中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾病： 鼻塞
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兒童鼻塞的原因分析及處理每年的3月-5月中旬，都是鼻炎的春季高峰期。因?yàn)榇杭練鉁囟嘧?，而且各種室內(nèi)外過(guò)敏原（如塵螨、花粉等）都開(kāi)始明顯增多，所以感染性和過(guò)敏性鼻炎都會(huì)迎來(lái)一個(gè)小的高峰。在鼻炎發(fā)作時(shí)，鼻塞是首當(dāng)其沖的癥狀，也是家長(zhǎng)和孩子感到最為困擾的癥狀。今天，我和大家分享及溝通的話題，就是關(guān)于鼻塞的原因分析及處理。?一、兒童鼻塞的原因分析1.鼻腔粘膜相關(guān)的生理基礎(chǔ)：因?yàn)檎Ｈ梭w的鼻腔外側(cè)壁上，有三個(gè)依次排列的像小甲殼一樣的結(jié)構(gòu)，叫做鼻甲。從上到下依次稱(chēng)為上、中、下鼻甲。上鼻甲一般很小，基本上從前面看不見(jiàn)；中鼻甲位于中間，大小也是介于上、下鼻甲之間；下鼻甲則是占據(jù)了鼻腔從前到后的主要位置。下鼻甲的充血、腫脹、肥厚等等，是引起鼻塞最主要的原因。鼻腔的粘膜，尤其是下鼻甲上的粘膜組織，有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，就是血管特別豐富，血流也特別充沛。這個(gè)也是與鼻腔的功能密切相關(guān)的。因?yàn)楸乔挥幸粋€(gè)非常重要的生理功能，就是對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加溫和加濕。鼻腔粘膜，尤其是下鼻甲粘膜，就像是一個(gè)高效的水暖空調(diào)，可以對(duì)流經(jīng)粘膜表面的空氣迅速的進(jìn)行加溫和加濕。當(dāng)外界0-4℃的干冷空氣，經(jīng)過(guò)鼻腔到達(dá)咽部時(shí)，可以迅速被加溫加濕到30℃左右的濕潤(rùn)空氣。正是由于下鼻甲的血管極為豐富，因?yàn)楦鞣N原因，導(dǎo)致下鼻甲充血后可以膨大得像一塊吸滿水的海綿，占據(jù)大部分的鼻道；血液釋放出下鼻甲后，又可以極度地縮小，使鼻腔顯得非?？諘?。2.鼻塞的原因：（1）生理性鼻塞：正常人處于比較寒冷的環(huán)境中時(shí)，鼻甲粘膜就會(huì)充血腫脹，使人出現(xiàn)鼻塞的感覺(jué)。這實(shí)際上是人體的一種保護(hù)反應(yīng)，因?yàn)橐M量減少冷空氣對(duì)人體的影響，保持人體的體溫恒定。（2）病理性鼻塞：?1）細(xì)菌病毒感染：正常人鼻腔內(nèi)平時(shí)就存在一些細(xì)菌病毒，只是因?yàn)槿梭w的抵抗力正常、粘膜屏障功能完好時(shí)，不能侵入到粘膜內(nèi)部。當(dāng)局部環(huán)境劇變（冷、熱、風(fēng)、沙塵等等）導(dǎo)致局部粘膜防御功能下降，粘膜屏障被破壞，這些日常存在的細(xì)菌病毒就有可能侵入到粘膜內(nèi)部。另外，有時(shí)外界的細(xì)菌病毒毒性太強(qiáng)（如流感病毒、新冠病毒等等），人體防御功能招架不住，細(xì)菌病毒也可能直接侵入到粘膜內(nèi)部。當(dāng)細(xì)菌病毒侵入到粘膜內(nèi)部，就會(huì)觸發(fā)鼻腔粘膜局部的警報(bào)。這時(shí)，鼻甲的血管就會(huì)擴(kuò)張，帶來(lái)大量防御因子（白細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥因子等等），積極對(duì)抗局部的細(xì)菌病毒。除了血管擴(kuò)張以外，這些防御因子還會(huì)從血管中滲出到粘膜組織里面，因?yàn)檎衬そM織才是細(xì)菌病毒存在的主要部位，也是機(jī)體與細(xì)菌病毒作戰(zhàn)的主戰(zhàn)場(chǎng)。