肝膽外科

對于胰腺手術(shù)患者來說，因?yàn)榍谐艘徊糠忠认?，胰腺?nèi)、外分泌功能均受到一定影響，若是接受了胰十二指腸切除術(shù)，還伴有消化道的重建，術(shù)后短期內(nèi)難免會(huì)影響到以往的飲食習(xí)慣，甚至出現(xiàn)消化功能減弱、腹痛、腹脹、腹瀉等情況，因此， 針對胰腺手術(shù)患者，我們通常有以下建議： 胰腺手術(shù)患者術(shù)后胃腸道的恢復(fù)需要一個(gè)過程，通常要經(jīng)歷從禁食禁水、清流食、流食、半流食，一直到普食的過程。 術(shù)后胃腸道功能初步恢復(fù)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以開始進(jìn)食清流食，包括清水、稀米湯、蔬菜湯、肉湯等，建議少量多餐，注意避免含脂肪及有渣的食物。 進(jìn)食清流食約2至3天，若無明顯不適，經(jīng)醫(yī)生允許可逐步進(jìn)食流食，包括稠米湯、米糊、藕粉、蛋花湯、果汁、酸奶等，建議少量多餐，應(yīng)注意避免進(jìn)食油膩的食物。 大約進(jìn)食流食后2至3天，若無明顯不適，經(jīng)醫(yī)生允許后可過渡到半流食，可增加包括米粥、面條、軟面包、蛋羹、豆腐等少渣易消化的食物，可適當(dāng)增加高蛋白質(zhì)的食物例如雞蛋羹、肉糜、牛奶等。 術(shù)后1至3個(gè)月主要以半流食為主，建議少油少量多餐。再逐步緩慢過渡到普通飲食。 在出院之后，建議主要以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，例如蛋類、肉類、魚蝦等，注意營養(yǎng)均衡、少量多餐，避免暴飲暴食。另外，應(yīng)少食油膩，清淡飲食，但不提倡不用油，因?yàn)橛椭彩侨梭w所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，可以幫助脂溶性維生素的吸收 飲食方面無明顯忌口，可根據(jù)個(gè)人口味決定，但應(yīng)注意不能飲酒、吸煙，不能進(jìn)食不潔、不易消化、以及辛辣刺激性的食物。若出現(xiàn)消化不良、嚴(yán)重腹瀉等情況，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下需服用胰酶、消化酶等藥物。 另外，部分接受了胰腺全切或者次全切的病友，還應(yīng)該定時(shí)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑使用胰島素及降血糖藥物，嚴(yán)格控制淀粉類主食的攝入量，不吃或少吃含糖量較高的甜食，多食新鮮蔬菜，適度鍛煉。 圖源于網(wǎng)絡(luò)，侵刪。

我有膽囊結(jié)石，但長期沒有癥狀，需要手術(shù)嗎？ 從醫(yī)幾十年，不計(jì)其數(shù)的患者問過我這個(gè)問題；這恐怕也是中國1億膽囊結(jié)石患者都想知道的一個(gè)問題，是讓無數(shù)醫(yī)生感到困惑的一個(gè)問題。 今天，我們一起來聊聊這個(gè)“終極之問”。 當(dāng)一個(gè)人得了膽囊結(jié)石卻說他沒有相關(guān)癥狀時(shí)，我們首先要明確一點(diǎn)—— 他是真沒癥狀？還是假?zèng)]癥狀？還是假裝沒癥狀？ 日常門診中，好多膽囊結(jié)石患者來看病的時(shí)候，手里都會(huì)拿著一堆彩超單。你問他為啥只做檢查不做手術(shù)？十之八九都會(huì)講，我這個(gè)膽囊結(jié)石沒有癥狀呀，為什么要做手術(shù)呢？ 但是，當(dāng)你詳細(xì)詢問病史，就知道其實(shí)他是有癥狀的，甚至癥狀還很嚴(yán)重，只是他本人根本分不清楚哪一些是由膽囊結(jié)石產(chǎn)生的癥狀，哪一些不是膽囊結(jié)石的癥狀。 從?？漆t(yī)師的角度來看，膽囊結(jié)石引起的癥狀是很復(fù)雜的，甚至可以說是變化多端、多種多樣的。所以接下來我們要多費(fèi)一點(diǎn)筆墨。 眾所周知，膽囊位于右上腹部，標(biāo)準(zhǔn)的體表定位是在右側(cè)肋弓中點(diǎn)的位置，我們叫它Murphy's點(diǎn)（事實(shí)上，膽囊的位置也會(huì)隨著肝臟的大小軟硬而變化的），膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎時(shí)，在肋緣下可以觸及腫大的膽囊，并有壓痛，稱為Murphy's征陽性，這也是膽囊炎具有診斷性質(zhì)的一個(gè)壓痛點(diǎn)，這種壓痛用專業(yè)術(shù)語講就叫體征。