放射治療科

惡性腫瘤已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首要死因，其發(fā)病率和致死率仍呈上升趨勢(shì)。由于惡性腫瘤的病因目前仍不十分清楚，且缺乏有效的治療手段，因此腫瘤的三級(jí)預(yù)防成為降低癌癥發(fā)病率和控制癌癥的關(guān)鍵。其實(shí)，這不是一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，早在二千多年前，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的治未病就體現(xiàn)了的三級(jí)預(yù)防思想。《內(nèi)經(jīng)》謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”生動(dòng)體現(xiàn)了“早防”“先防”的學(xué)術(shù)思想和強(qiáng)調(diào)“防患于未然”的預(yù)防觀[1、2]?！爸挝床　彼枷朐谧o(hù)理工作中應(yīng)用廣泛，可促進(jìn)護(hù)理工作更好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，確保“促進(jìn)健康，預(yù)防疾病，恢復(fù)健康，減輕痛苦”的護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)施和推行[3、4]。因此，如何發(fā)展治未病的觀念，如何將治未病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，積極改善亞健康狀態(tài)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須承擔(dān)的任務(wù)和責(zé)任。目前，這種思想不僅在高血壓、糖尿病等慢性病的防治中，而且在腫瘤的防治領(lǐng)域更是顯示出了它的重要意義。治未病精神，囊括了如今一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防的核心思想，值得充分重視。一、治未病與腫瘤一級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)不僅是關(guān)于疾病的科學(xué)，更應(yīng)當(dāng)是關(guān)于健康的科學(xué)，醫(yī)學(xué)的目的也不僅是治好病，使人不得病才是上上策。腫瘤的一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防，是腫瘤發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，我們應(yīng)當(dāng)重新認(rèn)識(shí)“預(yù)防為主”，學(xué)會(huì)“預(yù)防為主”，真正做到“預(yù)防為主”。中學(xué)時(shí)期，我們就學(xué)過(guò)事物發(fā)展的質(zhì)量互變規(guī)律—事物的量變達(dá)到了一定的度，就會(huì)出現(xiàn)質(zhì)變，新質(zhì)產(chǎn)生后，在新的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的量變，循環(huán)往復(fù)，不斷發(fā)展。亞健康狀態(tài)是指雖然沒(méi)有明確的疾病，但卻出現(xiàn)精神活動(dòng)和適應(yīng)能力的下降，如果這種狀態(tài)不能得到及時(shí)的糾正，非常容易引起心身疾病，包括：心理障礙、心情煩躁、失眠、消化功能失調(diào)、腹脹、心慌、胸悶等，甚至有欲死的感覺(jué)，然而并無(wú)器質(zhì)性問(wèn)題。處于亞健康狀態(tài)的人，一般不會(huì)有生命危險(xiǎn)，但如果碰到高度刺激，如熬夜、發(fā)脾氣等應(yīng)激狀態(tài)下，很容易出現(xiàn)猝死，就是目前經(jīng)常提到的“過(guò)勞死”。高文煥、高秀敏、何勇、王均瑤等均與“過(guò)勞死”有關(guān)，例子比比皆是。有專家分析,我國(guó)目前正成為“過(guò)勞死”的高發(fā)國(guó)家。除了復(fù)雜的社會(huì)因素外，更重要的是他們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)不足。這部分人處于一種亞健康狀態(tài)，是疾病過(guò)程中的量變。抽樣調(diào)查顯示我國(guó)處于亞健康狀態(tài)的人口約占到總?cè)丝诘?0%，且隨著生活壓力的增加，這個(gè)比例不斷上升，所以目前的預(yù)防醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)是對(duì)亞健康狀態(tài)的救治。有人預(yù)測(cè)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)重心必然是“亞健康狀態(tài)”的防治研究。任何的疾病，都是從未病到已病、從未成形到已成形。因此，醫(yī)生不但要善于治病，更要善于識(shí)未病。張仲景所說(shuō)“上工治未病”就是所有優(yōu)秀醫(yī)生思想境界的追求，也是對(duì)做好一名醫(yī)生的最高要求。多年來(lái)的研究成果表明，降低腫瘤發(fā)病率的唯一辦法是病因預(yù)防。