外的Rasmussen臨床實(shí)驗(yàn)納入丹麥兩個(gè)私人診所的數(shù)據(jù)關(guān)于500位患者共580條患肢多中心的臨床實(shí)驗(yàn)，所有患者平均分為四組；500位通過(guò)接受靜脈剝離或激光或硬化劑注射或射頻消融術(shù)后的一個(gè)為期一年的研究，這個(gè)實(shí)驗(yàn)的主要研究重點(diǎn)是觀察術(shù)后一年每種治療的回流率。次要重點(diǎn)－－通過(guò)評(píng)價(jià)這500位患者的疼痛，無(wú)法正常工作和生活的時(shí)間；損失的成本和總開(kāi)銷；靜脈功能不全癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VCSS）評(píng)分；阿伯丁靜脈曲張癥狀嚴(yán)重情況評(píng)分（AVVSS）來(lái)對(duì)比這四種術(shù)式在治療靜脈功能不全的優(yōu)劣勢(shì)（表1）。 射頻消融(n=124*) 腔內(nèi)激光消融(n=124*) 高位結(jié)扎剝脫術(shù)(n=123*) 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法(n=123*) 1年時(shí)的療效(無(wú)回流率) 95.2％ *94.2％ *95.2％* 83.7％* 術(shù)后疼痛評(píng)分(1 – 10) 1.21*2.58 *2.25* 1.60* 恢復(fù)正常作息的時(shí)間(天) 1*2* 4* 1* 重新開(kāi)始工作的時(shí)間(天) 2.9*3.6*4.3* 2.9* 失去工作的間接成本（元）560 840 1120 560 開(kāi)銷合計(jì)（元）1996 2200 2199 1559 結(jié)果 一年時(shí)的無(wú)回流率射頻消融與激光、靜脈剝離相差無(wú)幾 2.在術(shù)后疼痛方面，射頻消融的優(yōu)勢(shì)明顯好于其他術(shù)式 3.由于腔內(nèi)射頻治療麻醉方式為局部麻醉，手術(shù)后便可自由活動(dòng)；恢復(fù)正常的作息僅需要一天。重新開(kāi)始工作的時(shí)間僅為2.9天。較其他術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯。 因誤工等間接的損失降到最低。減少了疼痛，縮短了住院天數(shù)，盡可能少的占用醫(yī)療資源； 自2016年5月開(kāi)始，共有340位患者在我科接受射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張（圖1），與2015年隨機(jī)選340例行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進(jìn)行了平均住院日、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等幾項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)對(duì)比。 結(jié)果 射頻消融術(shù)患者平均住院日為 3.8日 而靜脈剝離術(shù)患者的平均住院日為8.7日。術(shù)前準(zhǔn)備日并無(wú)太大差異，術(shù)后出院天數(shù)射頻消融術(shù)僅為1.6日，高位結(jié)扎剝脫為5.9日（圖2）。住院平均日的縮短大大的減少了患者因疾病帶來(lái)的各種損失（誤工、陪護(hù)、住院費(fèi)用等）且較早的出院對(duì)于患者的心理更有益處，同時(shí)也減少了過(guò)多的占用醫(yī)療資源。射頻消融術(shù)的平均麻醉時(shí)間1分鐘（多數(shù)為局部麻醉）明顯低于靜脈剝離術(shù)的麻醉平均時(shí)間20分鐘（多位腰部麻醉）從手術(shù)時(shí)間來(lái)看：?jiǎn)蝹?cè)肢體 射頻消融術(shù) 手術(shù)時(shí)間為72分鐘；靜脈剝離術(shù)為95分鐘（圖3）。由此可見(jiàn)射頻消融閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張無(wú)論在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院花費(fèi)上都優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，且更有利于患者的早期恢復(fù)改善患者生活質(zhì)量。 小結(jié) 近20年來(lái)，下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療發(fā)展迅猛，傳統(tǒng)手術(shù)、射頻消融以及激光治療效果相接近，但射頻消融及激光治療因其創(chuàng)傷小，美觀，恢復(fù)快，等諸多優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為下肢淺靜脈曲張的主要治療手段；由于腔內(nèi)激光治療(EVLT)機(jī)理是使靜脈內(nèi)的血液凝固,形成血栓從而達(dá)到閉合大隱靜脈的目的,其潛在的血栓再通率高,且有血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等危險(xiǎn)。而射頻治療時(shí)溫度被控制在85℃左右,避免了組織的燃燒、凝固、汽化和炭化，,并且當(dāng)治療溫度和電阻持續(xù)超過(guò)射頻機(jī)設(shè)定的安全范圍時(shí),機(jī)器會(huì)自動(dòng)關(guān)閉,從而確保了治療的安全;同時(shí)靜脈壁膠原收縮使治療靜脈再管化的可能性降低到最低,理論上避免了上述腔內(nèi)激光治療(EVLT)再通率高的不足。當(dāng)然無(wú)論何種手術(shù)都具有相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生在臨床工作中一定要做好術(shù)前篩查，明確適應(yīng)癥及禁忌癥，治療方式也應(yīng)該根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)能力等多方面因素選擇個(gè)體化的治療方案，以利于患者的治療及恢復(fù)。

