上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

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疾?。? 乳腺疾病
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乳管鏡檢查：探索乳腺導(dǎo)管內(nèi)部的“微型攝像頭“乳管鏡是一種專(zhuān)門(mén)用于檢查乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的微型內(nèi)窺鏡技術(shù)，它能讓醫(yī)生直接觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)部的情況，就像在乳房?jī)?nèi)部安裝了一個(gè)微型攝像頭。乳管鏡是什么？乳管鏡是一種直徑僅0.4-1.2毫米的超細(xì)纖維內(nèi)窺鏡，通過(guò)乳頭自然開(kāi)口的乳管進(jìn)入乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行檢查。這項(xiàng)技術(shù)最早于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，現(xiàn)已成為乳腺疾病診斷的重要工具。乳管鏡檢查的過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)生會(huì)先清潔乳頭區(qū)域，可能使用局部麻醉減輕不適。導(dǎo)管開(kāi)口定位：對(duì)于有乳頭溢液的患者，醫(yī)生會(huì)先確定溢液導(dǎo)管的開(kāi)口位置。導(dǎo)管擴(kuò)張：使用特制的擴(kuò)張器輕柔地?cái)U(kuò)張乳管開(kāi)口。插入乳管鏡：將超細(xì)的乳管鏡緩慢插入導(dǎo)管，同時(shí)注入少量生理鹽水保持導(dǎo)管開(kāi)放。觀察記錄：醫(yī)生通過(guò)監(jiān)視器觀察導(dǎo)管內(nèi)部情況，并可能拍照或錄像記錄異常發(fā)現(xiàn)。必要時(shí)活檢：如發(fā)現(xiàn)可疑病變，可通過(guò)乳管鏡進(jìn)行定位或取樣活檢。整個(gè)檢查過(guò)程通常持續(xù)15-30分鐘，大多數(shù)患者僅感到輕微不適。乳管鏡檢查的適用情況乳管鏡檢查主要適用于以下情況：病理性乳頭溢液：特別是單側(cè)、單孔的自發(fā)性血性或漿液性溢液導(dǎo)管內(nèi)病變的評(píng)估：如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч茉话┑脑缙谠\斷術(shù)前定位：為手術(shù)切除導(dǎo)管內(nèi)病變提供精確定位隨訪(fǎng)觀察：對(duì)某些良性導(dǎo)管內(nèi)病變進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)乳管鏡檢查的優(yōu)勢(shì)直觀準(zhǔn)確：直接觀察導(dǎo)管內(nèi)部情況，提高診斷準(zhǔn)確性微創(chuàng)安全：直徑極小，對(duì)乳腺組織損傷小定位精準(zhǔn)：可精確定位病變位置，指導(dǎo)手術(shù)治療減少不必要手術(shù)：幫助區(qū)分良惡性病變，避免過(guò)度治療檢查后的注意事項(xiàng)檢查后患者可能會(huì)有輕微乳房脹痛，通常1-2天內(nèi)緩解。醫(yī)生可能會(huì)建議：24小時(shí)內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)注意乳頭清潔，預(yù)防感染如出現(xiàn)明顯紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)乳管鏡檢查為乳腺導(dǎo)管疾病的診斷提供了全新的視角，特別是對(duì)早期導(dǎo)管內(nèi)病變的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。隨著技術(shù)進(jìn)步，乳管鏡在乳腺疾病的診斷和治療中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。
