腎病?？?/h1>已收藏+收藏

高血壓病有多流行？??原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達(dá)23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢。??《國際高血壓實(shí)踐指南》（2020年5月）和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為多次重復(fù)測量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟病（CKD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項(xiàng)在全國22家醫(yī)院進(jìn)行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調(diào)查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因?yàn)镃KD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會(huì)傷害什么器官？??高血壓僅僅是個(gè)數(shù)值而已嗎？有人滿不在乎地說，我血壓高了點(diǎn)但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險(xiǎn)的。??高血壓長期不控制，會(huì)引起全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風(fēng)（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網(wǎng)膜病變，周圍血管病變?nèi)缦轮珓?dòng)脈粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導(dǎo)致的腎小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時(shí)候病人知道的發(fā)病時(shí)間并不是真實(shí)的），血壓控制不達(dá)標(biāo)。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對比較沉默，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風(fēng)等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn)，然后才轉(zhuǎn)診腎病專科的。高血壓腎病如何控制？??高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因，大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，在我國CKD住院患者當(dāng)中，高血壓腎病占比高達(dá)20.78%。??控制病情進(jìn)展，核心在于血壓達(dá)標(biāo)。1.血壓的控制目標(biāo)（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。如果能耐受還可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg。（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，邁開腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應(yīng)注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）C.適度的蛋白質(zhì)攝入。血肌酐升高了，蛋白質(zhì)攝入就要限制了。建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）D.中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少150分鐘（其實(shí)就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時(shí)以上的高質(zhì)量睡眠時(shí)間。3.合理降壓，規(guī)范用藥A.在無使用禁忌的條件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（地平）可作為首選。C.通常需要聯(lián)合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后，會(huì)出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鉀血癥等并發(fā)癥，應(yīng)注意定期檢查。當(dāng)CKD進(jìn)展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點(diǎn)??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局。在分期論治、辨證論治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應(yīng)激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進(jìn)展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側(cè)重于益氣活血，常常重用黃芪，適當(dāng)配伍黨參、西洋參；同時(shí)也多用活血化瘀通絡(luò)之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者：吳禹池?如何找到他，看這里：掛號指引參考文獻(xiàn)：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.

