北京怡德醫(yī)院

民營二級綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識 查看全部

學(xué)術(shù)前沿（2025.4.28）：如何看待華西醫(yī)院全球首創(chuàng)的“肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”？昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個感覺是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動畫演示的這樣子：08可見其實它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達病灶附近，然后釋放切割器，看動畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再從套管內(nèi)取出。再來看劉倫旭教授對這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)精準穿刺和目標定位。如果我們將該技術(shù)與消融來對比，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復(fù)活無法評估”。但球形切除完美解決此問題，因為病灶已經(jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個外科醫(yī)生，也作為一個沒有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實施（這些其實也是消融的優(yōu)勢）；3、對于部分病例隨訪確實怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時候，該技術(shù)值得運用，既是明確診斷解除風(fēng)險，也是解除心理負擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會不會容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會不會導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號的穿刺器，大一些的也能切，但勢必切除的范圍就會大一些，殘腔也會大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險如何；4、對肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對消融的認知與擔(dān)心，確實是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時勢必患者的依從性與接受度會更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進5毫米，按目前的進展定義，直徑增加要大于2毫米才算進展，那顯然是沒有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒有危險，常規(guī)年度體檢就可以，真有進展再簡單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內(nèi)的標準不一致、醫(yī)生的理論與臨床實踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預(yù)處理的機體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時，我們在為技術(shù)進步感到欣慰的同時也要對技術(shù)應(yīng)用的過度反思并制定相應(yīng)的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項技術(shù)對于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達到治療的目的，同時最大限度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因為這技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓(xùn)較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險如何規(guī)避？3、該項技術(shù)的費用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機體創(chuàng)傷，也要考慮費用效比，就如我一直反對優(yōu)勢肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機器人輔助，因為效果相當(dāng)而費用增加4-5萬，這對患者或?qū)︶t(yī)療資源其實也是一種浪費。球形切除技術(shù)的費用怎么樣，新聞中沒有說，反復(fù)使用時會如何？對良性結(jié)節(jié)，或過小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準的影像診斷，那是大勢所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會帶來一段時間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會越來越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運用不同的治療方法來處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺有別于傳統(tǒng)的專門針對磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。
劉懿博士說肺癌（九三五九）肺結(jié)節(jié)要想看得準，重要前提是看得清每周的門診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來住院就行。有好幾位患者拿著片子，說專門慕名來找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過是個一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專家面前，就是個小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因為平時接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因為看不清結(jié)節(jié)細節(jié)，很難給出準確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準的診療方案。