乳腺腺病分型、影像表現(xiàn)與治療1.乳腺腺病分型1.1小葉增生型小葉增生型乳腺腺病主要表現(xiàn)為乳腺小葉的增生與肥大，其病理特征是乳腺腺泡和小導(dǎo)管的局灶性增生，并伴隨結(jié)締組織的增生，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)失去正常形態(tài)。這種類(lèi)型的乳腺腺病在臨床上較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于中年女性，尤其是40至50歲的年齡段?；颊叱１憩F(xiàn)為乳房疼痛，疼痛具有周期性特點(diǎn)，即在月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后減輕；乳房腫塊則可能表現(xiàn)為大小不一、邊界不清的結(jié)節(jié)，有時(shí)可觸及多個(gè)腫塊。據(jù)研究，小葉增生型患者中月經(jīng)常不規(guī)則、經(jīng)期短、月經(jīng)量少的比例較高，約為30%-40%。影像學(xué)檢查中，鉬靶X線(xiàn)攝影顯示增生的乳腺密度增高呈結(jié)節(jié)狀或毛玻璃狀，病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣一般模糊不清；B超檢查則顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點(diǎn)增強(qiáng)呈顆粒狀。1.2纖維腺病型纖維腺病型乳腺腺病的特點(diǎn)是乳腺腺體和纖維組織的混合性增生，形成邊界較清楚的腫塊，質(zhì)地中等。此類(lèi)型乳腺腺病的腫塊一般較小，直徑多在2cm以上，形狀不一，呈片塊狀、結(jié)節(jié)狀和條索狀等，邊緣不甚清楚?；颊咛弁窗Y狀相對(duì)較輕，腫塊觸痛次之。在影像學(xué)表現(xiàn)上，鉬靶X線(xiàn)攝影可見(jiàn)病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散于乳房中，整個(gè)乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。B超檢查中，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強(qiáng)回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影。1.3硬化性腺病型硬化性腺病型是乳腺腺病的一個(gè)特殊亞型，其病變特征為腺體和小管呈小葉中的顯著增生，伴有纖維組織的硬化，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)，質(zhì)地較硬，有時(shí)易被誤診為癌。患者通常無(wú)明顯疼痛，腫塊觸痛不明顯。影像學(xué)檢查中，鉬靶X線(xiàn)攝影顯示硬化性腺病有局限性密度增高，邊緣模糊，呈非對(duì)稱(chēng)性致密影表現(xiàn)，形似浸潤(rùn)性病變。此外，硬化性腺病可合并出現(xiàn)鈣化，鈣化最多見(jiàn)的是成簇分布的不定形點(diǎn)狀鈣化。B超檢查則顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點(diǎn)增強(qiáng)呈顆粒狀，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)。2.影像學(xué)表現(xiàn)2.1鉬靶X線(xiàn)攝影表現(xiàn)鉬靶X線(xiàn)攝影是乳腺疾病診斷中常用的影像學(xué)檢查方法之一，對(duì)于乳腺腺病的不同分型有以下表現(xiàn)：?小葉增生型：鉬靶X線(xiàn)攝影顯示增生的乳腺密度增高呈結(jié)節(jié)狀或毛玻璃狀，病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣一般模糊不清。彌漫性病變整個(gè)乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。少數(shù)患者可有相對(duì)粗大的鈣化灶，廣泛地分布于病變區(qū)內(nèi)。?纖維腺病型：鉬靶X線(xiàn)攝影可見(jiàn)病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散于乳房中，整個(gè)乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。?硬化性腺病型：鉬靶X線(xiàn)攝影顯示硬化性腺病有局限性密度增高，邊緣模糊，呈非對(duì)稱(chēng)性致密影表現(xiàn)，形似浸潤(rùn)性病變。此外，硬化性腺病可合并出現(xiàn)鈣化，鈣化最多見(jiàn)的是成簇分布的不定形點(diǎn)狀鈣化。2.2B超檢查表現(xiàn)B超檢查在乳腺腺病的診斷中也具有重要價(jià)值，不同分型的乳腺腺病在B超檢查中的表現(xiàn)如下：?小葉增生型：B超檢查顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點(diǎn)增強(qiáng)呈顆粒狀。