上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）

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疾?。? 脊髓損傷
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脊髓損傷科普知識 查看全部

脊髓出問題身體會有哪些癥狀？脊髓是人體重要的神經中樞，連接大腦和身體各部分。脊髓一旦出現問題，可能會引發(fā)一系列的癥狀，影響身體的正常功能。以下是一些常見的脊髓問題癥狀：1.?感覺異常：脊髓受損可能導致感覺喪失或異常，如麻木、刺痛、燒灼感或電擊感。這些癥狀可能出現在身體的特定區(qū)域，如手臂、腿或軀干，具體取決于受損的脊髓部位。2.?運動功能障礙：脊髓損傷會導致肌肉無力或癱瘓，影響行走、抓握或其他運動能力。嚴重時，可能導致四肢癱瘓或截癱，即上肢或下肢完全失去運動功能。3.自主神經系統(tǒng)功能障礙：脊髓控制著自主神經系統(tǒng)，負責調節(jié)心跳、血壓、呼吸和消化等基本生命活動。脊髓問題可能導致自主神經系統(tǒng)功能紊亂，表現為血壓波動、心率異常、呼吸困難或消化系統(tǒng)問題。4.排尿和排便困難：脊髓受損會影響膀胱和腸道的神經控制，導致排尿和排便功能障礙?；颊呖赡軙洑v尿失禁、尿潴留或便秘等問題。5.性功能障礙：脊髓問題還可能影響性功能，導致性欲減退、勃起功能障礙或性高潮障礙。這些問題不僅影響患者的生理健康，還可能對心理健康和人際關系產生負面影響。6.疼痛和不適：脊髓受損常常伴隨著慢性疼痛，如神經性疼痛、肌肉痙攣或關節(jié)疼痛。這些疼痛可能持續(xù)存在，嚴重影響患者的生活質量。7.?反射異常：脊髓損傷可能導致反射活動異常，如反射亢進或反射減弱。例如，受損部位以下的肌肉反射可能會變得異常活躍，表現為痙攣或僵硬。8.體溫調節(jié)障礙：脊髓控制著體溫調節(jié)，受損后可能導致患者難以適應環(huán)境溫度變化，容易出現過熱或過冷的情況?？傊顾鑶栴}的癥狀多種多樣，涉及身體的多個系統(tǒng)。及時診斷和治療對于緩解癥狀、改善生活質量至關重要。
神經解剖中的主要交叉與臨床聯(lián)系（總）神經解剖學的學習之路向來不平坦，尤其神經傳導通路中的交叉現象又進一步增加了學習的難度。畢竟神經系統(tǒng)只需要隨便長一長，醫(yī)學生和醫(yī)生要考慮的可就多了（不是）。知識的重要性各不相同，就如同老師在期末時勾畫的重點，掌握了這些關鍵點便足以讓你順利通過考試。我認為這些交叉在神經解剖、定位診斷知識中的重點。幸好當初將這個主題分解成了一個個的小目標，否則很可能早已半途而廢。在撰寫的過程中，我翻遍了手邊的書籍，還上網搜集資料，寫完自己也收獲了許多之前未曾知曉的知識。希望通過分享這些心得，能夠讓讀到的你也來感受到探索神經科學的樂趣~01錐體交叉解剖基礎皮質脊髓束下行至延髓腹側部形成錐體。在錐體下端，頸髓-延髓交界處，大部分皮質脊髓束纖維左右交叉，形成發(fā)辮狀的錐體交叉。大部分纖維經錐體交叉至對側脊髓側索，形成皮質脊髓側束。小部分皮質脊髓束纖維不交叉，一部分行于皮質脊髓側束內，一部分組成皮質脊髓前束，一部分組成皮質脊髓前外側束。這些始終不交叉的纖維主要控制雙側軀干肌，也就是說軀干肌受雙側運動纖維控制，所以一側皮質脊髓束損傷后一般不引起軀干肌癱瘓。錐體交叉部的纖維和交叉性上、下肢癱的解剖學基礎在錐體交叉處交叉的運動纖維中，支配上肢的纖維先交叉，支配下肢的纖維后交叉，所以位于錐體交叉外側的小病灶僅累及已經交叉的上肢纖維和未交叉的下肢纖維時，可出現同側上肢痙攣性癱瘓和對側下肢痙攣性癱瘓（如上圖）。臨床聯(lián)系損傷錐體交叉以上的皮質脊髓束可導致對側肢體痙攣性癱瘓。