這時(shí)，因?yàn)楸羌祝ㄓ绕涫窍卤羌祝┑难軓?qiáng)力擴(kuò)張，粘膜組織的腫脹，就會(huì)使鼻腔通道變窄，于是造成鼻塞。這種鼻塞什么時(shí)候能夠好呢？只有解決完了粘膜內(nèi)部的細(xì)菌病毒，鼻腔局部的警報(bào)解除，由于鼻甲充血腫脹所引起的鼻塞才能逐漸回歸正常。但是，如果細(xì)菌病毒感染炎癥沒(méi)有被有效清除，駐扎下來(lái)形成長(zhǎng)期病灶；或者反復(fù)感染，都有可能造成粘膜炎癥和鼻塞的反復(fù)持續(xù)存在。2）過(guò)敏性炎癥：與細(xì)菌病毒的侵襲破壞不同，過(guò)敏原（如塵螨、貓毛、花粉等等）并不會(huì)殺傷機(jī)體的細(xì)胞。但是由于過(guò)敏體質(zhì)者的機(jī)體認(rèn)為過(guò)敏原是異源性的外來(lái)物質(zhì)，需要對(duì)其采取行動(dòng)，防止其進(jìn)入體內(nèi)，并努力將已進(jìn)行體內(nèi)的過(guò)敏原排除出去。首先就是封閉過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi)的通道：鼻甲（尤其是下鼻甲）迅速腫起，使鼻腔變窄，使過(guò)敏原不能被吸入體內(nèi)。同時(shí)，通過(guò)噴嚏、流涕等等使過(guò)敏原被噴出、隨鼻涕流出體外。另外，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入到粘膜內(nèi)部的過(guò)敏原，也會(huì)調(diào)集血液中的嗜酸粒細(xì)胞到粘膜組織局部，消化、包裹、排出粘膜內(nèi)部的過(guò)敏原。這些，都會(huì)造成明顯的鼻塞感覺(jué)。過(guò)敏性炎癥引起的鼻塞，比細(xì)菌病毒引起的鼻塞更難消除，這是因?yàn)楫?dāng)細(xì)菌病毒感染性炎癥被清除后，鼻塞就會(huì)逐漸緩解。而過(guò)敏原物質(zhì)很難絕對(duì)避免（如塵螨在空氣環(huán)境中長(zhǎng)期存在，無(wú)法完全清除；每年的花粉季節(jié)，花粉大量飄散，也會(huì)對(duì)鼻粘膜形成定期的沖擊）。3）體質(zhì)因素：我們前面講到生理性鼻塞，正常人處于比較寒冷的環(huán)境中時(shí)，鼻甲粘膜就會(huì)充血腫脹，這是人體的一種保護(hù)反應(yīng)。當(dāng)回到溫暖的環(huán)境，身體回暖以后，鼻甲粘膜就會(huì)釋放出積蓄的血液，使鼻腔呼吸重回通暢。但是有些人體質(zhì)偏虛寒，遇到一點(diǎn)冷空氣，或者早晚偏涼時(shí)，鼻子就塞住了。如果環(huán)境溫度高，或者是中午下午在太陽(yáng)下面，鼻塞就明顯緩解了。其實(shí)，這也是身體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，是由于體內(nèi)偏寒，所以要防止冷氣進(jìn)入體內(nèi)，加重身體的寒涼。只是這種自我保護(hù)反應(yīng)，會(huì)經(jīng)常引起鼻塞，極大地干擾了正常的生活。4）腺樣體肥大：腺樣體是位于鼻腔后段的鼻咽部位置。由于兒童的免疫反應(yīng)比較活躍，當(dāng)鼻腔或上呼吸道有炎癥發(fā)生時(shí)，很容易激發(fā)腺樣體內(nèi)的淋巴組織增生。這樣，就造成鼻腔后段通道堵塞，引起鼻塞。腺樣體肥大引起的鼻塞，和鼻腔粘膜鼻甲腫大/肥大引起的鼻塞表現(xiàn)不同。腺樣體肥大引起的鼻塞，白天時(shí)基本上都沒(méi)有明顯異常，主要是晚上睡覺(jué)時(shí)，尤其是平躺時(shí)最為明顯?？梢猿霈F(xiàn)打鼾、張口呼吸，甚至出現(xiàn)憋氣。以上，是兒童鼻塞最常見(jiàn)的幾種原因，這些原因有時(shí)是單獨(dú)存在，有時(shí)也是混合出現(xiàn)的。這樣，就需要仔細(xì)辨別，然后抓住主要問(wèn)題進(jìn)行治療。?二、兒童鼻塞的處理1.