確定影響惡性腫瘤發(fā)生的各種危險(xiǎn)因素，尋找易感人群，是目前癌癥預(yù)防的關(guān)鍵。如已經(jīng)明確吸煙與肺癌發(fā)生呈正相關(guān)，戒煙可降低肺癌的發(fā)生率，這在美國(guó)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。對(duì)于癌前期病變進(jìn)行有效的治療防止其癌變，與中醫(yī)學(xué)“既病防變”的學(xué)術(shù)思想相一致。如通過(guò)激光燒灼、局部切除等去除癌前病變，可以防止癌癥的發(fā)生。作為醫(yī)生，應(yīng)充分利用自已的知識(shí)，發(fā)揮主觀能動(dòng)性,盡可能地消除導(dǎo)致亞健康狀態(tài)的各種因素，如糾正不良生活習(xí)慣；改善飲食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)；增強(qiáng)體質(zhì)等等，使更多的人建立健康的生活方式,增強(qiáng)自我保健意識(shí),樹(shù)立“治未病”理念，將會(huì)在很大程度上降低癌癥的發(fā)病率。二、治未病與腫瘤二級(jí)預(yù)防腫瘤的二級(jí)預(yù)防主要是早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療。它要求廣泛進(jìn)行腫瘤的篩檢普查；對(duì)腫瘤高危人群實(shí)行監(jiān)測(cè)；提高早期診斷能力；對(duì)癌前病患盡早根治；減輕放化療不良反應(yīng)等等。治未病中，“扶正培本”、“未病先防”、“既病防變”等思想充分體現(xiàn)了腫瘤的二級(jí)預(yù)防。對(duì)腫瘤高發(fā)地區(qū)和高危人群進(jìn)行大規(guī)模的群體普查，及早發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)進(jìn)行防治，這是預(yù)防惡性腫瘤行之有效的方法。甲胎蛋白（AFP）在原發(fā)性肝癌中高表過(guò)，檢測(cè)結(jié)果的符合率亦很高，此可以作為肝癌早期診斷指征之一。目前癌癥治療還離不開(kāi)手術(shù)，放療化療等治療措施，但是手術(shù)的創(chuàng)傷、放化療的毒副反應(yīng)，往往給病人帶來(lái)很大的痛苦，這時(shí)，中醫(yī)治未病則發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。腫瘤治療中常采用“扶正培本”等中藥配合手術(shù)、放化療等綜合治療手段，能明顯減輕治療的副反應(yīng)，增加患者的抗病能力，延長(zhǎng)患者的生存期甚至治愈。對(duì)于放療、化療副反應(yīng)，可以“未病先防”，也就是要在出現(xiàn)各種放化療副反應(yīng)之前或之后采取積極措施，減少副反應(yīng)發(fā)生幾率，降低各種癥狀嚴(yán)重程度，提高患者生存質(zhì)量以及對(duì)治療的耐受程度。如高強(qiáng)度化療后骨髓抑制的發(fā)生率極高，及時(shí)的應(yīng)用細(xì)胞生長(zhǎng)因子可有效地降低骨髓抑制的嚴(yán)重程度及其發(fā)生率?！凹炔》雷儭本褪窃谥委熂毙苑暖煾狈磻?yīng)的同時(shí)，注意疾病的轉(zhuǎn)變，尤其對(duì)于放射性腦病、放射性肺炎等遲發(fā)的放療副反應(yīng)，采取措施可降低這些副反應(yīng)的發(fā)生率。如臨床上采用養(yǎng)陰潤(rùn)燥、活血等治法，來(lái)防治遲發(fā)的放療副反應(yīng)。作為醫(yī)生，亦應(yīng)重視心理調(diào)治，與患者建立良好的溝通關(guān)系，針對(duì)與病情有關(guān)的心理、情感障礙，應(yīng)用開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)、暗示、轉(zhuǎn)移等多種心理療法，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)機(jī)體痊愈，阻止疾病惡化，往往可起到事半功倍的療效，亦為“治未病”。三、治未病與腫瘤三級(jí)預(yù)防目前腫瘤三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是防止病情惡化，防止殘疾。其任務(wù)是采取多學(xué)科綜合診斷（MDD）和治療（MDT），正確選擇合理甚至最佳診療方案，以盡早撲滅癌癥，盡力恢復(fù)功能，促進(jìn)康復(fù)，延年益壽，提高生活質(zhì)量，甚至重返社會(huì)[5]。主要方法包括研究并制定合理的治療方案; 進(jìn)行全面的康復(fù)、護(hù)理指導(dǎo); 加強(qiáng)功能和體力鍛煉; 合理安排生活起居和飲食等。通過(guò)預(yù)防和截?cái)噢D(zhuǎn)移，使患者在帶癌生存過(guò)程中，獲得全面康復(fù)，或通過(guò)中醫(yī)藥調(diào)整人體陰陽(yáng)的偏盛偏衰,恢復(fù)其相對(duì)的平衡,一定程度上防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，它不僅使得治療模式發(fā)生了變化，而且也對(duì)傳統(tǒng)腫瘤療效的評(píng)價(jià)提出了質(zhì)疑。