骨科

經(jīng)常會(huì)有患者向我咨詢一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的問(wèn)題，今天咱們就一起來(lái)了解一下。?總體來(lái)說(shuō)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)主要分為兩個(gè)方面第一類風(fēng)險(xiǎn)，我們可以把它們總稱為外科手術(shù)整體風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、圍手術(shù)期的心腦血管意外、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓栓塞等等。這些其實(shí)是所有外科手術(shù)患者都要面對(duì)的。它們和手術(shù)大小、時(shí)間具有一定相關(guān)性，和患者年齡、自身健康情況、是否合并長(zhǎng)期基礎(chǔ)疾病關(guān)系更大。一般來(lái)說(shuō)，高齡患者比中青年患者在這方面的風(fēng)險(xiǎn)肯定還是相對(duì)高一些。但是這方面的風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有必要過(guò)度擔(dān)心，因?yàn)榧怪诵行约膊』颊弑旧砭褪抢淆g患者占多數(shù)，已經(jīng)具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者在術(shù)前醫(yī)生都會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估并做相應(yīng)的預(yù)防，絕大多數(shù)患者都可以安全度過(guò)圍手術(shù)期。?第二類風(fēng)險(xiǎn)，我們可以把它們稱為手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，比如大家都特別擔(dān)心的術(shù)中脊髓、神經(jīng)根損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、大小便功能障礙等等，也就是老百姓口中的“癱瘓”。理論上來(lái)說(shuō)，手術(shù)操作過(guò)程中只要和神經(jīng)有接觸，那肯定就存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，但是脊柱外科近二十年獲得飛速發(fā)展，手術(shù)操作技術(shù)、器械都日趨完善，這些風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)降到非常低的程度。打個(gè)比方，就好像我們吃魚(yú)，如果剔魚(yú)刺很小心很小心，是不是被魚(yú)刺卡住的概率就會(huì)變得非常低？當(dāng)然在術(shù)后可能存在殘余疼痛、癥狀再發(fā)等概率，這些也恰恰說(shuō)明手術(shù)并不能讓你返老還童，只是修修補(bǔ)補(bǔ)，加速回歸正常生活。?最后希望大家都能夠科學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以擔(dān)心但也不必過(guò)度擔(dān)心。畢竟知彼知己才能百戰(zhàn)不殆。

在門診經(jīng)常會(huì)碰到這樣的對(duì)話情景：“醫(yī)生，我有腰椎間盤突出，該怎么辦?。俊薄澳阍趺粗朗茄甸g盤突出呢？具體有哪些不舒服呢？”“我腰痛啊，疼了好多天了，別人說(shuō)我是腰椎間盤突出?！薄澳悄阕鲞^(guò)什么影像學(xué)檢查嗎？”“我做了磁共振啊，上面寫了腰椎間盤膨出?。　薄闵磉吺欠褚灿羞^(guò)這樣的朋友或親屬有這樣的就診經(jīng)歷呢？今天，我們從下面幾個(gè)方面來(lái)聊一聊腰椎間盤突出癥的治療。一、腰痛就是腰椎間盤突出癥嗎？腰痛的發(fā)病率非常高，據(jù)報(bào)道，80%的人一生中都會(huì)經(jīng)歷腰痛，就我個(gè)人經(jīng)歷來(lái)看，感覺(jué)腰痛在人群中的發(fā)生率應(yīng)該更高。其次，由于人體組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，可以引起腰痛的原因非常多，有些時(shí)候更是多因素所致。