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疾病： 腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤科普知識 查看全部

關于腹主動脈瘤治療的關鍵見解和建議腹主動脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動脈擴張，其直徑是該節(jié)段預期前后(AP)徑的1.5倍(根據患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動脈瘤起源于腎動脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據動脈瘤的大小和相關癥狀進行監(jiān)測或治療。腹主動脈瘤可偶然發(fā)現或在破裂時發(fā)現。腹主動脈瘤的危險因素包括：動脈粥樣硬化(最常見)、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動脈夾層病史。其他原因包括：囊性動脈中層壞死、梅毒、HIV和結締組織疾病(埃勒斯-當洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動脈瘤風險降低相關。動脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時間。小腹主動脈瘤(3~5cm)的擴張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴張速度為0.3~0.5cm/年。主動脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應力與動脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動脈瘤有較高的破裂風險，高血壓的存在也增加了這一風險。關于腹主動脈瘤治療的關鍵見解和建議：1.腹主動脈瘤患者應戒煙，以降低動脈瘤增大的風險。2.應對高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動脈粥樣硬化進行醫(yī)療優(yōu)化評估。3.適度運動不會引起腹主動脈瘤擴張破裂4.米國血管外科學會(SVS)指南建議對年齡≥65歲、吸煙或有腹主動脈瘤家族史的所有男性和女性進行超聲篩查5.根據SVS腹主動脈瘤的監(jiān)測指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對于腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個月對于腹主動脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個月6.初始主動脈直徑<3cm的患者破裂風險低。目前沒有關于監(jiān)測的建議；然而，需要注意的是，隨著時間的推移，這些患者的主動脈直徑逐漸擴大。7.有癥狀的腹主動脈瘤患者應考慮緊急修復。8.無癥狀、腹主動脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴張的小型腹主動脈瘤患者應評估修復術。9.腹主動脈瘤修復術的目的是提高生存率?？紤]修復后的生活質量是必不可少的，尤其是那些因內科合并癥或癌癥而預期壽命縮短的患者。10.對于開放修復術后1年的高?；颊?，血管腔內修復可能提供更少的并發(fā)癥和更好的生活質量增加腹主動脈瘤修復術手術風險的因素包括嚴重心臟病、嚴重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開放手術的風險。如果主動脈解剖允許，這些患者應考慮行血管內動脈瘤支架置入術。SVS腹主動脈瘤治療指南米國血管外科學會(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內容：·?腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進行影像學監(jiān)測·?每次門診訪視時對遠端下肢脈搏的評估·?對于未破裂腹主動脈瘤，推薦行動脈瘤腔內修復術?！?血管腔內手術只能在每年至少進行10例手術，并且中轉開腹手術率低于2%的醫(yī)院進行?！?擇期腹主動脈瘤開放手術應在死亡率低于5%、每年至少進行10例腹主動脈瘤開放手術的醫(yī)院進行?！?對于破裂腹主動脈瘤，首選從入院到介入治療的時間少于90分鐘的機構?！?建議治療I型和III型內漏以及伴有動脈瘤擴張的II型內漏?！?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術前預防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。·?血管腔內手術后應采用彩色多普勒超聲進行術后監(jiān)測。·?對于擇期手術后4周內接受血管腔內動脈瘤修復術或開放手術修復術的所有患者，建議術前進行12導聯心電圖檢查。·?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開放動脈瘤手術應推遲至少6個月，或者在患者仍在接受雙聯抗血小板治療期間進行血管腔內手術?！?只有當血紅蛋白水平低于7g/dL時，才能在圍手術期輸血。·?對于腹主動脈瘤直徑達到5.5cm的低?；颊?，建議擇期行手術治療?！?開腹手術應在全身麻醉下進行。
