胸外科

肺癌的類型中，有一種特殊類型，不是因為病理類型特殊，是因為其發(fā)生部位而特殊：肺上葉開口附近腫瘤（見圖1虛框區(qū)域）。之所以特殊，是因為這類腫瘤的手術(shù)方式和常規(guī)肺癌的手術(shù)方式有很大不同。常規(guī)肺癌根治術(shù)的肺上葉切除，只需離斷其動脈、靜脈及支氣管即可。而上葉支氣管開口附近的肺癌，為了保證手術(shù)的根治性，離斷動脈及靜脈后，尚需切除部分主支氣管及中間支氣管（見圖2），我們又稱其為“袖狀切除術(shù)”，上葉取出后，再將遠(yuǎn)端支氣管與主支氣管或隆突進(jìn)行重建吻合（見圖3），手術(shù)難度遠(yuǎn)高于常規(guī)肺葉切除術(shù)。單孔胸腔鏡下進(jìn)行袖狀切除肺癌根治術(shù)難度更大（見圖4），需要外科醫(yī)生更嫻熟的技術(shù)、更默契的團(tuán)隊合作和更充分的耐心。只有在手術(shù)團(tuán)隊和麻醉團(tuán)隊的默契配合下，單孔胸腔鏡下涉及氣管重建的手術(shù)才能順利完成。流暢的手術(shù)往往預(yù)示著良好的預(yù)后，重建后保留的中下肺葉將會給患者帶來更好的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（見圖5）。

治療前 食管癌術(shù)后右下肺實性結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤？良性結(jié)節(jié)？ 黃先生，48歲，6年前因食管癌找我就診，行微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，定期復(fù)查隨訪，相識多年，也成了好朋友。 疫情期間，食管癌術(shù)后已過5年的龍先生再次返院復(fù)查，胸部CT檢查右下肺出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。 治療中 經(jīng)過反復(fù)的推敲分析，覺得還是良性結(jié)節(jié)可能性大，進(jìn)一步PET-CT檢測也考慮炎性結(jié)節(jié)，與黃先生充分溝通后，先予消炎。 治療后 治療后30天 二月后復(fù)查，結(jié)節(jié)明顯縮小，前二天再次返院復(fù)查，右下結(jié)節(jié)進(jìn)一步吸收經(jīng)過耐心和細(xì)致的觀察，黃先生的肺結(jié)節(jié)終于避免了手術(shù)，作為主診醫(yī)生和朋友的我也倍感欣慰！

由南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心吳旭教授團(tuán)隊完成摘自：《薄冰舞刀：一個胸外科醫(yī)生的理念和實踐》/吳旭著廣東高等教育出版社，2018.7 ISBN978-7-5361-6215-02017年4月，醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心，一位年前的病人拔除了安置了287天的鼻腸營養(yǎng)管，大南方口啃起了饅頭——這是自2016年7月份他遭遇車禍昏迷后，第一次親口吃飯。病人的母親不禁雙目浸濕，仿佛迎接久出歸家的孩子?？粗@一幕，我心中一塊石頭落地，這標(biāo)志著，一個多月前連續(xù)奮戰(zhàn)16小時、歷經(jīng)8個手術(shù)的“復(fù)雜難愈性氣管食管瘺修復(fù)術(shù)”終于成功了。出院前一天，吃上了第一口飯的小謝與吳旭教授、陳旭源醫(yī)師合影病情回顧送病人出院時，他的母親握著我的手，激動地有點顫抖。我不禁想起她第一次來找我的情景。那時候，她已經(jīng)在多地尋醫(yī)無門，耗費巨大而捉襟見肘。