骨科

治療前該患者為17歲女孩，坐三輪車于十幾米高山溝翻車致傷，傷后一天入院，入院時(shí)雙側(cè)鎖骨以下肢體淺感覺、運(yùn)動(dòng)消失，痛覺存在，肌張力、生理反射存在，病理征二未引出。CT、MR提示樞椎齒狀突骨折、寰樞關(guān)節(jié)脫位、上位頸脊髓損傷。治療中檢查完成后急診行顱骨牽引，牽引后復(fù)查見寰樞椎基本復(fù)位，于2月9日全麻下行后路切開復(fù)位、環(huán)樞椎椎弓根螺釘固定、取髂骨環(huán)樞融合術(shù)。治療后治療后7天術(shù)后患者肢體感覺較前恢復(fù)，雙下肢肌張力稍高，肌力1~2級(jí)，右上肢肌力約1級(jí)。復(fù)查影像提示寰樞椎脫位已復(fù)位，內(nèi)固定螺釘位置良好。

一.六周內(nèi)-保護(hù)期（0－6周） 目的：1.減輕疼痛，腫脹；2.早期活動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連；3.早期肌力練習(xí)。1. 肩托懸吊保護(hù)6周，2周內(nèi)外展0o，4周內(nèi)外展20o,6周內(nèi)外展40o。2. 活動(dòng)手指、腕、肘關(guān)節(jié)：1）“張手握拳”練習(xí)——用力、緩慢、盡可能大張開手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反復(fù)進(jìn)行（對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）；2）肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)保護(hù)下或仰臥在床上，肘關(guān)節(jié)緩慢屈伸至最大角度；3）手指活動(dòng)：手握兩個(gè)核桃或健身球來回旋轉(zhuǎn)，保持兩個(gè)球不相接觸。3. 被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：1）“擺動(dòng)練習(xí)”—— 體前屈（彎腰）至上身與地面平行，健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，向各方向擺動(dòng)患側(cè)手臂。首先是前后方向，待適應(yīng)基本無痛后增加左右側(cè)向，最后增加環(huán)繞（劃圈）動(dòng)作，每個(gè)方向20-30次/組，1-2組/日，練習(xí)后即刻冰敷。2）2周后開始被動(dòng)活動(dòng)——站立位或仰臥位，健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)或前臂（患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)用力完成動(dòng)作）做各方向無痛范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，所有動(dòng)作均需輕柔和緩：A.前屈：健側(cè)手握緊患側(cè)前臂，經(jīng)體側(cè)沿垂直方向向前上方舉起患側(cè)手臂，至感到輕微疼痛處維持1-2分鐘，待疼痛減輕后繼續(xù)加大角度；B.外展：姿勢(shì)及要求同前，在體側(cè)向外抬起患側(cè)手臂；C.后伸：站立位，健側(cè)手握緊患側(cè)前臂，推動(dòng)上肢向后方。上述動(dòng)作每個(gè)方向5-10次/組， 2組/日，練習(xí)后即刻冰敷。4.肌肉鍛煉： “聳肩”練習(xí)——健側(cè)手托住患側(cè)肘部保護(hù)，在不增加肩部疼痛的前提下，向上聳肩，于最高位置保持5秒，放松5秒為1次，反復(fù)進(jìn)行，5分鐘/組，1組/小時(shí)。“擴(kuò)胸”練習(xí)――雙肩向后張做擴(kuò)胸動(dòng)作，姿勢(shì)及要求同上?！昂亍本毩?xí)――雙肩向前做含胸動(dòng)作，姿勢(shì)及要求同上。二. 7－12周（中期）目標(biāo)：1.疼痛可承受范圍內(nèi)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)；2.改善肌力，增加功能活3.減少疤痕收縮疼痛。1.肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：在前期角度鍛煉基礎(chǔ)上，逐漸增加各方向角度，爭(zhēng)取各方向角度基本恢復(fù)正常，所有動(dòng)作均要在疼痛可承受范圍內(nèi)、練習(xí)完后立即冰敷。前屈：直爬墻（面向墻壁），爬到最高位置維持2分鐘后，手指沿墻面向下滑動(dòng)逐漸放下，5次/組，每天3組。外展：側(cè)爬墻（耳朵朝墻壁），姿勢(shì)和要求同上。外旋：比肩寬略長(zhǎng)的棍子一根，雙手握住兩端，雙肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)貼緊胸壁，健側(cè)手向患側(cè)推棍子使患側(cè)前臂向外，要求同前。內(nèi)旋：拉毛巾搓背動(dòng)作，健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手向后上方摸背，要求同前。內(nèi)收：健側(cè)手抓患側(cè)前臂摸對(duì)側(cè)鎖骨-肩膀-肩胛骨，要求同前。后伸：站立位從后方牽拉繩子，繩子拉力帶動(dòng)患肢向后，要求同前。2.肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：站立位，對(duì)抗患肢重力進(jìn)行各方向抬肩鍛煉，均要在疼痛可承受范圍內(nèi)、練習(xí)完后立即冰敷。前屈：患肢向前舉起，領(lǐng)導(dǎo)打招呼姿勢(shì)，肘關(guān)節(jié)要伸直。最大角度維持2分鐘，3-5次/組，每天3次。外展：患肢向外側(cè)舉起至最大角度，小鳥張開翅膀姿勢(shì)，要求同前。外旋：雙肘關(guān)節(jié)貼近胸壁兩側(cè)，前臂主動(dòng)向外至最大角度，要求同前。內(nèi)旋：主動(dòng)摸背，至最高位置，要求同前。3.日?