放療科

晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時候，病變的范圍就比較廣泛，嚴重侵犯到周圍的臨近器官，或者伴有多發(fā)遠處轉移；另外一種就是初診時相對早期，并且經(jīng)過了手術切除等治療，但經(jīng)過若干時間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復發(fā)或轉移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標準的一線方案被各類指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線及三線療法。根據(jù)已有的文獻報道，無論一線或二線方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經(jīng)得到廣泛應用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開始，開展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關于該方案的簡介如下圖。截至2024年3月，累計有11例患者接受了該方案的治療，經(jīng)隨訪評估，約75%的患者達到了明顯緩解（PR+CR）的標準，遠遠高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對比目前，該研究仍然在進行中，預計還將入組20例左右的患者。經(jīng)篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費提供的。下圖為該研究的入組標準若符合條件并愿意參加該臨床試驗的患友，可以通過掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進一步了解試驗的相關信息。最后預祝各位患友早日康復。

手術切除是早期、中期胸腺癌治療的重要手段，伴有廣泛轉移的胸腺癌則不適合手術治療。從術后病理結果統(tǒng)計來看，完全局限在包膜內的MasaokaI期胸腺癌比例很低，不到1%，大部分都是II-III期，還有一小部分合并局部淋巴結轉移的IVa期患者。從下面NCCN指南這個圖中可以看出，II期以上的胸腺癌，不論切除狀態(tài)如何，都推薦要做術后放療。胸腺癌經(jīng)過手術治療后，通常會有兩種狀態(tài)：1、完整徹底切除（也叫R0切除）;2、未徹底切除，有殘瘤（R1切除或R2切除）。對于有殘瘤的情況，目前治療指南和臨床醫(yī)生的意見比較一致，術后需要做放療+化療，身體條件允許的話，推薦放療、化療同步進行。對于完整徹底切除的狀況，II期以上的患者需要接受術后放療，但是否選擇化療還存在一些爭議，缺乏統(tǒng)一意見。為了回答這一問題，我們團隊總結分析了上海胸科醫(yī)院116例經(jīng)手術達到R0切除的胸腺鱗癌患者，得到了一些初步結論。這些患者中，一部分接受了術后化療，一部分未接受化療，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，對于III期患者，做過化療的遠期生存率要明顯好于未化療的患者，生存曲線見下圖。對于II期患者，接受化療的群體在無病生存期上與未化療的相比也顯示出明顯優(yōu)勢。基于以上結果，我們推薦對于III期及以上的胸腺癌，即使手術切除徹底，也需要做術后的化療。對于II期胸腺癌，如果Ki-67指標在30%以上（有研究提示Ki-67與胸腺癌活躍程度呈相關性），也建議術后做預防性化療。關于胸腺癌的化療方案，指南上有多種推薦選擇，比如TC、CAP、ADOC、EP等。R0切除術后、大部分腫瘤負荷已經(jīng)去除，考慮到藥物的毒副作用、用藥的便利性等因素，術后輔助化療推薦以紫杉醇聯(lián)合鉑類為一線方案。

很多患友通過各種途徑獲知，激素可以用來治療胸腺瘤，便滿懷期待，對這種療法寄予厚望，想去嘗試。其實，激素療法也像其他任何一種藥物治療一樣，有它的適應癥和局限性。借此機會，給大家簡單介紹一下激素療法在胸腺瘤上的適應癥、服用方法、注意事項以及藥物的副作用。說起激素療法被人們認識，不得不提一下胸腺瘤的伴瘤綜合癥，例如重癥肌無力、皮肌炎、腎病綜合征等。這些疾病本質上都是一種自身免疫病，治療上大部分都要用到激素，而在臨床用藥過程中，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)過大劑量激素沖擊治療后，胸腺瘤病灶往往會縮小，進而認識到激素對于胸腺瘤也有治療作用，并進行了一系列的臨床研究。胸腺瘤分為很多個亞型（A，AB，B1-B3等），實踐證明，激素對于淋巴細胞比例高的亞型（例如B1和部分B2型）療效比較好，對其他亞型的有效率要低一些。所以，在用藥之前，最好先明確具體亞型分類，如果病理科醫(yī)生能描述一下淋巴細胞的比例會更有參考意義。我們都知道，早期胸腺瘤最佳治療手段是手術切除，治療徹底，治愈率高。而當病變范圍廣泛，分期較晚時，則是以藥物治療為主。目前在各項治療指南中，化療仍為一線治療，當化療療效不理想，而腫瘤中淋巴細胞比例豐富時，可以選擇激素療法。特別對于一些敏感的患者，經(jīng)激素治療后，腫瘤明顯縮小、消退，甚至可以爭取到手術的機會。激素的處方劑量主要以體重為參考，目前臨床上認為有效的治療劑量為0.5-1mg/kg體重。比方說，一個患者體重是60公斤，那么強的松的劑量應該在30-60mg，也就是6-12片。每天一次，早飯后口服。需要注意的是，大劑量激素會對胃黏膜有影響，增加胃潰瘍的風險，另外長期服用激素也會造成低鉀、低鈣等電解質紊亂的情況，因此，在服用強的松的同時，會建議同時服用胃黏膜保護劑，并適當補鉀、補鈣。通常情況下，在服用激素一個月后，會建議患者復查CT以評估療效。如果腫瘤縮小或控制穩(wěn)定，則建議繼續(xù)服用，并根據(jù)副反應情況決定是否減量，若需要減量，也應該不低于0.5mg/kg體重。至于激素可以服用多久，在目前已完成的臨床試驗中，考慮到藥物的遠期副作用，大部分的服藥時間都是在1年之內。因此，比較理想的方法是，激素治療后若腫瘤明顯縮小，最好再配合局部治療手段（如手術、放療等），以期獲得更長久的控制效果。1,有基礎胃部疾病，比如慢性胃炎、胃潰瘍2,糖尿病3,傷口未愈4,正在參加其它藥物臨床試驗。以上內容只是粗淺介紹激素治療的相關信息，個體化的用藥選擇及具體細節(jié)，請咨詢專業(yè)醫(yī)師。