所以，面對我時，她顯得急切而猶猶豫豫，當(dāng)我承諾要盡我所能時，她也曾如此激動。病人名為小謝，于2016年7月9日不幸遭遇車禍而昏迷，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了氣管切開術(shù)，又導(dǎo)致氣管食管瘺，肺部感染反復(fù)住院。因為再次手術(shù)的風(fēng)險巨大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院堅持保守治療，家里積蓄也漸漸花光。為了尋找愿意開刀的醫(yī)生，小謝一家人可是吃盡了苦頭，最后終于打聽到南方醫(yī)院，并找到了我。面對慕名由廣西而來的病人，我無法拒絕，很快就組織了醫(yī)療團(tuán)隊。我先了解了小謝的求醫(yī)經(jīng)歷，對患處做了全面檢查。我發(fā)現(xiàn)，在外地的手術(shù)有不妥之處，導(dǎo)致修復(fù)難度增加。我建議先保守觀察一下，再進(jìn)行一下步計劃。但是沒想到，小謝回到廣西后，小謝又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了氣管支架置入術(shù)，不幸的是，手術(shù)后氣管食管瘺瘺口長度又增加了。小謝一家人再次從廣西來到廣州。我明白，手術(shù)已經(jīng)是唯一選擇。12月3日造影顯示食管瘺口6mm，回當(dāng)?shù)厥中g(shù)+保守治療后，2月27日造影顯示瘺口增大到1.2cm2017年3月份（右）胃鏡下瘺口明顯比2016年9月份（左）時大，可通過胃鏡看到氣管套囊設(shè)計方案只有進(jìn)行修補瘺口的手術(shù)，才有可能從根本上解決肺部感染的問題。這種手術(shù)難度極大，術(shù)后感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，必須反復(fù)推敲，設(shè)計嚴(yán)密的個體化手術(shù)方案，才能確保一次性成功。手術(shù)的關(guān)鍵是瘺口的顯示。經(jīng)過外地醫(yī)院的不當(dāng)處理后，小謝聲門下氣管幾乎攣縮閉塞，連最小號的纖維支氣管鏡都無法通過，這也意味著術(shù)前無法明確氣管瘺口的位置和大小。手術(shù)當(dāng)天必須摸著石頭過河，這無疑是一道難題。此外，如何保障修補后瘺口不會復(fù)發(fā)也是另一個棘手的問題。我通過查閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在以往的復(fù)雜案例中，曾有人用胸大肌、胸鎖乳突肌等肌瓣修復(fù)瘺口。但這種相鄰肌肉相對血供難以保證， 組織量較少。而小謝的瘺口較大，常規(guī)肌瓣無法有效填充?？磥?，我必須用私人訂制的方式，為小謝設(shè)計一套專用的修復(fù)方式，這將是一種創(chuàng)新，沒有前例可遵循。在苦心思考后，我請來了南方醫(yī)院整形科劉曉軍教授，我們決定選擇帶蒂的斜方肌肌瓣加強修復(fù)氣管食管瘺。因為該肌瓣有明確的供血血管，有助于組織修復(fù)且抗感染能力強；肌瓣較長，能夠從背部轉(zhuǎn)移至前胸的瘺口；肌瓣的末端較寬，能夠滿足覆蓋較大瘺口的需求。明確了手術(shù)方案后，我邀請劉曉軍教授親自操刀，進(jìn)行肌瓣的制備。手術(shù)最后定名為：背部切口帶蒂斜方肌瓣制備 + 右胸鎖乳突肌前緣切口、胸骨正中部分劈開切口及左部分胸鎖乳突肌前緣切口氣管食管瘺探查 + 頸部隧道制備術(shù) + 氣管切開術(shù) + 氣管異物 （塑膠管、鋼絲） 取出 + 氣管瘺口修補 + 食管瘺口修補 + 斜方肌肌瓣加固食管及氣管修補術(shù)。