增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強(qiáng)回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影，或類(lèi)似“豹皮樣”回聲結(jié)構(gòu)。?纖維腺病型：B超檢查中，增生結(jié)節(jié)同樣表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強(qiáng)回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影。由于纖維組織的增生，部分腫塊可能呈現(xiàn)一定的邊界，但內(nèi)部回聲依然不均勻。?硬化性腺病型：B超檢查顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點(diǎn)增強(qiáng)呈顆粒狀，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)。由于硬化性腺病的纖維組織增生較為明顯，腫塊的質(zhì)地較硬，在B超圖像上可能顯示出更明顯的低回聲區(qū)域，且內(nèi)部回聲更加不均勻。3.治療方法3.1一般治療一般治療是乳腺腺病治療的基礎(chǔ)，主要包括以下幾個(gè)方面：?生活方式調(diào)整：患者應(yīng)保持規(guī)律的作息時(shí)間，每晚保證充足的睡眠，有助于維持身體的正常代謝和內(nèi)分泌平衡。減少攝入油膩、辛辣、刺激性食物，增加新鮮蔬菜、水果和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝取。適度的體育鍛煉，如慢跑、瑜伽等，能夠增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)。?情緒管理：長(zhǎng)期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良情緒可能加重病情，患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我心理調(diào)適，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)?？梢酝ㄟ^(guò)參加社交活動(dòng)、培養(yǎng)興趣愛(ài)好等方式，轉(zhuǎn)移注意力，舒緩情緒。必要時(shí)可尋求心理咨詢(xún)師的幫助，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)。?穿著適宜的內(nèi)衣：避免穿戴過(guò)緊或不適的內(nèi)衣，以減少對(duì)乳房的壓迫，選擇合適的內(nèi)衣對(duì)于緩解癥狀和預(yù)防病情加重有積極作用。3.2藥物治療藥物治療是乳腺腺病的常用治療方法之一，主要包括以下幾類(lèi)藥物：?維生素類(lèi)藥物：?維生素A：可促進(jìn)無(wú)活性的過(guò)氧雄稀酮及孕稀酮轉(zhuǎn)變成有活性的雄稀酮和孕酮，后兩者有拮抗雌激素作用。常用量為每次2萬(wàn)～5萬(wàn)U，3次/d，口服。每次月經(jīng)結(jié)束后連用2周。但大劑量久服，可引起食欲不振、腹瀉、四肢疼痛、肝臟增大、嗜睡、嘔吐等不良反應(yīng)。?維生素E：是一種抗氧化劑，可抑制細(xì)胞間變，調(diào)節(jié)卵巢功能使血清黃體酮/雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黃體細(xì)胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，從而糾正內(nèi)分泌紊亂。常用量為每次100mg，3次/d，口服，連用3個(gè)月。?維生素B6：主要參與蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝。維生素B6缺乏者可引起經(jīng)前緊張，雌激素過(guò)剩。本藥對(duì)調(diào)節(jié)性激素平衡有一定作用。每次20mg，3次/d，口服。?激素治療：?雄激素療法：?甲睪酮（甲基睪丸素）：每次5mg，2～3次/d，口服。每月總劑量不應(yīng)超過(guò)300mg。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起女性患者男性化等不良反應(yīng)。?丙酸睪酮：每天25mg，肌內(nèi)注射，共3～4天。如超量或長(zhǎng)期應(yīng)用，也可引起與甲睪酮相同的不良反應(yīng)。?他莫昔芬（三苯氧胺）：對(duì)癥狀較重的患者，采用持續(xù)給藥，每次10mg，2次/d，口服。對(duì)一般患者采用周期性給藥，在月經(jīng)后2～5天開(kāi)始口服他莫昔芬，共用藥15～20天。