特別是近年來(lái)靶向藥物的發(fā)展,它不僅為腫瘤的治療提供了一種新手段,更為重要的是,它可能改變了傳統(tǒng)腫瘤治療療效的判斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合對(duì)惡性腫瘤不只是一個(gè)單獨(dú)的疾病,而是全身病變的局部表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),讓我們意識(shí)到腫瘤治療不僅在于“尋找、破壞和根治”,更重要的在于“控制”,并且提出把惡性腫瘤當(dāng)成“糖尿病”、“高血壓”等慢性病來(lái)對(duì)待,通過(guò)最大限度地提高機(jī)體的抗病能力,盡可能地調(diào)理減少疾病負(fù)荷,控制和減少腫瘤對(duì)機(jī)體的危害,長(zhǎng)期保持病人的良好生活質(zhì)量與腫瘤“和平共處”、“帶瘤生存”?！皫Я錾妗币渤浞煮w現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。如中晚期癌癥病人經(jīng)過(guò)綜合治療或單純中醫(yī)療法，病情得到控制，可以出現(xiàn)一批帶癌生存者。這類(lèi)病人盡管體內(nèi)腫塊沒(méi)有全部消除，但經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥的長(zhǎng)期治療，配合心療、氣功、太極拳、食療、藥膳等養(yǎng)生康復(fù)手段，可以使患者帶癌生存，或延長(zhǎng)其生存期，或改善其生存質(zhì)量，不僅有效防止癌癥的轉(zhuǎn)移，同時(shí)還為進(jìn)一步根治爭(zhēng)取了時(shí)間。此外在堅(jiān)持辨證施治的前提下，應(yīng)用食療藥膳等病人歡迎的寓醫(yī)藥于食餌的方法，以扶助正氣，激發(fā)胃氣，促進(jìn)食欲，提高機(jī)體免疫機(jī)能，改善全身狀況，也是“治未病”和預(yù)防轉(zhuǎn)移的重要手段之一。實(shí)踐證明，這種在“治未病”觀念下的康復(fù)防治措施在晚期癌腫患者身上，比單純應(yīng)用抗癌治療的療效要優(yōu)越得多?？傊?，目前醫(yī)學(xué)研究在如何減輕患者痛苦、治愈疾病為目標(biāo)的前提下，醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)已經(jīng)從“已病”人群逐漸向“未病”人群擴(kuò)展，同時(shí)大部分人也意識(shí)到亞健康狀態(tài)對(duì)自身健康的影響，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)干預(yù)的切入點(diǎn)逐漸提前，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。腫瘤作為威協(xié)人類(lèi)生命的第一大死因，已經(jīng)成為觀注的焦點(diǎn)，如何合理、有效地將中醫(yī)治未病理論應(yīng)用到腫瘤的三級(jí)預(yù)防中去中，這對(duì)于我們腫瘤專科醫(yī)務(wù)工作者提出了嚴(yán)峻的要求和考驗(yàn)。中醫(yī)治未病思想具有明顯的時(shí)代超前性和順應(yīng)性，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)防患于未然和防微杜漸的預(yù)防思想。繼承中醫(yī)治未病理論思想，是一項(xiàng)能促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，普遍提高社會(huì)人群體質(zhì)的神圣使命?！巴鲅蜓a(bǔ)牢，為時(shí)未晚”，從現(xiàn)在做起，從人人做起，只有“未雨綢繆”才是上上策。參考文獻(xiàn)1、 王明如.用治未病的理念指導(dǎo)臨床.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志[J],2009,19(4):219-221.2、 常勝,祝炳軍.中醫(yī)治未病學(xué)術(shù)思想在腫瘤防治領(lǐng)域的應(yīng)用與創(chuàng)新.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育[J],2009,7(2):1-2.3、 方桂珍. “治未病”理論在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[J],2008,32(5):690-691.4、 姜惟．“治未病”的含義［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，18(4)：209.5、 菊峰，付菊芳，孫靜，等．中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)及前景[J]．解放軍護(hù)理雜志，2005，22(5)：47．6、 郭秀君.“治未病”理論在整體護(hù)理實(shí)踐的運(yùn)用及思考. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥[J],2008,9卷(11):2815-2817.