也就是說：Murphy's點(diǎn)壓痛是急性膽囊炎的體征。 膽囊炎典型的疼痛位置一般也就在這個(gè)范圍內(nèi)。但壞就壞在這只是典型的膽囊炎的癥狀和體征，它的大多數(shù)癥狀一般都是與膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性病變有關(guān)。 只有出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，通常才會(huì)促使患者盡早就診，并且也是患者主動(dòng)要求手術(shù)的直接原因。但在絕大多數(shù)情況下，膽囊結(jié)石患者并不會(huì)有這樣嚴(yán)重的表現(xiàn)。 病人通常所說的沒有癥狀，其實(shí)大概率指的是沒有痛過。但即使是痛，患者自身也并不一定能夠意識(shí)到是膽囊在痛。一言以蔽之，因?yàn)槟懩医Y(jié)石引起的疼痛除了少數(shù)是典型的以外，大多數(shù)并不典型。 展開來說，腹腔臟器是受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配的，膽囊和其它腹部臟器一樣，其疼痛具有三個(gè)特點(diǎn)，就是：定位模糊，放射痛和牽涉痛。 定位模糊的意思就是說疼痛的位置并不一定是臟器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。這種不典型性通常表現(xiàn)為膽囊位于右上腹，但膽囊結(jié)石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在劍突下或者左側(cè)腹部，這也是俗話常說的“病在膽，痛在胃”的原因了。這種情況下病人通常就會(huì)說：我膽囊沒有痛過呀，我只是經(jīng)常胃痛呀。所以，這就是病人經(jīng)常誤以為他得了膽囊結(jié)石卻沒有癥狀的原因之一。 再說放射痛。有好多輕癥的膽囊結(jié)石病人，他可能不一定表現(xiàn)為腹痛，而是表現(xiàn)為右側(cè)肩背部疼痛。這時(shí)經(jīng)常會(huì)誤以為是肩頸痛，而前往骨科當(dāng)做肩周炎或者頸椎病進(jìn)行治療。真大謬也。 回過頭來再說，要是萬一、真的、可能這個(gè)患者的膽結(jié)石就是沒有癥狀，那還要不要處理呢？ 觀察等待的時(shí)間最好不要超過五年！ 好吧，我們先來說說膽囊充滿結(jié)石為啥可能會(huì)長期沒有癥狀。 膽囊結(jié)石產(chǎn)生癥狀，主要有兩個(gè)大的原因。一是結(jié)石的移動(dòng)。膽囊結(jié)石患者由于飲食不當(dāng)，在進(jìn)食以后，特別是在進(jìn)食油膩飲食以后，由于膽囊收縮素的分泌，引起膽囊的劇烈收縮，推動(dòng)結(jié)石的移動(dòng)，會(huì)讓結(jié)石掉入膽總管或嵌頓于膽囊管或膽囊頸部，從而出現(xiàn)疼痛等癥狀，這就是所謂的不通則痛。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，膽囊也就不具備有任何的收縮功能了，結(jié)石自然也就無法移動(dòng)，這樣也就不會(huì)產(chǎn)生由于結(jié)石移動(dòng)而引起的癥狀了，因?yàn)榻Y(jié)石的移動(dòng)是伴隨著膽囊的收縮而發(fā)生的。 第二個(gè)方面的原因，就是膽囊炎的產(chǎn)生是由于各種原因引起的膽囊管阻塞(如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等)，導(dǎo)致膽汁無法正常排出，流水不腐，戶樞不蠹，在“”這是一灘絕望的死水”的情況下，發(fā)生感染，出現(xiàn)膽囊炎。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，也就意味著膽囊內(nèi)已經(jīng)不存在膽汁了。這個(gè)“囊”本來是用來裝膽汁的，結(jié)果它被用來裝石頭了。這樣也就不容易發(fā)生化膿性感染了，這也是膽囊充滿結(jié)石，卻沒有癥狀的原因。 