其中急性腰痛的發(fā)生原因多為肌肉源性，在休息、理療等對(duì)癥治療后可明顯緩解，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)患者病史、體征能夠初步判斷，不需拍攝任何影像學(xué)檢查（當(dāng)然對(duì)于反復(fù)發(fā)作、持續(xù)加重的腰痛患者，建議行影像學(xué)檢查）。平日里注意改正不良工作生活習(xí)慣多數(shù)可減少發(fā)作。而慢性腰痛可能為椎間盤、小關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)源性的多因素，也可能是腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的。因此，不是所有腰痛都是腰椎間盤突出引起的。二、腰椎間盤突出并不等于腰椎間盤突出癥有些患者因?yàn)槁匝淳驮\或者因?yàn)轶w檢，進(jìn)行了腰椎MRI檢查后，報(bào)告上給出了腰椎間盤突出的影像診斷，但是患者突出的椎間盤并未對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根造成明顯壓迫，更未出現(xiàn)因?yàn)樯窠?jīng)受壓而可能導(dǎo)致的一系列癥狀。影像學(xué)腰椎間盤突出(影像診斷)，如不結(jié)合臨床，是無(wú)意義的，只是對(duì)片子的一種描述和表達(dá)而已。只有結(jié)合了臨床癥狀和體征，且與片子表現(xiàn)相一致，臨床醫(yī)生才會(huì)給予“腰椎間盤突出癥”的診斷(臨床診斷)。因此，報(bào)告上寫的“腰椎間盤突出”字樣并不代表你的癥狀就一定是突出的椎間盤引起的。三、確診了腰椎間盤突出癥就必須手術(shù)治療嗎？這個(gè)問(wèn)題也是很多朋友特別關(guān)注的，我可以先明確告訴大家一點(diǎn)，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者都不需要手術(shù)。大量研究證實(shí)，80%以上的腰椎間盤突出癥患者可以通過(guò)系統(tǒng)的保守治療獲得滿意效果。通過(guò)短期制動(dòng)、理療輔以藥物治療、康復(fù)鍛煉等，來(lái)減輕突出椎間盤對(duì)神經(jīng)的刺激，緩解神經(jīng)水腫和炎性反應(yīng)程度。雖然這些人群中的滿意效果并不意味著永遠(yuǎn)不再發(fā)生癥狀，但對(duì)生活質(zhì)量一般不會(huì)發(fā)生很大影響。在后續(xù)的文章里，我會(huì)詳細(xì)講一下腰椎間盤突出癥保守治療的主要方法。四、什么樣的腰椎間盤突出癥患者才需要手術(shù)治療？前面提到超過(guò)80%的患者通過(guò)保守治療可以獲得滿意效果，那剩下的接近20%的患者，往往是接受系統(tǒng)保守治療后癥狀并不能得到很好控制，或者反反復(fù)復(fù)甚至逐漸加重，對(duì)生活質(zhì)量造成很大影響。以前教科書(shū)中提到的是接受保守治療超過(guò)3個(gè)月無(wú)效可行手術(shù)治療，當(dāng)然現(xiàn)在這個(gè)時(shí)限大家可以更為靈活的控制，但還是建議先嘗試保守治療。此外，若患者已經(jīng)出現(xiàn)下肢肌力明顯減退，鞍區(qū)麻木，甚至大小便功能、性功能障礙時(shí)，需要盡早行手術(shù)治療，以最大程度挽救神經(jīng)功能。五、如果需要手術(shù)治療，到底應(yīng)該選擇哪種治療方案呢？目前各種脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法層出不全，以椎間盤鏡、椎間孔鏡、大通道、UBE、脊柱顯微鏡等等為代表。到底應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式呢？我在前面的文章《我眼中的脊柱微創(chuàng)》提到過(guò)，患者心里的微創(chuàng)大致特點(diǎn)如下：小切口、局麻、住院時(shí)間短。而醫(yī)生追求的微創(chuàng)是以最小的機(jī)體組織損傷換取最大的有效治療。作為外科微創(chuàng)的核心理念，這里大家要留意到兩個(gè)詞組：最小損傷和最大療效。當(dāng)這兩點(diǎn)可以同時(shí)達(dá)到最大化時(shí)，方能獲得最完美的微創(chuàng)治療?？