廣州日?qǐng)?bào)2022-5-1914:13廣東《廣州日?qǐng)?bào)》官方賬號(hào)近日，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)利用人工血管“搭橋”技術(shù)，成功為一位有近30年吸煙史的嚴(yán)重脈管炎患者重新開(kāi)通血運(yùn)，避免了病情進(jìn)一步惡化面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)?！袄蠠熋瘛辈槌鰢?yán)重血管隱患“我每年就是住院那幾天不抽煙，平時(shí)還是控制不住?！苯衲?3歲的劉先生（化名）是一位有近30年吸煙史的“老煙民”，他坦言每天至少抽兩三包煙，這讓他十余年前就患上了慢阻肺。但他總是“好了傷疤忘了疼”，認(rèn)為自己身體底子好，不會(huì)有大礙。今年4月他再次因呼吸困難、氣促等問(wèn)題入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大坦沙院區(qū)的呼吸科病區(qū)接受治療。主管醫(yī)生洪城副主任醫(yī)師在給他做詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，除了肺部的問(wèn)題之外，他身體上還潛在更嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素——腹主動(dòng)脈與雙髂動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞，且合并多發(fā)血栓，一旦脫落導(dǎo)致相應(yīng)的器官壞死及遠(yuǎn)端肢體栓塞，可危及生命！于是，呼吸科立即聯(lián)系該院血管外科王海洋教授團(tuán)隊(duì)為劉先生會(huì)診?！拔覀兘o他做了血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)他腹主動(dòng)脈下段至雙髂動(dòng)脈全部被血栓堵死了，導(dǎo)致下肢缺血，僅靠側(cè)枝幾條細(xì)小的血管進(jìn)行代償?！蓖鹾Ｑ蠼淌跒閯⑾壬隽嗽敿?xì)檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)由于長(zhǎng)期吸煙，他已出現(xiàn)了嚴(yán)重的脈管炎。“要么戒煙，要么截肢，你只能選擇一樣！”王海洋教授說(shuō)，這并不是危言聳聽(tīng)，很多下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者和血栓閉塞性脈管炎患者有長(zhǎng)期大量的吸煙史。很多脈管炎患者到了后期下肢變黑、潰爛、痛得鉆心，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、腎衰、呼吸衰竭等，危及生命。“如果繼續(xù)惡化下去，不出半年他的雙下肢就可能變黑、潰爛，再嚴(yán)重可就要截肢了?！蓖鹾Ｑ蠼淌诮ㄗh劉先生盡快手術(shù)取出血栓，重新開(kāi)通血運(yùn)，避免進(jìn)一步惡化截肢的風(fēng)險(xiǎn)。血管“搭橋”另辟蹊徑除險(xiǎn)情廣醫(yī)一院組織血管外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，考慮到劉先生從臍下至雙髂動(dòng)脈都出現(xiàn)嚴(yán)重的閉塞，而且左側(cè)腎動(dòng)脈被血栓堵住已出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮，如果通過(guò)介入置入支架可能遮住右腎動(dòng)脈、影響到右腎功能，而且費(fèi)用相對(duì)更高，專家一致建議利用開(kāi)腹“搭橋”的方式繞過(guò)堵塞的血管另辟蹊徑解決問(wèn)題，劉先生和家人都贊成。王海洋教授坦言，這種方式相對(duì)于介入的創(chuàng)傷會(huì)大一些，但劉先生身體基礎(chǔ)狀況良好，而且廣醫(yī)一院有呼吸科和ICU強(qiáng)大的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)做后盾，術(shù)后康復(fù)有保障。手術(shù)過(guò)程中，王海洋教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，由于長(zhǎng)期慢性的血管炎癥，劉先生的血管與周圍組織粘連嚴(yán)重，要想將堵塞的腹主動(dòng)脈分離出來(lái)很花功夫?！拔覀兪紫纫獙⒒颊叩墓蓜?dòng)脈、腹主動(dòng)脈游離出來(lái)，將一些新形成的血栓取出，然后利用一條人字形的人工血管，繞過(guò)堵塞的血管段，從腹主動(dòng)脈直接連接到兩側(cè)的股動(dòng)脈，重建血流通道，同時(shí)保護(hù)其唯一具有功能的右側(cè)腎臟?！睆V醫(yī)一院血管外科醫(yī)生姚野解釋說(shuō)。經(jīng)過(guò)四個(gè)多小時(shí)的緊張手術(shù)，一條長(zhǎng)約20厘米的人字形人工血管連通了阻塞動(dòng)脈的兩端，腹主動(dòng)脈里的血流順利流向兩側(cè)的股動(dòng)脈，這臺(tái)復(fù)雜的腹主動(dòng)脈-股動(dòng)脈搭橋手術(shù)終于成功了。術(shù)后，劉先生順利度過(guò)了關(guān)鍵的圍手術(shù)期，很快便從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，并能下地行走。經(jīng)復(fù)查，他體內(nèi)的人工血管通暢，雙下肢血流正常。這類人應(yīng)定期篩查血管警惕血栓閉塞性脈管炎王海洋教授提醒，血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性，特別是長(zhǎng)期吸煙的“老煙民”及有“三高”癥狀的人群。建議長(zhǎng)期吸煙的人群定期到醫(yī)院血管外科做血管篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療避免病情惡化。如果確診為血栓閉塞性脈管炎，首先要戒煙，因?yàn)檫@類患者病情的預(yù)后很大程度上取決于是否能堅(jiān)持戒煙；其次要注意患肢保暖，避免寒冷、潮濕、外傷等，但不建議自行對(duì)患肢進(jìn)行局部熱敷，更不要自行處理破潰處，以免因處理不當(dāng)加重病情。