1．高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的放射治療Kristiansen 等[i]和Walker等[ii]的兩個(gè)多中心III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：放療組對(duì)比支持治療組生存時(shí)間分別為9個(gè)月vs.3.5 個(gè)月;10.5個(gè)月vs.5.2個(gè)月，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I級(jí)證據(jù)），為膠質(zhì)瘤術(shù)后放療奠定了基礎(chǔ)。高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤達(dá)99%切除后，可以使腫瘤細(xì)胞負(fù)荷由109降低至107，術(shù)后輔助放化療，有助于延長(zhǎng)患者生存期（I級(jí)證據(jù)：Stewart 2002）。1.1 放射治療適應(yīng)證：所有高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后均應(yīng)輔以放療。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的確診患者，也可作單純放療。腫瘤評(píng)估：腫瘤的生長(zhǎng)部位、侵犯范圍、手術(shù)切除的完全程度及切除范圍決定術(shù)后放療的劑量及靶區(qū)范圍，因此腫瘤手術(shù)前后的評(píng)估對(duì)于放療計(jì)劃的制定具有非常重要的意義。術(shù)前應(yīng)采用MRI多序列成像，存在MRI檢查禁忌時(shí)應(yīng)采用CT平掃+增強(qiáng)掃描，盡可能多的獲取腫瘤影像學(xué)信息。為準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)切除程度，推薦于手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRI/CT，若以手術(shù)前和手術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。1.2放療時(shí)機(jī)術(shù)后放療開(kāi)始時(shí)間與療效密切相關(guān)。Do等[iii]研究放療開(kāi)始時(shí)間對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤總生存的影響，發(fā)現(xiàn)每延遲放療1天，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2%。Irwin C等[iv]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周開(kāi)始放療，中位生存期為58周，術(shù)后4周開(kāi)始放療，中位生存期為54周，術(shù)后放療延遲時(shí)間越長(zhǎng)，患者生存期越短，因此推薦經(jīng)手術(shù)切除后盡早開(kāi)始放射治療作為惡性膠質(zhì)瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。1.3放療靶區(qū) 過(guò)去采用全腦放療，然后局部瘤床加量的常規(guī)放療技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，沒(méi)有定位問(wèn)題，不存在確定CTV范圍的困難，但全腦放療無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，且增加了放療的毒性，生活質(zhì)量顯著下降。隨著影像技術(shù)及放療技術(shù)的迅猛發(fā)展，已過(guò)渡到采用三維適形放療(3D-RT)或調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，以最大的可能復(fù)發(fā)區(qū)域?yàn)榘袇^(qū)，盡可能提高靶區(qū)的治療劑量，同時(shí)可更好地保護(hù)正常腦組織，減少放療的急性反應(yīng)和遠(yuǎn)期反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。Kita等[v]報(bào)道了RCT結(jié)果：WBRT40Gy+局部補(bǔ)量18Gy和局部放療56Gy在生存時(shí)間上無(wú)差別（I級(jí)證據(jù)）。Phillips等[vi]的研究結(jié)果（RCT）：36例局部照射60Gy/30次和32例全腦照射35Gy/10次，中位生存期分別為10.3 月、8.7月（P = 0.13）（I級(jí)證據(jù)）。因此，目前高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療推薦局部放療。局部放療最大的困難是最初臨床靶區(qū)（CTV1）的確定。目前的影像技術(shù)仍無(wú)法準(zhǔn)確定位腫瘤的真正邊界，因此在確定CTV1時(shí)是否需要包括瘤周的水腫區(qū)成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)針刺活檢觀察結(jié)果表明，病理學(xué)級(jí)別在Ⅱ級(jí)以上的膠質(zhì)瘤瘤體周?chē)[帶內(nèi)均有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，故認(rèn)為膠質(zhì)瘤的水腫范圍是膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)的實(shí)際范圍。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，腫瘤邊緣的定義可能會(huì)改變。