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疾?。? 神經內分泌腫瘤
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PD-L1（針對神經內分瘤的試劑盒）檢測可以指導神經內分泌瘤的免疫治療分化好的神經內分泌瘤一直以來被歸為免疫冷腫瘤，對免疫治療不敏感，國內外的臨床試驗也證明，這類腫瘤免疫治療有效率很低，不適合應用PD1/PDL1治療，但結合北大腫瘤醫(yī)院既往臨床研究中的病例治療結果，可以通過PDL1免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)一部分適合免疫治療的病人。病例1、胰腺神經內分泌瘤，NET-G2，肝轉移，淋巴結轉移，接受奧曲肽微球、靶向治療進展；檢測PDL1免疫組化，結果80%陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結果腫瘤明顯退縮，獲得長時間控制。病例2、胰腺神經內分泌瘤，NET-G2，淋巴結轉移，前期接受奧曲肽微球、靶向治療進展；檢測PDL1免疫組化，結果90%強陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結果腫瘤明顯退縮，獲得長時間控制。兩例病例通過PD-L1檢測，實現(xiàn)了免疫治療的精準選擇，但結合后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1免疫組化所用試劑盒的選擇對結果影響巨大，目前最常用的試劑盒檢測結果，對神經內分泌瘤指導作用很小，如果要做到精準選擇，需要用特殊的試劑盒進行檢測，目前北京高博醫(yī)院常規(guī)開展該項目檢測，需要病理切片5-10張（4-6um掛膠防脫白片），掛高博醫(yī)院消化內科門診號開病理申請單。
神經內分泌腫瘤那些事兒-（1）復發(fā)風險評估在每周四的神經內分泌腫瘤專病門診，有許多患者共同關心的話題，我們未來會通過一系列的文章為大家解答。在門診中被問及最多的問題就是復發(fā)風險，這也是作為外科醫(yī)生的我們非常關心的話題。那我們會從哪些角度來評價胰腺神經內分泌瘤（pNET）的復發(fā)風險呢？①腫瘤直徑：腫瘤的大小是pNET最直觀的評價指標，與治療決策、手術方式選擇、復發(fā)風險相關。簡單來說，腫瘤越大，復發(fā)的風險越高。②影像上的高危表現(xiàn)：通常來說，pNET在增強CT上表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界清晰、動脈期顯著均勻強化的結節(jié)。但是有一些腫瘤卻表現(xiàn)得“不規(guī)則”，比如形態(tài)不規(guī)則、不均勻強化、強化程度減低等。這些不規(guī)則的影像表現(xiàn)往往于更高的復發(fā)風險相關。另外，腫瘤惡性程度越高，往往伴隨著侵襲性表現(xiàn)，因此在影像中會出現(xiàn)一些間接征象。胰膽管梗阻是比較重要的間接征象之一，與pNET術后復發(fā)相關。目前，pNET術前進行18F-FDG和/或68Ga-DOTATATEPET/CT檢查越來越普遍，醫(yī)生口中常常提起的“雙顯”或“雙掃描”就是指這兩項檢查，pNET隨著病理分級的升高（惡性程度越高），腫瘤糖代謝越來越旺盛（FDGPET代謝增高），而生長抑素受體表達卻逐漸降低（68Ga-DOTATATEPET中攝取降低），表現(xiàn)為雙顯中的此消彼長（臨床上使用NETPET評分評價）。NETPET評分越高，腫瘤分級越高，復發(fā)風險越高。雙顯通過一種無創(chuàng)的方法，間接地評價腫瘤分級及生物學行為，對外科醫(yī)生的治療決策還是有一定價值的。關于這個內容，可以在未來的文章中與大家分享我們的經驗。③病理分級：病理分級應該是pNET最重要的知識點之一，是pNET診療的基礎。腫瘤級別越高，復發(fā)風險越高。但是也要注意，pNETG2的診斷標準為Ki-67陽性指數(shù)介于3-20%，這個診斷標準的跨度是很大的，換句話說，pNETG2也是一個異質性很大的群體。包含了Ki-67陽性指數(shù)≤5%這一類預后良好的患者，也包括＞10%這一類復發(fā)風險較高的群體。因此，當看到病理報告上診斷為pNETG2時，先不要急，還要進一步結合具體的Ki-67指數(shù)來評價。④淋巴結轉移：淋巴結轉移是各類腫瘤復發(fā)的危險因素，當然也包括pNET?？傮w來說，pNET淋巴結轉移率并不低。⑤重要的免疫組化結果：以往對于病理報告中的免疫組化結果，更多的是關注生長抑素受體（SSTR）表達、Ki-67指數(shù)。實際上，病理免疫組化可以提供非常多有價值的信息。目前我們非常重視免疫組化中DAXX和ATRX染色。ATRX/DAXX表達缺失是胰腺神經內分泌腫瘤術后復發(fā)的高危因素。ATRX/DAXX表達缺失的pNET患者5年復發(fā)率高達60%。同時，ATRX/DAXX對于鑒別NETG3和NEC及輔助判斷原發(fā)灶未明NET的來源也有重要意義，ATRX/DAXX表達缺失幾乎只存在于胰腺NET中。除了DAXX/ATRX以外，還有很多免疫組化指標被發(fā)現(xiàn)可能與pNET復發(fā)風險有關，但目前臨床上很少應用。另外，病理中我們也會常規(guī)去做MGMT染色，有時加做MGMT啟動子甲基化水平檢測，這個對于替莫唑胺藥物治療反應的預測還是有一定價值的?？傊?，通過以上指標，就可以對患者的復發(fā)風險進行評價。如果存在一些高危因素，規(guī)律的隨訪必不可少！