劉曉軍教授完美制備帶蒂斜方肌瓣，該瓣的末端長達(dá)4cm,厚度接近1cm,足夠填充用 當(dāng)天唯一的食糧就是一袋250ml的糖鹽水 吳旭教授團(tuán)隊與劉曉軍教授團(tuán)隊正在手術(shù)殲滅戰(zhàn)變成了遭遇戰(zhàn)2017年3月10日，小謝進(jìn)行了手術(shù)。不料，原本設(shè)計嚴(yán)密的手術(shù)意外頻頻，殲滅戰(zhàn)變成了遭遇戰(zhàn)。經(jīng)歷長期感染后食管氣管間結(jié)締組織瘢痕化并牽拉食管壁，使得手術(shù)室常規(guī)的胃鏡無法順利進(jìn)入食管探查，術(shù)中無法重新定位食管瘺口的位置；感染后致密的周邊組織、豐富的頸部血管和重要的神經(jīng)大大增加了分離食管氣管的難度；術(shù)中發(fā)現(xiàn)外地醫(yī)院手術(shù)放置的塑膠氣管支架剛好擋住氣管瘺口的上半段，當(dāng)取出支架拿尺子一量，發(fā)現(xiàn)實際瘺口直徑居然長達(dá)3cm，十分罕見！種種突發(fā)情況逼著我們不停做出對策，一步步解決問題。幸好，我們的團(tuán)隊是強大的。除了整形科劉曉軍教授的團(tuán)隊外，耳鼻喉科、消化內(nèi)科等相關(guān)醫(yī)生同臺會診，這使得每次出現(xiàn)意外都迎刃而解。從早上9點到第二天凌晨1點，整整歷經(jīng)16小時，八個手術(shù)合一，我們的團(tuán)隊再次詮釋了“戰(zhàn)無不勝”的理念，成功完成本例特大型手術(shù)。手術(shù)中的“遭遇戰(zhàn)”：取出氣管內(nèi)異物——塑膠支架和鋼絲康復(fù)出院術(shù)后經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科、惠僑醫(yī)療中心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的精心護(hù)理，小謝終于拔掉帶了287天的鼻腸管，康復(fù)出院。此次復(fù)雜難愈性氣管食管瘺手術(shù)的成功，宣告著在創(chuàng)造醫(yī)學(xué)奇跡之路上立下了又一座不可磨滅的里程碑，在“戰(zhàn)無不勝”的旗幟下，我和我的團(tuán)隊必將勇往前行！術(shù)后20天，喝美蘭稀釋液可見少量從氣管切開處溢出，瘺口仍未完全愈合之后連續(xù)喝甲硝唑+慶大霉素7天，4月7日再次喝美蘭稀釋液后未見溢出術(shù)后40天，上消化道造影提示原食道-氣管瘺口已閉合；胃鏡下瘺口修復(fù)后愈合良好，這再次印證了吳旭教授使用帶蒂斜方肌肌瓣的明智——只有這么大的肌瓣才能有效填補直徑3cm的復(fù)雜、難愈性食管氣管瘺口經(jīng)教育部科技查新工作站報告：該病例為世界首例使用帶蒂斜方肌肌瓣修復(fù)氣管食管瘺的病例“南方一柱，吳氏一刀”——出院前小謝一家與吳旭教授、劉曉軍教授等醫(yī)護(hù)人員合影留念媒體報道后記：歷史發(fā)展告訴我們，醫(yī)學(xué)是一個不斷挑戰(zhàn)過去、創(chuàng)造新的記錄、改寫教科書的過程，醫(yī)學(xué)是門不斷挑戰(zhàn)禁忌的科學(xué)。開胸手術(shù)曾經(jīng)是醫(yī)學(xué)的禁忌，隨著時間的進(jìn)展，開胸手術(shù)逐漸被認(rèn)可、傳播，直至發(fā)展出了胸外科學(xué)。現(xiàn)在的手術(shù)禁區(qū)在將來可能就是一個手術(shù)的適應(yīng)癥，本次手術(shù)挑戰(zhàn)了胸外科學(xué)的一些手術(shù)禁區(qū)，這也再次證明了這條醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律。