Pirzkall等研究顯示88%的病人中代謝活躍的腫瘤可擴(kuò)展至MRI-T2相定義的區(qū)域外。因此，對(duì)于強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，最初的CTV為強(qiáng)化的腫瘤加上FLAIR像或T2像上異常顯示并外擴(kuò)約2cm，而后縮野推量時(shí)，僅包括強(qiáng)化腫瘤外2cm。RTOG推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2cm，劑量至60Gy[vii]。歐洲癌癥研究和治療組織EORTC推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包所有瘤周水腫區(qū)。許多臨床研究表明，惡性膠質(zhì)瘤具有原位復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。Hochberg等[viii]研究了35例死亡前2月內(nèi)有CT掃描的患者，78% GBM 復(fù)發(fā)病灶在原發(fā)腫瘤床2cm 內(nèi)，56% 在CT顯示的腫瘤外1cm內(nèi)，42例有連續(xù) CT 掃描的GBM，90%的復(fù)發(fā)病灶在原發(fā)腫瘤外2cm內(nèi)。最新的III期臨床試驗(yàn)RTOG0525/EORTC26052-22053的結(jié)果經(jīng)COX分析顯示：總生存時(shí)間與所采用的兩種放療靶區(qū)設(shè)定方法(EORTC/RTOG)無(wú)關(guān)[ix]。Chang EL等[x]報(bào)道了美國(guó)MD Anderson醫(yī)院靶區(qū)設(shè)定方法是CTV1為GTV外擴(kuò)2cm，并不刻意去包全瘤周水腫區(qū)，照射劑量為50Gy；而縮野的CTV則僅包括GTV外0.5cm，給予10Gy，結(jié)果，局部失敗方式與RTOG設(shè)定方法相似（野邊緣及野外復(fù)發(fā)均為10%）。意大利Sant Andrea醫(yī)院提出一套類(lèi)似于MD Anderson醫(yī)院的靶區(qū)設(shè)定方法，CTV1也是在GTV外擴(kuò)2cm，若CTV1體積>250cm3，則CTV1照射至50Gy后縮野至GTV外1cm（CTV2）劑量至60Gy，其結(jié)果與MD Anderson醫(yī)院一致。作為發(fā)展方向，靶區(qū)確定將從物理學(xué)勾畫(huà)向生物學(xué)勾畫(huà)轉(zhuǎn)變。一項(xiàng)對(duì)39例術(shù)后患者進(jìn)行放療的研究表明，其中74%的患者使用蛋氨酸（MET）-PET發(fā)現(xiàn)的腫瘤體積比T1增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)的腫瘤體積要大。利用結(jié)構(gòu)影像學(xué)和代謝影像學(xué)參數(shù)確定生物靶區(qū)，在惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后有活性的腫瘤殘留和勾畫(huà)靶區(qū)方面，MET-PET有指導(dǎo)放療的意義（循證醫(yī)學(xué)Ⅱ級(jí)證據(jù)）。1.4 放療劑量 Walker MD等[xi]按腦瘤協(xié)作組（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）方案治療的420例病人的數(shù)據(jù)，進(jìn)行了劑量-效應(yīng)的分析，總劑量從50Gy提高到60Gy時(shí)，治療組病人的中位生存期從28周升至42周（I級(jí)證據(jù)）。Bleehen NM等[xii]分析了443例病人，總劑量60Gy/30次與45Gy/20次相比，1年生存率分別為39%和29%( P = 0.04)，中位生存期分別為12個(gè)月與9個(gè)月，P = 0.007（I級(jí)證據(jù)），這兩個(gè)研究說(shuō)明在45Gy～60Gy的劑量區(qū)間，療效與劑量呈正相關(guān)，給予60Gy是合適的。對(duì)于60Gy以上繼續(xù)提高劑量能否繼續(xù)提高療效呢？RTOG 7401/ECOG 1374把超過(guò)600例的患者隨機(jī)分成60Gy和70Gy組，總生存沒(méi)有差異，中位生存期分別為9.3月和8.2月（I級(jí)證據(jù)），高劑量組反而降低。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)中，Souhami等[xiii](RTOG9305)分析了203例GBM患者，在常規(guī)放療60Gy輔以BCNU化療后，比較接受和未接受立體定向放射外科SRS的療效，靶區(qū)為術(shù)后殘留病灶，根據(jù)腫瘤大小照射劑量從15～24Gy不等，中位生存期未見(jiàn)顯著差異（13.5和13.6個(gè)月，P=0.57）（I級(jí)證據(jù)）。采用3D-CRT或IMRT推高放療劑量在臨床也未顯示療效上的優(yōu)勢(shì)。Chan等采用IMRT推量至70-90Gy，未見(jiàn)獲益（ II級(jí)證據(jù)）。采用近距離放療增加腫瘤照射劑量也無(wú)獲益。Laperriere等[xiv]采用近距離放療對(duì)常規(guī)放療后的惡性膠質(zhì)瘤病人推量，將病人隨機(jī)分為兩組，一組僅行外照射（50Gy，25次，n=69），另一組為外照射后行臨時(shí)的立體定向植入125I，使腫瘤周?chē)畹蛣┝窟_(dá)60Gy（n=71）。