傮w而言，在技術(shù)水平能夠得到保障的前提下，內(nèi)鏡下椎間盤髓核切除術(shù)與開(kāi)放的小切口下椎間盤髓核切除術(shù)，治療效果無(wú)明顯差異。在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時(shí)間方面微創(chuàng)方法具有一定優(yōu)勢(shì)。但要求一個(gè)脊柱外科醫(yī)生能夠熟練操作所有新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)并不現(xiàn)實(shí)，能夠掌握一兩種并變成自己的絕活就很優(yōu)秀了。所以我的建議是，在病情并不緊急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相關(guān)的醫(yī)生介紹，就診時(shí)充分溝通提出自己的想法，看看醫(yī)生是怎么建議的。在綜合考慮后做出選擇。六、腰椎間盤突出癥突出癥手術(shù)是不是風(fēng)險(xiǎn)非常高？一不小心就癱瘓了？這是另一個(gè)常常會(huì)困擾患者朋友，使其久久無(wú)法下決心接受手術(shù)的問(wèn)題。我的很多患者朋友都經(jīng)歷了“別人都說(shuō)腰不能做手術(shù)，做完以后人就廢了”，向“這手術(shù)做完以后一點(diǎn)不舒服都沒(méi)了，要知道是這樣我早就來(lái)手術(shù)了，真不應(yīng)該聽(tīng)他們亂說(shuō)”的轉(zhuǎn)變過(guò)程。在我看來(lái)，給這些建議的朋友是“非蠢即壞”，對(duì)于自己并不了解的事物，特別是某些專業(yè)領(lǐng)域的問(wèn)題不應(yīng)該用“聽(tīng)別人說(shuō)”這種不負(fù)責(zé)的方式給別人建議。脊柱手術(shù)在最近二十年發(fā)展中獲得了巨大進(jìn)步，一方面得益于全世界脊柱外科醫(yī)生們的知識(shí)分享、理論知識(shí)精進(jìn)，另一方面和工業(yè)化水平進(jìn)步也息息相關(guān)，改良改進(jìn)出的各種手術(shù)器械使外科醫(yī)生們?nèi)缁⑻硪怼Ｈ缃裱甸g盤突出癥患者的手術(shù)已然是脊柱外科中較小的手術(shù)，雖不能說(shuō)都有100%的安全性，但早已不再因?yàn)樾杼幚硎軌荷窠?jīng)而被列為手術(shù)禁區(qū)。在明確手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，我建議及早接受手術(shù)治療，這樣才能更早重新回歸正常生活。最后祝福所有腰椎間盤突出癥的患者都能重拾幸福，恢復(fù)康??！

一、什么是脊髓型頸椎??？脊髓型頸椎病是頸椎病中相對(duì)而言最嚴(yán)重的的一個(gè)亞型。它的發(fā)生是由于“頸椎和頸椎間盤退變，導(dǎo)致相鄰骨與軟骨組織增生、鈣化或退變，黃韌帶增厚或向前皺褶，壓迫脊髓或血管，出現(xiàn)一系列臨床癥狀”，可嚴(yán)重致殘，因此脊髓型頸椎病是脊髓壓迫癥之一，亟需規(guī)范接受診療。二、脊髓型頸椎病的常見(jiàn)癥狀都有哪些？脊髓型頸椎病的癥狀主要是四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便功能障礙。該病一般起病緩慢，逐漸加重。上肢表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、無(wú)力，難以完成如寫字、持筷等精細(xì)動(dòng)作，嚴(yán)重者不能自己進(jìn)食。下肢常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木不適，有沉重感，之后逐漸出現(xiàn)行走困難，部分患者有腳軟或站立不穩(wěn)的狀況，出現(xiàn)雙腳踩棉花樣的感覺(jué)。病情繼續(xù)進(jìn)展可演變?yōu)橹w癱瘓，生活不能自理。有些脊髓型頸椎病嚴(yán)重患者，會(huì)出現(xiàn)軀干感覺(jué)、膀胱、直腸功能障礙。三、脊髓型頸椎病能不能做牽引治療？過(guò)去多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓型頸椎病患者，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。