停藥后有一定的復(fù)發(fā)率。服藥時(shí)間較長(zhǎng)的病人，停藥后復(fù)發(fā)率減少，復(fù)發(fā)時(shí)間也較晚。?溴隱亭：?連續(xù)性給藥：即從月經(jīng)來(lái)潮后第5天開(kāi)始給藥，到月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停止，連續(xù)停藥4天。從小劑量開(kāi)始；第1周前3天1次服1.25mg，2次/d，后4天改為3次/d；第2周前3天，1次用2.5mg，2次/d，后4天均為3次/d，每次服2.5mg；以后一直維持此劑量不變。?周期性給藥：即月經(jīng)來(lái)潮后的第11～13天，每天用藥1.25mg；第14天至下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)服用1.25mg，2次/d。用藥時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。?中藥治療：?全身治療：采用疏肝理氣、化瘀散結(jié)的方法?？捎弥谐伤幦轳毕?、乳疾寧片、乳康片、乳結(jié)消顆粒等藥內(nèi)服。具體劑量為柴胡9g、制香附9g、當(dāng)歸12g、赤白芍（各）12g、青陳皮（各）6g、全瓜蔞15g、桃仁12g、生牡蠣30g、澤蘭12g、生甘草3g。若腫塊痛甚者加炙乳沒(méi)藥（各）4.5g、延胡9g、腫塊質(zhì)堅(jiān)加三棱9g、莪術(shù)12g、海藻12g、月經(jīng)量少加益母草5g、丹參12g、月經(jīng)提前加黃精12g、女貞子12g。煎服。?局部治療：還可選用乳結(jié)消貼膏及藥物胸罩外用。特別是乳塊消貼膏對(duì)乳癖（乳腺囊生增生病）具有良好的治療作用，臨床上取得較好療效。該藥能減輕或消除乳房腫塊，緩解或消除乳房腫塊疼痛，改善臨床癥狀，尤其是對(duì)乳房腫塊疼痛減輕的起效時(shí)間快，對(duì)心、肝、腎、及造血系統(tǒng)近期之內(nèi)無(wú)明顯損害，使用安全。3.3手術(shù)治療手術(shù)治療適用于乳腺腺病病情較為嚴(yán)重，如腫塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬、藥物治療無(wú)效或懷疑有惡變傾向的情況。手術(shù)方式主要包括：?腫塊局部切除術(shù)：針對(duì)病變較局限的腫塊進(jìn)行切除，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，能夠有效去除病灶，緩解癥狀。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)觀察腫塊的形態(tài)、質(zhì)地和邊界，確保完整切除病變組織。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)做冰凍切片，以明確診斷，避免誤診而行不應(yīng)做的乳腺癌根治術(shù)。?乳腺區(qū)段切除術(shù)：當(dāng)病變范圍較廣，累及乳腺的某一區(qū)域時(shí)，可選擇乳腺區(qū)段切除術(shù)。這種手術(shù)方式可以更廣泛地切除病變組織，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。手術(shù)時(shí)需注意保護(hù)乳腺的正常組織和結(jié)構(gòu)，盡量保持乳房的外形美觀。?經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)：對(duì)于腫塊較多，且藥物治療效果不佳的患者，可考慮行經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)。此手術(shù)方式可以徹底切除乳腺組織，有效解決病情，但會(huì)對(duì)乳房外觀產(chǎn)生較大影響。因此，在選擇此手術(shù)方式時(shí)，需充分考慮患者的心理承受能力和對(duì)外觀的要求。4.總結(jié)乳腺腺病是一種常見(jiàn)的乳腺良性疾病，其分型、影像學(xué)表現(xiàn)和治療方法具有各自的特點(diǎn)和重要性。通過(guò)以上研究，我們可以得出以下結(jié)論：4.1分型特點(diǎn)?小葉增生型：以乳腺小葉的增生與肥大為主，多見(jiàn)于中年女性，臨床表現(xiàn)為周期性乳房疼痛和大小不一的腫塊，影像學(xué)檢查顯示乳腺密度增高、結(jié)構(gòu)紊亂。?纖維腺病型：乳腺腺體和纖維組織混合性增生形成邊界較清楚的腫塊，質(zhì)地中等，疼痛癥狀較輕，影像學(xué)上病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散，密度增高，腺體結(jié)構(gòu)消失。?