那既然沒有癥狀，也大概率不會(huì)產(chǎn)生癥狀了，是不是就不需要做手術(shù)了呢？其實(shí)這種患者的膽囊肌層會(huì)萎縮，膽囊壁會(huì)出現(xiàn)纖維化，膽囊會(huì)變得很硬，甚至?xí)霈F(xiàn)陶瓷樣改變，非常容易發(fā)生癌變。 想想看，膽囊充滿結(jié)石而沒有癥狀，這是一件多么可怕的事情呀。仔細(xì)體會(huì)一下我們科姜小清主任經(jīng)常說的這段話吧：“有疼痛，人品比較好；疼痛難忍，人品暴發(fā)了，冥冥之中有菩薩保佑你，勸你去手術(shù)！沒有痛，不等于沒有癥狀，抓緊手術(shù)，預(yù)防膽囊結(jié)石的要命并發(fā)癥，化膿性膽管炎，胰腺炎，尤其是癌中之王中王膽囊癌”。 在我們科里，很多膽囊癌患者確診之后都反復(fù)感慨，對手術(shù)千躲萬躲，卻沒躲過癌變。膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險(xiǎn)因素，85%的膽囊癌患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。一個(gè)膽囊結(jié)石的患者，由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會(huì)增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個(gè)過程來大概需要5到15年的時(shí)間。 根據(jù)這個(gè)癌變的過程，我們通常建議患者在確實(shí)沒有癥狀的情況下，觀察等待的時(shí)間最好不要超過五年，也就是說，即使真沒有癥狀，還是應(yīng)該在這個(gè)時(shí)間限度內(nèi)把手術(shù)做掉為妙。 另外，對于越是沒有癥狀的患者我們越應(yīng)該高度重視他，想想看，一個(gè)膽囊結(jié)石的病人，如果他經(jīng)常在腹痛，并且痛得很厲害，那他肯定會(huì)第一時(shí)間去醫(yī)院看病，醫(yī)生不用說給他手術(shù)的事情，病人自己也會(huì)要求手術(shù)。臨床上見到的往往就是這種所謂沒有癥狀的膽囊結(jié)石，不知不覺間，就出問題了，導(dǎo)致膽囊癌變，而膽囊癌是可以預(yù)防，難于治療的疾病，是癌中之王，一旦發(fā)病。兇多吉少。 我們再來打一個(gè)不一定恰當(dāng)?shù)谋确健?房頂上有一個(gè)洞，你說我的房子沒有漏雨啊，我為啥要去修？這個(gè)洞就好比是結(jié)石，漏雨就好比是結(jié)石引起的癥狀。沒有漏雨是因?yàn)檫€沒有下雨，一旦下雨就一定會(huì)漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是說，有些人發(fā)病頻繁，有些人很少發(fā)病，很少發(fā)病的人也就是自以為沒有癥狀的人。但不管怎么說，這個(gè)洞的存在是一個(gè)客觀事實(shí)，不管有沒有漏雨？都應(yīng)該及時(shí)去修補(bǔ)，并且要選在天氣晴好，不下雨的時(shí)候去修。同樣，膽囊結(jié)石的手術(shù)就應(yīng)該選在沒有發(fā)病，沒有癥狀的時(shí)候去做，這時(shí)手術(shù)的效果才好，才不容易發(fā)生并發(fā)癥。下雨天修房，房塌人傷的機(jī)率很大，同樣，膽囊結(jié)石急性膽囊炎發(fā)作的時(shí)候去做手術(shù)，就好比在下暴雨的時(shí)候修房子，面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)很大。 從這個(gè)比方我們也可以明白，膽囊結(jié)石的沒癥狀，可能只是一時(shí)的沒有癥狀，一個(gè)階段的沒癥狀，并不等于是一生都不會(huì)沒癥狀。我們經(jīng)常說“亡羊補(bǔ)牢”，那么，膽囊結(jié)石每疼痛一次就等于丟了一只羊，再痛一次，又丟了一只羊。就這樣丟著，丟著，羊也就丟光了。“補(bǔ)牢”最好的時(shí)機(jī)一定是連一只羊都沒有丟的時(shí)候，丟了一只羊再去補(bǔ)牢，那叫做“亡羊補(bǔ)牢，時(shí)猶未晚”。但如果一直丟下去而不補(bǔ)牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。