附：世界首例帶蒂斜方肌肌瓣修復(fù)復(fù)雜難愈性氣管食管瘺病例簡要介紹1、病情簡介：2016.07.09車禍傷于佛山市第五人民醫(yī)院行經(jīng)口氣管插管輔助通氣；2016.07.12行氣管切開(外傷后3天) ；2016.09.07胃鏡證實氣管食管瘺（氣管切開約2月）；2016.09.11因肺部感染在南方醫(yī)院胸外科治療；2016.09.19纖支鏡證實氣道瘢痕攣縮閉塞；2016.10.20因肺部感染在廣西容縣醫(yī)院治療；2016.12.03南方醫(yī)院上消化道造影示瘺口寬度6mm；2017.01.19廣西玉林市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科行氣管支架置入術(shù),術(shù)后氣管食管瘺仍然存在，手術(shù)失??；2017.02.27南方醫(yī)院復(fù)查上消化道造影，顯示氣管食管瘺瘺口擴(kuò)大為原來兩倍以上；2016.9月至今7個月無法進(jìn)食。2、疾病簡述：氣管是人體呼吸的通道，食管是咽和胃之間的消化管道，在頸胸部氣管與食管相伴而行，氣管在前方，食管在后方。氣管食管瘺是由于多種原因?qū)е職夤芎蟊诎l(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道，臨床上較為少見，文獻(xiàn)報道死亡率高達(dá)62.5％。簡單來說，氣管食管瘺的形成會使得我們吃進(jìn)去的東西通過瘺口流到肺部，導(dǎo)致肺部感染等相關(guān)病變，嚴(yán)重時導(dǎo)致患者死亡。以往的氣管食管瘺有兩種治療方式，①保守治療（禁食禁水、控制感染、 留置胃管充分引流、 抑制胃酸分泌及空腸營養(yǎng)等系統(tǒng)治療）；②手術(shù)治療（多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為手術(shù)治療是首選方案 ，尤其是非腫瘤原因引起的氣管食管瘺）。斜方肌如下圖所示為人體頸背部的一塊扁平的肌肉，斜方肌修復(fù)氣管食管瘺是將上述的斜方肌分離并轉(zhuǎn)移到前胸，用來填補、加固、隔斷氣管與食管之間的異常通道，避免進(jìn)食的食物流到肺部。以往的氣管食管瘺手術(shù)修復(fù)有使用胸大肌、胸骨甲狀肌、背闊肌、頸擴(kuò)肌、肌蒂皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、胸腔外肌修復(fù)氣管食管瘺，上述肌肉組織修復(fù)氣管食管瘺的好處是損傷小，肌瓣容易制備，缺點是肌瓣相對較小或者較短，填補較大瘺口的可行性較小，手術(shù)失敗的幾率增加。3、病例分析：該患者病程漫長，氣管食管瘺已發(fā)展為慢性氣管食管瘺，外院手術(shù)失敗，手術(shù)區(qū)域局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時長期的治療使得患者家庭人力財力都已捉襟見肘，此次手術(shù)需要萬無一失。此次選擇斜方肌是考慮：①斜方肌較長，可以轉(zhuǎn)移至前胸區(qū)域填補瘺口；②斜方肌有固定的知名的供血血管（頸橫動脈斜方肌肌支），能夠保證轉(zhuǎn)移后有足夠的血液供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，同時具備較好的抗感染能力；③斜方肌肌瓣的末端（即填補瘺口的組織）較為寬大，可以滿足覆蓋較大瘺口的要求，避免瘺口修復(fù)失敗。以上斜方肌肌瓣具備的三個特點是其他肌瓣無法完全滿足的。這次世界首例的帶蒂斜方肌肌瓣修復(fù)氣管食管瘺手術(shù)的成功對今后氣管食管瘺中的復(fù)雜病例、難愈性病例、瘺口較大的病例具有良好的指導(dǎo)及借鑒作用。（END）