針對(duì)病因進(jìn)行治療，是解決鼻塞的根本辦法：兒童鼻炎和鼻塞相對(duì)于成人容易治療很多，因?yàn)椋簝和侨脑蛳鄬?duì)比較單純，找到主要問(wèn)題后多可有效解決；因?yàn)槟挲g原因，疾病持續(xù)時(shí)間不像成人那樣持久，所以造成的連鎖反應(yīng)影響并不太多；兒童的修復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)，只要保持好的狀態(tài)一段時(shí)間，很多問(wèn)題都可以自行修復(fù)。1）細(xì)菌病毒感染：一般情況下，在感冒后的10天以內(nèi)，通常不需要抗生素治療，可以使用一些鼻炎中成藥、幫助鼻分泌物排出的藥物進(jìn)行治療。如果超過(guò)10天，仍然沒(méi)有改善趨勢(shì)，就需要積極治療。對(duì)于細(xì)菌病毒感染性鼻炎，治療中需要注意以下幾點(diǎn)：①一定要相對(duì)治療徹底一點(diǎn)，不要留下尾巴。有的家長(zhǎng)看到孩子感染炎癥改善后，趕緊就停藥。這樣，可能會(huì)造成炎癥殘留。而這種殘留的炎癥，癥狀可能不重，但最容易引起腺樣體和扁桃體的增生，最后反而導(dǎo)致鼻塞癥狀持續(xù)，最后不得不進(jìn)行扁腺手術(shù)治療。②細(xì)菌病毒感染性鼻炎治療中，對(duì)鼻噴激素和口服抗過(guò)敏藥物的使用一定要非常慎重。鼻噴激素和口服抗過(guò)敏藥物雖然在一定程度上可以緩解炎癥及改善癥狀，但其可能使細(xì)菌病毒潛伏下來(lái)，造成炎癥的持續(xù)反復(fù)。③細(xì)菌病毒感染前期還是需要以有針對(duì)性的殺傷性治療為主，在炎癥顯著改善和基本平穩(wěn)后，后期可以采用調(diào)節(jié)修復(fù)治療，最終使局部炎癥得以完全清除，同時(shí)恢復(fù)局部的免疫和菌群功能。在局部炎癥有效清除后，鼻塞癥狀多可自行緩解。2）過(guò)敏性炎癥：過(guò)敏性鼻炎發(fā)作期間，需要采用有效的對(duì)癥藥物（如鼻噴激素和口服抗過(guò)敏藥）進(jìn)行治療，減輕過(guò)敏性炎癥反應(yīng)，可以顯著改善癥狀。只要是應(yīng)用了足量有效的抗過(guò)敏藥物，鼻腔局部的過(guò)敏性炎癥一般都可以被有效控制，鼻塞癥狀也能夠得以顯著緩解。如前面所說(shuō)，過(guò)敏性炎癥的主要問(wèn)題是在于環(huán)境過(guò)敏原的反復(fù)刺激，導(dǎo)致過(guò)敏性炎癥的反復(fù)發(fā)作。而且抗過(guò)敏藥物長(zhǎng)期使用后，還是會(huì)有一定的副作用和耐藥性產(chǎn)生。因此，在過(guò)敏癥狀改善后，還是需要根據(jù)各人的具體情況，采用過(guò)敏原避免、改善過(guò)敏體質(zhì)，以及特異性免疫治療（脫敏治療）等等對(duì)因的治療，以從過(guò)敏的根本上解決問(wèn)題。需要說(shuō)明的是，兒童的過(guò)敏體質(zhì)調(diào)節(jié)，越早進(jìn)行越好，一般是采用糾正Th1/Th2免疫失衡的一些免疫調(diào)節(jié)劑，以及具有抗過(guò)敏作用的益生菌等等進(jìn)行調(diào)節(jié)。我在臨床上也發(fā)現(xiàn)，越小的孩子，過(guò)敏體質(zhì)越容易被調(diào)節(jié)糾正過(guò)來(lái)。當(dāng)過(guò)敏原檢查已經(jīng)非常明確，尤其是塵螨強(qiáng)陽(yáng)性過(guò)敏，癥狀持續(xù)反復(fù)時(shí)，可以考慮進(jìn)行特異性免疫治療（脫敏治療），相關(guān)內(nèi)容我們以后的講座中具體再討論。3）體質(zhì)因素：兒童一般體質(zhì)都偏熱偏陽(yáng)性。虛寒體質(zhì)問(wèn)題在成人中相對(duì)更多見(jiàn)一些，尤其是經(jīng)常熬夜，愛(ài)吃冰冷寒涼飲食，夏季貪涼，平時(shí)運(yùn)動(dòng)少的人群更為多見(jiàn)。