慢性腎臟病其實(shí)是個(gè)非常大的概念，包括了各種類型、不同時(shí)期的腎臟疾病，只是因?yàn)檫@些疾病發(fā)展到最后都殊途同歸，最終走上了腎功能衰竭的下坡路。腎病學(xué)者提出這個(gè)概念，主要是為了引起公眾的重視，從而早期啟動(dòng)預(yù)防。腎病，其實(shí)是常見的、高發(fā)的，是離我們很近的。2012年我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：在普通人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，按我國龐大的人口基數(shù)，保守估計(jì)中國有1億多慢性腎臟病患者。醫(yī)學(xué)上是這樣定義的：慢性腎臟病（chronickidneydisease,CKD）——各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和（或）功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個(gè)月。根據(jù)GFR水平，CKD分為五期：CKD各個(gè)時(shí)期的關(guān)注重點(diǎn)不同，今日來詳解一下：CKD1期這個(gè)階段主要特點(diǎn)是發(fā)生了腎臟疾病，但尚未出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率的減退。常見的腎臟疾病有急/慢性腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風(fēng)性腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎、腎盂腎炎等等。重點(diǎn)是腎臟健康篩查，爭取早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。通過治療原發(fā)病，管理好慢性病，來阻止腎臟損傷的發(fā)生和發(fā)展。很多人不重視體檢，還有一些人體檢只關(guān)注抽血項(xiàng)目，卻忽略了最簡單、廉價(jià)的尿液檢查、血壓測量?；加懈哐獕翰　⑻悄虿?、高尿酸血癥等慢性病的人群，更應(yīng)該重視尿液檢查。這些慢性病累及到腎臟、以及一些隱匿發(fā)生的腎炎，通常都會(huì)在早期從尿常規(guī)檢查中露出蛛絲馬跡。CKD2期患有腎臟疾病，且腎小球?yàn)V過率下降，介于60~90ml/min。這個(gè)階段的重點(diǎn)：通過尋找并糾正某些影響腎功能的危險(xiǎn)因素來阻止疾病的進(jìn)展。常見的影響腎功能的危險(xiǎn)因素有：1.?血壓控制不達(dá)標(biāo)2.?血糖控制不達(dá)標(biāo)3.?蛋白尿4.?長期高尿酸血癥5.?不健康的生活方式（酗酒、吸煙）6.?不合理的用藥（長期應(yīng)用消炎止痛藥、某些抗生素）7.?感染遷延不愈8.?不合理的飲食（過咸、高蛋白、高脂）????所以，在這個(gè)階段實(shí)施健康管理對于腎臟的健康是非常重要的。CKD3期患有腎臟疾病，且腎小球?yàn)V過率已下降至30~60ml/min。在這個(gè)時(shí)期發(fā)現(xiàn)CKD的情況居多數(shù)。這是往往已經(jīng)出現(xiàn)了血肌酐升高，患者難以置信血肌酐超出正常范圍些許，竟然已經(jīng)是CKD3期。此期，需要多方面綜合管理，以期盡量延緩腎功能的減退。包括飲食方式的調(diào)整（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷）、血壓監(jiān)測、并發(fā)癥的監(jiān)測（腎性貧血、鈣磷紊亂、甲狀旁腺激素水平升高）、營養(yǎng)評估、以及中醫(yī)藥護(hù)腎排毒治療。參閱肌酐升高以后的飲食原則從這個(gè)階段開始，患者需要一個(gè)包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)的綜合指導(dǎo)，最后學(xué)會(huì)管理病情。廣東省中醫(yī)院慢病管理團(tuán)隊(duì)就是這樣一個(gè)角色。CKD4期腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降至15~30ml/min。隨著疾病的進(jìn)展，患者癥狀會(huì)開始顯現(xiàn)，常見疲勞、食欲下降、水腫等癥狀。上述對疾病的管理策略在此期仍然需要保持。除此之外，還需要開始了解和考慮將來選擇的透析方式，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候建立透析通路。參閱血液透析、腹膜透析有什么不同CKD5期腎小球?yàn)V過率低至＜15ml/min。舊稱尿毒癥，通常癥狀比較突出，如虛弱、惡心嘔吐、口氣呈氨味、水腫、氣促、暈厥等。這個(gè)時(shí)期應(yīng)關(guān)注的是透析的時(shí)機(jī)。應(yīng)密切復(fù)診、復(fù)查，飲食上注意避免高鉀食物，監(jiān)測尿量、血壓，咨詢醫(yī)生每日攝入液體的建議，盡量避免出現(xiàn)心力衰竭、高鉀血癥、酸中毒等急癥導(dǎo)致需要緊急進(jìn)入透析?？v覽CKD的全程，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：腎病的癥狀不典型、出現(xiàn)晚，不能看癥狀來判斷病情，而應(yīng)該重視早期篩查、定期復(fù)查。腎友們應(yīng)該了解自己的病情所處的階段，擺正心態(tài)，用科學(xué)的方法應(yīng)對，才能持續(xù)保持良好的狀態(tài)。文：吳禹池出診信息：星期五上午廣東省中醫(yī)院大德路研修樓8樓慢病門診星期五下午康合上醫(yī)門診部（廣州市越秀區(qū)東華南路19號）點(diǎn)擊→掛號指引

（出處：孫元瑩.時(shí)珍國醫(yī)國藥.2007. (07): 1791-1792.）體會(huì)：1. 這是老年患者、合并糖尿病、冠心病，正氣虛衰，結(jié)石雖不大，但卡在輸尿管中上段未能排出。張老常用的消堅(jiān)排石散以利水通淋、活血行氣、破積化石為法，對于正氣虧虛的患者，則恐攻伐太過，故進(jìn)行調(diào)整，桂枝、附子、甘草，溫陽化氣。2. 中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石是有效的，但需要耐心，需要時(shí)間，需要把握合適的指征。該患者有尿，說明沒有發(fā)生完全梗阻，可保守治療。患者堅(jiān)持服藥八十余劑，才達(dá)到結(jié)石全部排出的效果，實(shí)屬不易。我們不能既想要免除手術(shù)之苦，又要求中藥能快速排石，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。年輕的患者在治療過程中配合大量飲水、運(yùn)動(dòng)，有機(jī)會(huì)更快排出。