腹主動脈瘤的診療腹主動脈瘤（AAA）是指腹主動脈永久性的局限性擴張，當血管直徑超過正常50%以上即可稱為動脈瘤。通常情況下,腹主動脈直徑>3cm可以診斷AAA。腹主動脈瘤并非傳統(tǒng)意義上的腫瘤，更不是癌癥?？梢坏┢屏阉劝┌Y更可怕，死亡率可達80%-90%。因此，醫(yī)學界也把腹主動脈瘤叫做人體內的“不定時炸彈”。癥狀常見癥狀為中腹部或腰背部鈍痛和搏動性包塊。常見并發(fā)癥包括：①????動脈瘤破裂（突發(fā)持續(xù)性腹痛/腰背部痛、搏動性包塊、低血壓為典型三聯征，腹主動脈瘤一旦破裂，死亡率極高）；②（附壁血栓脫落引起）遠端臟器栓塞：栓塞腸系膜血管→腸壞死，栓塞腎動脈→腎梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適；壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。?檢查①???彩超：彩色多普勒超聲廣泛應用于腹主動脈瘤的篩查、術前評估和術后隨訪；②???CTA：明確瘤體形態(tài)、橫截面長寬（瘤體最大直徑指的即為橫截面的最大徑，而非累及主動脈的長度），與腎動脈關系，髂動脈直徑及迂曲情況。?治療①????保守治療：針對病因，如戒煙、控制動脈硬化危險因素、降低心率等，注意定期復查。嚴重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術或介入腔內治療者，有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預計存活時間不到1年者，建議保守治療。如果瘤體直徑<4cm,建議每2～3年進行一次彩色多普勒超聲檢查;如果瘤體直徑4～5cm需要嚴密監(jiān)測,建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。?②???手術：目前普遍認為:(1)當腹主動脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術治療。由于女性腹主動脈直徑偏細,如果瘤體直徑>4.5cm就應該考慮手術治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)不論瘤體大小,如出現因瘤體引起的疼痛,應當及時手術治療。?手術方式目前手術主要兩種，一種是開放手術（0R），腹主動脈瘤切除+人工血管置換術；另一種是微創(chuàng)手術，腹主動脈瘤腔內隔絕（EVAR）。開放手術即腹主動脈瘤切除+人工血管置換術，目前仍是治療此病的經典術式。對于全身狀況良好、可以耐受手術的腹主動脈瘤病人，尤其在中青年和解剖形態(tài)復雜不適合EVAR的病人中，OR經常仍作為首選。微創(chuàng)支架手術EVAR現在已經成為主流，特點是手術創(chuàng)傷更小，手術時間更短，術中出血量更少，術后住院天數更短，術后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低，而中期死亡率與OR相比無明顯差異。尤其對于一些有嚴重合并癥、預期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術或手術后可能出現嚴重并發(fā)癥的高危病例，EVAR提供了治療的機會。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整
腹主動脈瘤術后勿大意，定期隨訪很重要 II內漏的腔內微創(chuàng)治療李先生，今年67歲，上個月體檢發(fā)現腹部存在搏動性腫塊，很是擔心，立即來到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動脈瘤行過微創(chuàng)治療（支架植入），術后恢復良好，1年內CT檢查瘤腔內血栓化。李先生覺得沒啥問題，在隨后的5年中沒有進行過任何隨訪。直至上個月體檢發(fā)現肚子里有搏動性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內漏是EVAR術后的內漏是導致動脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動脈瘤（AAA）患者行腔內修復術（EVAR）后出現內漏，部分內漏可影響患者的近期預后和遠期預后。內漏分為：（1）I型內漏：移植物近遠端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內漏：側支動脈逆流所致；（3）Ⅲ型內漏：支架結構破損所致；（4）Ⅳ型內漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內張力：其中Ⅱ型內漏最為常見，約占全部內漏類型的8%~44%。Ⅱ型內漏是由于與動脈瘤腔相通的側支動脈反流到動脈瘤腔內導致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內壓力持續(xù)存在甚至升高?？赡芤稷蛐蛢嚷┑闹饕獋戎в心c系膜下動脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動脈，也可來源于髂內動脈、副腎動脈或骶正中動脈。隨著EVAR手術的廣泛開展，對Ⅱ型內漏的認知亦逐漸深入和全面，但其轉歸、診治策略以及如何預防等方面依然存在諸多焦點問題。內漏均可阻礙?EVAR?術后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時間的延長，內漏可顯著降低?EVAR?術后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內漏與其他類型內漏對于瘤體直徑的影響并無差異。與術后早期發(fā)現的?II?型內漏相比，遲發(fā)性?II?型內漏的瘤體直徑顯著增加。超過?20%?的內漏發(fā)生于?EVAR?術后?2?年以上，16%?的?II?型內漏發(fā)生于術后?1?年以上李先生的腫塊本該在術后變小，但1年后內漏出現，導致腫塊沒有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現腹部腫塊。治療方法主要包括腔內手術方法(如經動脈途徑、經腰途徑、經腔靜脈途徑等)和開放手術方法(如開放手術、腹腔鏡等)。?本次通過增強CT發(fā)現，內漏為II內漏，來源于右側第四腰動脈，與有髂內動脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過微導管進入瘤腔內進行栓塞，注射凝血酶來快速血栓化。