；顒?dòng)有意識(shí)使用患側(cè)上肢，但搬運(yùn)重物、體育運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)動(dòng)作則需避免使用患肢！4.減少疼痛：術(shù)后第1-3月為瘢痕收縮期，疼痛可能會(huì)因鍛煉加重，上述動(dòng)作一定要在可疼痛承受范圍內(nèi)循序漸進(jìn)增加，不要因?yàn)樘弁捶艞夊憻挕Ｌ弁磭?yán)重時(shí)，門診主刀醫(yī)師復(fù)診。三. 12周后（后期）目標(biāo)：1.保持全范圍無疼活動(dòng)；2.強(qiáng)化肩部力量；3.改善神經(jīng)肌肉控制，逐漸恢復(fù)各項(xiàng)功能活動(dòng)1.繼續(xù)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，矯正殘余角度差2.使用啞鈴或康復(fù)繩進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向抗阻肌力鍛煉：外展：雙手持啞鈴側(cè)平舉，肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)屈曲至最大角度放在胸前，維持2-3分鐘后休息2分鐘（啞鈴重量以能堅(jiān)持到2分鐘為適宜），繼續(xù)前一次練習(xí)，5次/每組，每天2次。后伸加內(nèi)收：健側(cè)單膝跪在較高軟平板上，患手持啞鈴由身體前、外、下方經(jīng)胸壁向后、內(nèi)、上方（類似劃船動(dòng)作）。負(fù)荷要求同前。前屈：雙手持重物前平舉，肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)伸直，負(fù)荷要求同前。其他：抗阻肩關(guān)節(jié)外旋、抗阻屈伸肘關(guān)節(jié)等3.門診進(jìn)行體檢及MRI檢查，由主刀醫(yī)生決定可否恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)。4.肩脫位一定要注意避免極度外展位外旋動(dòng)作，防止再次脫位！

l 本計(jì)劃是按照普通人一般情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。 （在使用本計(jì)劃指導(dǎo)練習(xí)前，應(yīng)仔細(xì)閱讀完全部?jī)?nèi)容，并經(jīng)醫(yī)生許可后再予執(zhí)行）※ 注意事項(xiàng)：1. 本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2. 功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。3. 肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。肌力的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)。4. 除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。5. 早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，每日只進(jìn)行一次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。如屈曲角度長(zhǎng)時(shí)間（>2 周）無進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅(jiān)持完成練習(xí)。6. 活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。7.. 關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。合理安排日常生活：合理安排運(yùn)動(dòng)量。避免過度活動(dòng)和一點(diǎn)不動(dòng)。建議適量運(yùn)動(dòng)，以不引起關(guān)節(jié)的腫痛為度。避免長(zhǎng)時(shí)間的行走和站立。可將一口氣走完會(huì)引起關(guān)節(jié)不適的路程分為3-4段走，中間休息數(shù)分鐘，以達(dá)到既不減少活動(dòng)量，又對(duì)關(guān)節(jié)無害的目的。同理，其他活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的安排也應(yīng)遵循這一原則。正文一·早期——炎性反應(yīng)期（0－1周） 目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期負(fù)重；早期活動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)。故以小負(fù)荷的耐力練習(xí)為主。選用輕負(fù)荷（完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），30次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒，至疲勞為止。 早期不得過多行走，不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法。否則極易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復(fù)及組織愈合。㈠ 手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。1 踝泵——用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分／組，1組／小時(shí)。2 股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)——即大腿肌肉繃勁及放松。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。3腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松。要求同上。所有練習(xí)在不增加疼痛的前提下，盡可能多做！