中位生存期在兩組間無(wú)顯著差異（13.8月，13.2月，P=0.49）（II級(jí)證據(jù)）。Selker等[xv]報(bào)告的另一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)(Brain Tumor Cooperative Group National Institutes of Health) BTCG8701的結(jié)果，也支持以上結(jié)論（I級(jí)證據(jù)）。也有少數(shù)研究顯示高劑量的好處，如Tanaka等[xvi]采用適形放療分為60Gy、70Gy-80Gy高劑量組，GBM的2年生存率分別為11.4%、38.4%；AA的2年生存率分別為44.1%、78.1%，5年生存率分別為14.7%、51.3% （Ⅲ級(jí)證據(jù)）。在一定的劑量范圍內(nèi)，增加照射劑量可以獲得生存優(yōu)勢(shì)，但在常規(guī)放療總劑量大于60Gy后，未顯現(xiàn)益處。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度，更好的保護(hù)正常組織，給予更高的放療劑量，而且不增加周?chē)M織的危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，但這些推高劑量的方法，其療效尚未得到證實(shí)，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，僅限于臨床研究。因此，目前推薦的放療總劑量為54~60Gy，分割30-33次。立體定向放療只可作為常規(guī)外照射后的局部推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇。1.5 劑量分割 分割方式的改變對(duì)生存率無(wú)影響。Carsten 等[xvii]對(duì)1997年1月-2002年6月發(fā)表的超分割或加速超分割的21個(gè)臨床研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果未顯示改變分割方式較常規(guī)分割放療有提高生存的優(yōu)勢(shì)（I級(jí)證據(jù)）。許多研究也得出相似的結(jié)果（I級(jí)證據(jù)）。RTOG83-02研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)的I/II期試驗(yàn)，對(duì)747例惡性膠質(zhì)瘤病人采用超分割/加速超分割放療，總劑量分別為64.8Gy，72Gy，76.8Gy和81.6Gy，均為每日2次，每次1.2Gy，而加速超分割放療給予總劑量分別為48Gy，54.4Gy，每日2次，每次1.6Gy，最終結(jié)果中位生存期在治療組間未見(jiàn)顯著差異（ I級(jí)證據(jù)），1998年RTOG8302的這一結(jié)果引出III期臨床試驗(yàn)，比較常規(guī)放療60Gy，每日1次，共30次和超分割放療72Gy，每日2次，每次1.2Gy，共60次完成，同樣未發(fā)現(xiàn)生存差異（ II級(jí)證據(jù)）?；谝陨涎芯?，對(duì)于分次劑量，短程大分割及加速超分割均未較常規(guī)分割顯著改善高級(jí)別膠質(zhì)瘤的OS，因此，推薦對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤行常規(guī)分割放療。1.6 同步放化療 歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）和加拿大國(guó)立癌癥研究院(NCIC)的大規(guī)模Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞(GBM)患者在術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）同步化療后繼以6周期TMZ輔助化療，中位生存期從12個(gè)月增加到15個(gè)月， 2年生存率由10.4%提高到26.5%，一系列的研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。美國(guó)國(guó)家綜合腫瘤網(wǎng)（NCCN）指南、歐洲惡性膠質(zhì)瘤指南、加拿大GBM共識(shí)等均將惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放化療作為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（Ⅰ級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。該方案具體是：放療的整個(gè)療程應(yīng)同步化療，口服替莫唑胺75 mg/m2，療程42天。應(yīng)在放療前約1小時(shí)給與；放療過(guò)程中，在不接受照射日仍應(yīng)按照相同時(shí)間用藥。放療結(jié)束后4周，輔助替莫唑胺治療，用藥方法：150mg/m2，連續(xù)用藥5天，28天為一個(gè)療程 ，同時(shí)檢測(cè)血液系統(tǒng)并發(fā)癥，若耐受良好，則增量至200mg/m2。