硬化性腺病型：腺體和小管顯著增生伴有纖維組織硬化，質(zhì)地較硬，易誤診為癌，患者通常無(wú)明顯疼痛，影像學(xué)檢查顯示局限性密度增高、邊緣模糊，可合并鈣化。4.2影像學(xué)表現(xiàn)的重要性影像學(xué)檢查在乳腺腺病的診斷中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。鉬靶X線(xiàn)攝影能夠顯示乳腺密度的增高、病變的形態(tài)和分布以及鈣化情況，有助于區(qū)分不同分型的乳腺腺病。B超檢查則可以清晰地觀察到乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)的紊亂、腺體組織的回聲變化以及增生結(jié)節(jié)的邊界和內(nèi)部回聲，為臨床診斷提供了重要的參考依據(jù)。這些影像學(xué)表現(xiàn)不僅有助于醫(yī)生對(duì)乳腺腺病進(jìn)行準(zhǔn)確分型，還能與其他乳腺疾病進(jìn)行鑒別診斷，如與乳腺癌的區(qū)分，從而避免誤診和過(guò)度治療。4.3治療方法的多樣性與選擇乳腺腺病的治療方法多樣，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。一般治療是基礎(chǔ)，通過(guò)生活方式調(diào)整、情緒管理和穿著適宜的內(nèi)衣等措施，可以改善患者的整體健康狀況，緩解癥狀。藥物治療是常用手段，維生素類(lèi)藥物、激素治療和中藥治療等各有其作用機(jī)制和適應(yīng)癥，能夠針對(duì)不同的癥狀和病理變化進(jìn)行調(diào)節(jié)和治療。手術(shù)治療適用于病情較為嚴(yán)重的情況，如腫塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬、藥物治療無(wú)效或懷疑有惡變傾向等，通過(guò)腫塊局部切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)或經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)等方式，可以有效去除病灶，但需注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)乳房外觀的影響。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、分型特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)，綜合考慮各種治療方法的優(yōu)勢(shì)和局限性，制定個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。
乳腺鈣化灶需要手術(shù)嗎？乳腺鈣化灶需要根據(jù)鈣化灶的具體形態(tài)決定是否需要手術(shù)治療。乳腺鈣化灶的發(fā)現(xiàn)主要依賴(lài)于鉬靶檢查。鉬靶影像學(xué)顯示的乳腺鈣化灶種類(lèi)，包括典型良性鈣化、中間性鈣化以及高度惡性鈣化。典型良性鈣化：如爆米花樣鈣化、圓形中空鈣化、環(huán)形鈣化等，良性鈣化一般無(wú)需手術(shù)治療。中間性鈣化：包括不定形模糊鈣化及粗糙不均質(zhì)鈣化兩型，不定形模糊鈣化一般為良性，鈣化灶較小，典型特征不明顯。粗糙不均質(zhì)鈣化惡性和良性均有可能，其鈣化灶形態(tài)不規(guī)則，判斷良惡性一般需要結(jié)合臨床，若為良性，則不需要手術(shù)，若為惡性，則需要進(jìn)行手術(shù)。高度惡性鈣化：常見(jiàn)多形性不均質(zhì)鈣化，大小形態(tài)不一，可呈簇狀、針尖樣、細(xì)鹽粒樣表現(xiàn)，多為不連續(xù)的鈣化灶，通常需要通過(guò)手術(shù)切除、影像科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)于鉬靶片的解讀根據(jù)上述情況綜合分析，如果鉬靶評(píng)估為BI-RADS3類(lèi)以下，多需要每6-12個(gè)月復(fù)查。如果評(píng)估為為BI-RADS4類(lèi)以上，往往需要行病理學(xué)診斷。尤其對(duì)于乳腺鈣化灶BI-RADS4B類(lèi)以上的病例，則不排除存在惡性可能，需要盡早進(jìn)一步檢查及明確病理診斷。乳腺鈣化灶的手術(shù)方式包括導(dǎo)絲定位手術(shù)切除術(shù)和現(xiàn)階段先進(jìn)的鈣化灶三維立體定位微創(chuàng)旋切術(shù)。筆者開(kāi)展鈣化灶三維立體定位微創(chuàng)旋切術(shù)多年，對(duì)于范圍較小，較為集中的鈣化灶可以起到切除病變，明確病理性質(zhì)和美容微創(chuàng)的雙重效果。