損傷錐體交叉以下的皮質脊髓束后可導致同側病變平面以下的肢體痙攣性癱瘓。頸-延髓交界處病變可引起三肢癱、四肢癱、十字交叉癱（如,累及左上肢和右下肢）以及罕見的雙上肢癱（桶人綜合征)(man-in-a-barrelsyndrome)。02內側丘系交叉解剖基礎薄束和楔束負責傳導同側肢體的深感覺及復合感覺。兩者向上走行至延髓下部的薄束核與楔束核換元。薄束核與楔束核發(fā)出二級纖維，彎向前內，形成內弓狀纖維，繞中央管的前方跨過中線，左右交叉，此即所謂的內側丘系交叉（延髓感覺交叉），交叉后折而上行，稱內側丘系。內側丘系位于錐體束的背內側，呈矢狀位，居中線兩側。內側丘系上行至丘腦腹后外側核換元，之后向上投射至皮質感覺區(qū)。ps：內側丘系交叉位于錐體交叉水平以上。臨床聯(lián)系內側丘系交叉以上的病變可引起對側位置覺和振動覺喪失；內側丘系交叉以下的病變可引起同側位置覺和振動覺喪失；除大腦半球病變之外，在其他任何中樞或周圍神經系統(tǒng)病變的情況下，振動覺喪失都先于位置覺喪失。03脊髓前連合交叉解剖基礎軀體感覺通路遵循三級神經元傳導模式。追蹤一個感覺通路的關鍵因素就是II級神經元的水平，因為交叉也就發(fā)生在這個水平。深感覺通路的交叉集中在延髓頸交界處，而痛覺、溫度覺的突觸則發(fā)生在脊髓的全長：傳導痛、溫覺及粗略觸覺的I級纖維隨其每個后根進入中樞神經系統(tǒng)，并與其進入水平或鄰近處的II級神經元形成突觸。由這些II級神經元發(fā)出的II級纖維經白質前連合交叉至對側，組成脊髓丘腦側束和前束。也有一部分不交叉的纖維，加入同側脊髓丘腦側束和前束。在交叉處，脊髓丘腦側束的交叉纖維位于后部，脊髓丘腦前束的交叉纖維在其前方。臨床聯(lián)系1、脊髓病變可導致對側痛覺和溫度覺缺失，形成一個感覺平面。值得注意的是，交叉纖維到達對側需要2-3個脊髓節(jié)段，所以側索病變會累及病變部位以下幾個節(jié)段的對側痛覺和溫度覺。脊髓丘腦側束在脊髓內是由外向內依次傳導尾、骶、腰、胸、頸神經傳來的淺感覺。因此，當脊髓髓內病變由內向外發(fā)展時，痛溫覺障礙自病變節(jié)段逐漸向身體下部發(fā)展；相反，如果病變來自脊髓外部，病變由外向內發(fā)展時，痛、溫覺障礙則由身體下部向上擴展。2、大腦半球、丘腦和腦干病變可能引起對側痛溫覺缺失。3、脊髓白質前連合病變時，由于損傷兩側的交叉纖維，出現雙側、對稱的、節(jié)段性的痛、溫覺障礙，而觸覺大致正常。深部感覺完全正常。亦稱為深、淺感覺的分離現象。這是因為：在交叉處，脊髓丘腦側束的交叉纖維位于后部，脊髓丘腦前束的交叉纖維在其前方。當中央灰質和白質前連合病變時（如脊髓空洞癥），首先侵犯脊髓丘腦側束的交叉纖維，出現痛、溫覺障礙，進一步累及脊髓丘腦前束的交叉纖維而產生觸覺減退。由于深感覺及精細觸覺纖維無損，故深感覺及精細觸覺完全保存。04皮質腦干束解剖基礎皮質腦干束主要起于中央前回下部的錐體細胞，還有一部分起自語言運動中樞和兩眼協(xié)同運動中樞，該束經放射冠，聚集后經過內囊膝部或與皮質脊髓束緊密相伴，下行進入腦干后部分纖維與皮質脊髓束相伴下行，稱為直接的皮質腦干束或直行的皮質腦干束，簡稱直行束。直行束最后終止于第Ⅶ、Ⅻ對腦神經的運動核。大部分纖維則陸續(xù)分離，組成彌散的皮質腦干束。皮質腦干束（額狀切面）皮質腦干束對腦神經運動核的控制亦有交叉與不交叉（即單側和雙側）之分，其中大部分（如動眼神經核、滑車神經核、展神經核以及三叉神經運動核、疑核和副神經核）是接受兩側皮質腦干束的纖維，但面神經核腹側部（支配眼裂以下的面?。┖蜕嘞律窠浐酥饕邮軐绕べ|腦干束的纖維。臨床聯(lián)系（1）控制面部肌肉的神經纖維在面神經核的上方交叉。支配上部面?。~肌、皺眉肌及眼輪匝?。