一般在3個(gè)療程的輔助化療后應(yīng)該進(jìn)行臨床和影像學(xué)的評(píng)估，若有假性進(jìn)展，則推薦繼續(xù)服藥至6個(gè)療程。對(duì)于治療中有持續(xù)改善的患者可以考慮延長(zhǎng)治療周期。若3個(gè)療程后有復(fù)發(fā)，則建議再手術(shù)或改用其他化療方案。1.7 放療療效評(píng)估惡性膠質(zhì)瘤經(jīng)放療或同步放化療后，可出現(xiàn)多種影像學(xué)變化，如無(wú)進(jìn)展，早期進(jìn)展，假性進(jìn)展，復(fù)發(fā)，放射性壞死等，其中假性進(jìn)展常在治療中或治療后很快一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，在臨床診療過(guò)程中應(yīng)予重視。（1）假性進(jìn)展：在惡性膠質(zhì)瘤放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚至出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，但未經(jīng)任何治療即可逐漸消退，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，故稱此現(xiàn)象為假性進(jìn)展。2006年Chamberlain等定義HGG同步放化療后的此現(xiàn)象為Pseudo-Progression (PsPr)。（2）假性進(jìn)展的臨床特征假性進(jìn)展多見(jiàn)于治療結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)，為治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無(wú)關(guān)，發(fā)生率與放療劑量、化療有關(guān)，是否與年齡、照射體積有關(guān)尚不明確。多無(wú)臨床癥狀和體征，和傳統(tǒng)概念的放射性壞死相比，即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定。（3）PsPr/ PD的鑒別臨床癥狀和體征的變化不能預(yù)測(cè)和判斷復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展。由于膠質(zhì)瘤放化療后假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)和壞死等多種反應(yīng)常同時(shí)并存，但目前的影像學(xué)檢查手段，如MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET對(duì)其鑒別幫助不大，因此，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性。新的帶氨基酸的示蹤劑如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸對(duì)其鑒別幫助較大。（4）假性進(jìn)展的發(fā)生率單純放療后有9%的患者發(fā)生假性進(jìn)展； 替莫唑胺聯(lián)合放療有21%～31%的患者出現(xiàn)假性進(jìn)展，聯(lián)合放化療假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療， MGMT低表達(dá)者或MGMT甲基化者假性進(jìn)展發(fā)生率也明顯增高，提示假性進(jìn)展的發(fā)生意味著生存時(shí)間的延長(zhǎng)。（5）替莫唑胺聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期疾病進(jìn)展的處理如患者在化/放綜合治療后發(fā)生無(wú)臨床癥狀的進(jìn)展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)使用替莫唑胺輔助化療。如患者有臨床癥狀，或增強(qiáng)病變短期快速增大應(yīng)考慮活檢或手術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變主要為壞死灶，則有理由繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。高級(jí)別膠質(zhì)瘤放射治療技術(shù)小結(jié)1、建議術(shù)后盡早開(kāi)始行同步放化療，TMZ 75 mg/m2/d，持續(xù)整個(gè)放療療程；2、推薦適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)下的局部放療，靶區(qū)GTV為MRI T1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔，第一階段臨床靶體積（CTV1）為GTV三維外放2～3cm，不必包括整個(gè)水腫帶，第二階段臨床靶體積（CTV2）為GTV三維外放1~1.5cm，PTV1/PTV2為CTV1/CTV2三維外放0.3cm～0.5cm（結(jié)合各單位擺位情況）。在重要部位，如腦干、視交叉，GTV適當(dāng)外放，不能使高劑量區(qū)落在重要部位。3、照射劑量：選用6～8MV-X線照射，95%的等劑量線滿足PTV1=45-50Gy/25-28次，PTV2 =60Gy/30-33次，每次1.8Gy-2Gy，每周5次。危及器官限量：腦干、視交叉、垂體最大量不超過(guò)54Gy。