但仍有部分兒童因?yàn)橄忍旆文I功能不足，或者營(yíng)養(yǎng)吸收不良（能量不足），平時(shí)貪涼等等，也可能造成體質(zhì)偏寒，在早晚溫度偏低、降溫變天后容易鼻塞。如果要解決體質(zhì)相關(guān)問(wèn)題，就需要分析相關(guān)的原因，然后針對(duì)性地去改善。兒童的體質(zhì)因素相對(duì)成人是比較容易改善的。只要保證充足的睡眠，良好的生活和飲食習(xí)慣（不貪涼，少吃寒涼食物），適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，一段時(shí)間后都可以慢慢調(diào)整過(guò)來(lái)。有些脾胃功能較差，營(yíng)養(yǎng)素敏感的孩子，可能會(huì)相對(duì)麻煩一些。4）腺樣體肥大：腺樣體肥大也是很多家長(zhǎng)非常糾結(jié)和緊張的問(wèn)題。我們之前也專(zhuān)門(mén)討論過(guò)腺樣體的問(wèn)題。這個(gè)在網(wǎng)上也有很多相關(guān)的知識(shí)和討論。關(guān)鍵就是是否手術(shù)的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，主要是看孩子睡著以后，平臥時(shí)，是否有張口呼吸/打鼾。如果睡著以后，平臥時(shí)，鼻腔呼吸平穩(wěn)，沒(méi)有張口呼吸或打鼾，就可以保守治療觀察。否則，就需要積極治療。另外，腺樣體肥大往往伴隨有鼻炎和扁桃體炎的問(wèn)題，對(duì)具體的問(wèn)題還是需要具體分析。一般是在鼻炎癥狀有效控制的基礎(chǔ)上，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體增生堵塞后鼻孔70%以上，引起張口呼吸/打鼾，保守治療2周～1月效果不佳，可能就需要手術(shù)治療。腺樣體手術(shù)目前還是比較成熟的，大家不必太過(guò)焦慮。5）兩點(diǎn)需要注意的地方：①減充血?jiǎng)┑氖褂茫毫u甲唑啉，賽洛唑啉這些都是經(jīng)典的減充血?jiǎng)?，主要作用機(jī)制就是收縮血管。血管收縮以后，大量積蓄在鼻甲中的血液被排出去，鼻甲就會(huì)像被擠出水分的海綿一樣，迅速地收縮變小，鼻塞可以很快緩解。有些人覺(jué)得減充血?jiǎng)┑男Ч詈?，比其它藥物?duì)鼻塞的作用都要好。于是鼻子一塞住，就噴這個(gè)藥，這有非常大的隱患。因?yàn)闇p充血?jiǎng)┰谒幮н^(guò)后，都會(huì)形成反彈，鼻甲會(huì)腫大得更厲害，鼻塞也會(huì)更重。所以，減充血?jiǎng)┩ǔＶ皇窃诩毙云诒侨Y狀非常嚴(yán)重時(shí)，短期用幾天，緩解一下癥狀。最重要的，還是要解決局部炎癥的問(wèn)題。只有局部炎癥解決了，機(jī)體不需要把過(guò)多的炎癥細(xì)胞和炎癥因子等等運(yùn)輸?shù)骄植?，局部的血流需求減少，鼻塞才能從根本上解除。②關(guān)于免疫調(diào)節(jié)的問(wèn)題：前面我們提到過(guò)，兒童最大的優(yōu)勢(shì)就在于自身的修復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)，只要保持好的狀態(tài)一段時(shí)間，很多問(wèn)題都可以自行修復(fù)。所以，在生病解決了當(dāng)下的炎癥以后，一定要注意調(diào)節(jié)和修復(fù)好局部的免疫和正常菌群功能。只有調(diào)節(jié)修復(fù)好了免疫和菌群功能，才能增強(qiáng)局部和全身的防御能力，減少和減輕后續(xù)細(xì)菌、病毒的襲擾。很多問(wèn)題隨著時(shí)間的推移，自己可以慢慢修復(fù)和調(diào)整過(guò)來(lái)。否則，反復(fù)生病和炎癥反應(yīng)，會(huì)使粘膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)中，不斷刺激粘膜腫脹增生，會(huì)導(dǎo)致鼻塞等等癥狀遷延不愈。