4術(shù)后24小時(shí)后可扶拐下地行走，但只限去廁所等必要活動(dòng)。（二）術(shù)后1天：1 繼續(xù)以上練習(xí)。2 踝泵改為抗重力練習(xí)（可由他人協(xié)助或用手扶住大腿）。3 開始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持5秒。30次/組，3-4組/日。4. 開始側(cè)抬腿練習(xí)，要求及次數(shù)同上。5. 開始后抬腿練習(xí)，俯臥（臉向下趴），伸膝后直腿抬高至足尖離床5㎝處，保持5秒。要求及次數(shù)同上。6. 負(fù)重及平衡——保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心。5分/次，2次/日?！p足前后分離，移動(dòng)重心。*如疼痛腫脹不明顯，可扶單拐、或不用拐下地，但不鼓勵(lì)多行走。（三） 術(shù)后2、3天 繼續(xù)以上練習(xí)。 開始屈曲練習(xí)，方法見備注。以微痛為度，達(dá)盡可能大的角度。（四） 術(shù)后4天：1 繼續(xù)以上練習(xí)。2 開始單腿站立平衡練習(xí)。5分鐘/次，2-3次/日。3 開始俯臥位“勾腿練習(xí)”，30次/組，2—4組/日。（以沙袋為負(fù)荷，在0-45度屈伸范圍內(nèi)進(jìn)行，練習(xí)后如關(guān)節(jié)腫痛即刻冰敷。）4 主動(dòng)屈膝達(dá)90度。（五） 術(shù)后5天：1 繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。2 開始站立位負(fù)體重0-45度范圍內(nèi)主動(dòng)伸屈練習(xí)。（六） 術(shù)后1周：1 主動(dòng)屈曲大于90°。2 可單足站立，可不用拐短距離行走。3 開始靠墻靜蹲練習(xí)。靜蹲練習(xí)：后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。4 開始立位“勾腿”練習(xí)?？棺枨翢o痛的最大角度保持10—15秒。30次/組，4組/日。二·初期：（2周—1月）目的：加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)：提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；開始恢復(fù)日常活動(dòng)。隨肌力水平的提高，此期以提高絕對(duì)力量的練習(xí)為主。選用中等負(fù)荷（完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），20次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。應(yīng)注意控制運(yùn)動(dòng)量，避免關(guān)節(jié)腫脹、積液。練習(xí)后關(guān)節(jié)有發(fā)脹發(fā)熱感，則應(yīng)及時(shí)冰敷?、?術(shù)后2周：1 主動(dòng)屈曲至120—130°.2 強(qiáng)化肌力練習(xí)。（一次直抬腿最長(zhǎng)可達(dá)6分鐘）3 關(guān)節(jié)無明顯腫、痛，則應(yīng)盡可能以正常步態(tài)行走。4 開始增強(qiáng)肌力練習(xí)㈡ 術(shù)后3周：1 被動(dòng)屈曲至140°。2 強(qiáng)化肌力練習(xí)。3 開始前后、側(cè)向跨步練習(xí)。三·中期：（1月—2個(gè)月） 目的：強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至與健側(cè)相同。 強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)能力，及輕微運(yùn)動(dòng)。㈠ 術(shù)后5周： 1 主動(dòng)屈曲達(dá)150°（全范圍，與健側(cè)腿相同），且基本無痛。 2 開始患側(cè)單腿45度位半蹲練習(xí)。5分/次，4次/日。 3 開始固定自行車練習(xí)。30分/次，2次/日。㈡ 術(shù)后6—8周： 1 主動(dòng)屈伸角度達(dá)至與健側(cè)相同，且無疼痛。 2 可完成日常的各項(xiàng)活動(dòng)，如上下樓、騎自行車、行走5000米以上關(guān)節(jié)無腫痛。3 開始跪坐練習(xí)。 4 開始蹬踏練習(xí)。 5 開始游泳，跳繩及慢跑。四·后期：（2個(gè)月—3個(gè)月）目的：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。 提高最大力量，選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。 1 開始膝繞環(huán)練習(xí)， 2 開始跳上跳下練習(xí)3 開始側(cè)向跨跳練習(xí) 4運(yùn)動(dòng)員開始專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中基本動(dòng)作的練習(xí)。※ 必要時(shí)可戴護(hù)膝保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。五·恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期：（3個(gè)月后）目的：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。1 逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)，或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。2 強(qiáng)化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。3通過測(cè)試，患健肌力達(dá)健側(cè)85%以上，運(yùn)動(dòng)中無痛，無明顯腫脹，則可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。