但隨著診療手段的進(jìn)步，新的專家共識(shí)認(rèn)為在患者僅出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙，例如肢體麻木時(shí)，也可以采取非手術(shù)治療。但對(duì)于是否可使用牽引或者手法整復(fù)治療，因存在脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，仍頗具爭(zhēng)議。我個(gè)人建議，如在正規(guī)醫(yī)院就診已明確為脊髓型頸椎病的患者，盡量不做牽引治療（個(gè)人意見(jiàn)，僅供參考）。四、脊髓型頸椎病在確診后應(yīng)該采取什么樣的治療方案？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓型頸椎病呈進(jìn)行性發(fā)展，因此一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)具有良好的遠(yuǎn)期效果，即使再次受到突發(fā)暴力損傷，由于頸椎穩(wěn)定性或椎管有效容積獲得重建，出現(xiàn)急性頸髓損傷的概率顯著降低。我個(gè)人也持類似觀點(diǎn)，因?yàn)樵谖医?jīng)歷過(guò)的該類患者中基本沒(méi)有單純通過(guò)保守治療獲得非常有效轉(zhuǎn)歸的，只有部分患者獲得手術(shù)時(shí)機(jī)的向后推遲。我國(guó)2021年發(fā)布的《脊髓型頸椎病中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中認(rèn)為，在患者僅出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙，例如肢體麻木，可以采取非手術(shù)治療，但治療時(shí)應(yīng)規(guī)范并密切觀察療效和病情變化，如若3個(gè)月無(wú)明顯效果，應(yīng)考慮手術(shù)治療。?五、為什么脊髓型頸椎病患者在受到暴力外傷時(shí)容易出現(xiàn)癱瘓？脊髓型頸椎病患者本身因?yàn)楦鞣N頸椎退變因素已經(jīng)出現(xiàn)“脊髓或血管”受壓，在患者頭頸部受到暴力外傷時(shí)，頸椎在快速屈伸過(guò)程中椎管容積可發(fā)生快速微小變化，這個(gè)變化可以對(duì)脊髓及血管造成一過(guò)性的擠壓程度加重。而正常人群的頸椎管內(nèi)硬膜囊周圍有一定的緩沖空間，脊髓型頸椎病的患者本身即有空間不足，通俗些說(shuō)就是“容錯(cuò)能力不足”，所以在受外傷后容易出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、高位截癱或者不全癱瘓，往往治療效果較差。因此對(duì)于影像學(xué)評(píng)估已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者還是建議盡早手術(shù)干預(yù)。六、脊髓型頸椎病手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這也是個(gè)在門診經(jīng)常被患者問(wèn)到的問(wèn)題。目前對(duì)于脊髓型頸椎病的手術(shù)方法主要分為前路手術(shù)和后路手術(shù)兩種不同入路。根據(jù)患者具體疾病情況選擇具體術(shù)式，當(dāng)然也有部分患者可能接受前路手術(shù)與后路手術(shù)均可，這時(shí)候需要取決于術(shù)者的習(xí)慣及熟練程度。我相信絕大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生都可以根據(jù)患者病情做出客觀判斷，患者也沒(méi)有必要反復(fù)糾結(jié)于自己應(yīng)該做前路還是后路手術(shù)，“條條大路通羅馬”這句話同樣適用在這里。就好像現(xiàn)在脊柱微創(chuàng)的MED、PELD、PEID、UBE等等技術(shù)，沒(méi)有哪種是絕對(duì)好或者絕對(duì)壞，最關(guān)鍵的是能夠解決問(wèn)題。希望大家對(duì)脊髓型頸椎病能有初步認(rèn)識(shí)，如果有什么想要進(jìn)一步了解的可以給我留言，我可以在后面的文章里進(jìn)行解答。最后祝所有的患者朋友都能夠得到有效治療，獲得滿意康復(fù)。