┑纳窠浽茈p側皮質腦干束控制，支配下部面?。E肌、頰肌、口輪匝肌、頸闊肌等）的神經元僅受對側皮質腦干束控制。一側皮質腦干束損傷時，則引起對側眼裂以下面肌癱瘓，即中樞性面癱。表現為鼻唇溝消失、口角下垂、嘴歪向病灶側、流涎，不能做鼓頰、露齒等動作。面神經核上癱與核下癱（2）控制舌肌運動的上運動神經元起自中央后回下部的神經元，經皮質核束下行，到達舌下神經核之前交叉至對側（但也有少量來自同側大腦半球）。頦舌肌將舌向前推，如果頦舌肌一側輕癱，則健側頦舌肌的“推力”占優(yōu)勢，將舌推向癱瘓側。因此，第一軀體運動區(qū)或內囊損傷可出現對側舌肌癱瘓，舌下神經核或神經纖維束或神經損傷可導致同側舌肌癱瘓。當一側皮質舌通路受損時，還常伴有構音障礙。舌下神經的支配區(qū)核中樞性聯(lián)絡通路綜上，一側皮質腦干束損傷時，則引起對側眼裂以下面肌和對側舌肌癱瘓，即中樞性面、舌癱。表現為鼻唇溝消失、口角下垂、嘴歪向病灶側、流涎，不能做鼓頰、露齒等動作；伸舌時舌尖偏向病灶對側，但肌肉都不發(fā)生萎縮。還可有由于皮質舌通路受累所致的構音障礙。05三叉丘系解剖基礎三叉丘系為一傳導頭面部痛、溫、觸覺的上行傳導束，它又可分為腹、背兩束：腹側三叉丘系傳導痛、溫覺和部分觸覺，其纖維自三叉神經脊束核和部分感覺主核起始后交叉至對側上行，在延髓行于脊髓丘腦束的內側，與脊髓丘腦束傳導上肢的纖維毗鄰，在腦橋和中腦走行于內側丘系的背側。背側三叉丘系傳導部分觸覺，起于三叉神經感覺主核，主要為不交叉纖維，在第四腦室底的室底灰質和中腦水管周圍的中央灰質附近上行。腹、背二束均上行至丘腦，因而又有三叉丘腦束之稱。臨床聯(lián)系如果在腦干內一側三叉丘系受損，可引起對側面部的感覺障礙（主要為痛、溫覺缺失），由于還同時累及其他結構，所以往往伴有其他癥狀。一側三叉丘系受損可導致對側面部麻木和少見的角膜反射減弱。06視交叉視覺傳導通路視覺傳導路自前向后貫穿全腦，從額葉底部穿過頂葉及顳葉到達枕葉。腦部病變常累及視神經通路而出現視力、視野及眼底改變。其中最具有診斷價值的癥狀是視野缺損。臨床上可以根據這些改變結合視覺傳導通路的解剖生理對其病變部位作出定位診斷。下面這張圖相比大家一定都不陌生，可以拿來先復習一下。解剖基礎視交叉中視神經纖維的排列與交叉情況如下：來自顳側半視網膜的纖維不交叉：（1）來自顳側上象限的纖維，經視交叉的背內側，進入同側視束；（2）來自顳側下象限的纖維，經視交叉的腹外側，向后進入同側視束。來自鼻側半視網膜的纖維交叉至對側：（1）來自鼻側下象限的纖維，在視交叉的腹側部交叉，其徑路由視神經的腹側至視交叉的腹側緣，加入對側的神經，在對側視神經內前行，然后做襻狀彎曲（Wilbrand前襻），沿視交叉外緣后行，進入對側視束。（2）來自鼻側上象限纖維在視交叉的背側部交叉。其徑路由視神經的背側部后行至視交叉的背側部，至同側視束的嘴側端一小距離，在同側視束內做襻狀彎曲（Wilbrand后襻）返回，再經視交叉背側部的后緣交叉至對側視束。來自黃斑部的纖維呈扁板狀，居視交叉的中央部。黃斑鼻側半的纖維交叉，黃斑顳側半的纖維不交叉。因本系列重點介紹交叉部分，視覺通路上其他走行細節(jié)不再贅述，分享一個視覺傳導定位徑路圖。臨床聯(lián)系視覺傳導通路不同部位受損的視野缺損情況總結如下表：視神經后部病變如病變累及視神經的后部，因此處有視神經交叉襻，它傳導對側眼視網膜鼻側下1/4的纖維，故而可出現病灶同側眼全盲及對側眼顳上1/4象限盲。臨床常見于球后視神經炎、占位性病變和外傷等。視交叉中部病變視交叉正中部病變，可產生雙顳側視野偏盲。（1）垂體瘤等來自下方的病變，雙顳側偏盲開始于雙顳側的上象限?？赡芤谎巯缺磺址富騼裳弁瑫r受侵。（2）顱咽管瘤、鞍上腦膜瘤、動脈瘤、蛛網膜炎囊腫等來自上方的病變，在病變初期產生雙顳側下象限盲，之后隨著病情的進展，至晚期逐漸累及雙顳側上象限，以致發(fā)展成為典型的雙顳側偏盲。視交叉外側部病變自視網膜顳側半的纖維不交叉，走在視交叉的外側部，都進入同側視束，其中顳上象限的纖維位于上內側，顳下象限的纖維位于下外側。當頸內動脈硬化或頸內動脈瘤壓迫視交叉的外側部時，可產生同側眼鼻側視野偏盲。當垂體腫瘤擴大時，累及視交叉外側部，首先從下方壓迫視網膜顳下象限的纖維，出現兩眼視野鼻側上象限盲。視交叉后視覺通路病變（1）可引起對側同向偏盲。（2）因為瞳孔對光反射的傳入纖維在外側膝狀體的前方離開視束，故外側膝狀體病變時瞳孔對光反射的反射弧不受影響。（3）黃斑回避：一側枕葉視中樞病變可產生偏盲，特點為對側視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避(macularsparing)。這可能是因為黃斑區(qū)部分視覺纖維存在雙側投射，以及接受黃斑區(qū)纖維投射的視皮質受雙重血管分布，具有側枝循環(huán)。07眼水平運動控制通路的交叉解剖基礎動眼、滑車和展神經核均接受雙側皮質腦干束的纖維。因此一側大腦半球或一側皮質腦干束受損時不能引起眼外肌的核上性麻痹（這個之前提過）。同時，這些神經核也與管理兩眼協(xié)調運動的皮質中樞和皮質下中樞有纖維聯(lián)系，借以調節(jié)兩眼的協(xié)調運動。其中，控制隨意性兩眼同向側視運動的皮質中樞在額中回的后部（Brodmann8區(qū)），由此中樞發(fā)出的纖維可能隨皮質腦干束經內囊膝部和大腦腳腳底，在腦橋上部交叉至對側，終于對側的腦橋側視中樞（位于展神經核附近的副展神經核及腦橋旁中線網狀結構PPRF）。腦橋側視中樞支配：（1）同側展神經核使同側眼球外展；（2）通過對側內側縱束支配對側動眼神經的內直肌核團，使對側內直肌收縮，對側眼球內收。臨床聯(lián)系凝視具有重要的定位意義，例如，當患者凝視合并偏癱時，多提示患者顱內存在破壞性病灶。當患者凝視合并肢體抽搐時，多提示顱內存在刺激性病灶。（1）當一側額中回后部皮質或其交叉部以上的纖維受損：刺激性病變：使兩眼轉向病灶對側，即向病灶對側注視；破壞性病變：因不能向病灶對側注視，但向病灶側注視的神經通路完整無損，故出現兩眼向病灶側凝視。由于兩眼同向側視運動的皮質中樞也存在于枕葉（視反射性兩眼協(xié)調運動中樞）、顳葉（聽反射性兩眼協(xié)調運動中樞），所以因皮質病變出現的凝視麻痹只存在于急性期，經過一段時期后，凝視麻痹可因其他皮質中樞的代償作用而消失。ps：罕見情況下,丘腦病變也可任表方向錯誤的眼球偏斜”(wong-wayeyedeyjon)，即朝向偏癱一側，這是一種難以解釋的現象。（2）腦橋側視中樞病變：破壞性病灶可使兩眼向病灶對側凝視，患者好像注視著自己的癱瘓肢體（錐體束同時受損時）。由于腦橋側視中樞與展神經核十分接近，所以多伴有展神經麻痹。又由于兩側的腦橋側視中樞靠近中線，所以常出現雙側性兩眼側視麻痹。腦橋側視中樞一旦被破壞，凝視麻痹就永久存在，這與皮質性凝視麻痹不同。關于皮質性側視麻痹和核性側視麻痹的主要區(qū)別點見下表記憶技巧因為臨床中，我們第一時間得到的信息是肢體癱瘓側別、凝視方向（如果都有受損的時候），以此來推測是大腦半球或交叉部以上的病變還是腦橋側視中樞的病變。所以，我習慣按照肢體癱瘓側和凝視方向來記憶，這樣可以省去很多推導步驟。有書中將上圖左側稱為正確方向眼，右側情況稱為錯誤方向眼。你可以按下面方法記憶：皮層比較聰明，所以眼睛會看向病灶側（正確方向眼），而腦干（側視中樞）就沒有這么聰明，眼睛會看向病灶對側（錯誤方向眼）?；蛘撸弥C音來記，“健皮”（健脾養(yǎng)胃），也就是，皮層的破壞性病灶，凝視肢體肌力正常一側，也就是病灶側。而腦干病變，則相反，看向肢體癱瘓側。