4、在不具備開(kāi)展三維適形或調(diào)強(qiáng)放療的單位，常規(guī)普放仍為必要的治療選擇。選擇局部放療，主張保護(hù)一側(cè)正常結(jié)構(gòu)，采用一側(cè)野+頂野，使用楔形板技術(shù)改善劑量分布，對(duì)于位于中線部位的腫瘤，采用三野照射技術(shù)，照射劑量及分割模式同三維適形或調(diào)強(qiáng)放療。立體定向放療（FSRT/SRS）僅推薦作為治療體積較小腫瘤的常規(guī)外照射后的推量或復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行?陳群 劉啟勇 姜紅 杜志強(qiáng)伽瑪?shù)冬F(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于膠質(zhì)瘤殘留及復(fù)發(fā)的治療，在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的治療方面也取得了滿意的療效。相對(duì)良性腫瘤小劑量即可達(dá)到滿意的腫瘤控制率，在治療惡性腫瘤時(shí)，單次大劑量的放射治療有導(dǎo)致嚴(yán)重放射反應(yīng)的可能，為了減輕放射反應(yīng)，又有可能導(dǎo)致有效治療劑量的不足而影響療效。對(duì)瘤體偏大的腫瘤，首選開(kāi)顱手術(shù)切除，對(duì)腦深部和功能區(qū)的腫瘤，手術(shù)又存在著高致殘率和死亡率，為此，我們將常規(guī)放療劑量分割的理論與伽瑪?shù)洞髣┝繂渭冋丈淞鲶w的特點(diǎn)相結(jié)合，采用伽瑪?shù)秳┝糠指罘执沃委煹姆椒?，?005年5月~2006年3月，治療腦深部及功能區(qū)的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤16例。一般資料和方法1、臨床資料：2005年5月~2006年3月應(yīng)用伽瑪?shù)秳┝糠指罘执沃委煇盒阅[瘤16例，男性9例，女性7例，年齡41~70歲，平均55歲。所有病例均由臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料診斷，其中，膠質(zhì)瘤10例，1例手術(shù)后復(fù)發(fā)，病理為膠質(zhì)瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí)，轉(zhuǎn)移瘤6例，2例有肺癌手術(shù)史，1例為肺腺癌，1例為肺小細(xì)胞癌。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)1例伽瑪?shù)吨委熐坝蟹暖熓?。膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級(jí)：低度惡性膠質(zhì)瘤2例，高度惡性膠質(zhì)瘤8例。轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)病灶3例，2處病灶2例，3處病灶1例。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏7例，肢體麻木無(wú)力12例，頭暈，行走不穩(wěn)1例，嗆咳2例，抽搐1例。腫瘤部位，基底節(jié)區(qū)4例，側(cè)腦室旁3例，丘腦3例，橋腦2例，延髓1例，頂葉3例，顳葉4例。腫瘤容積4.5~105cm3,平均48.97 cm3。2、方法：使用OUR—GDX旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)叮惭b定位頭架，MRI掃描定位后r-TRS進(jìn)行治療規(guī)劃。根據(jù)腫瘤大小及部位，分割次數(shù)為2~5次，中位數(shù)為3次，每次分割劑量為2-8Gy，平均5.45Gy。等劑量曲線30%-50%，中位等劑量曲線45%。根據(jù)病情及患者的耐受程度，采取不同的分割方法，（3次/2天）5例，（2次/1-2天）7例，治療期間不拆除定位頭架，（2次/天）間隔一周重定位（2次/天）3例。1例延髓腫瘤，在一天內(nèi)治療兩次，一周后重定位一天內(nèi)再治療2次，兩周后再定位補(bǔ)充治療1次。兩次治療間隔時(shí)間至少8小時(shí)以上，治療期間甘露醇250ml加10mg地塞米松每日靜滴2-3次，以減輕腦水腫反應(yīng)。結(jié) 果本組16例患者通過(guò)來(lái)診及電話隨訪15例，失訪1例，隨訪率94.8%。隨訪時(shí)間3-10個(gè)月，平均6個(gè)月。1例于治療后3個(gè)月因病情加重死亡。臨床癥狀完全緩解6例，改善7例，加重2例，緩解率86.7%。14例在1-6月個(gè)獲得影象學(xué)隨訪，病灶消失3例，縮小8例，無(wú)變化2例，增大1例。臨床癥狀加重2例，其中1例為死亡病例，1例影像學(xué)復(fù)查見(jiàn)瘤體增大。影像學(xué)復(fù)查腫瘤消失2例為轉(zhuǎn)移瘤。1例基底節(jié)區(qū)占位（膠質(zhì)瘤，淋巴瘤可能），1個(gè)月后腫瘤基本消失，由療效傾向于考慮淋巴瘤。4例癥狀緩解或改善的患者，于2-3個(gè)月后又加重，2例影像學(xué)復(fù)查提示為復(fù)發(fā)，2例雖然在治療后第1個(gè)月，第2個(gè)月復(fù)查MRI均提示腫瘤縮小，但在2個(gè)月后因發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫反應(yīng)而導(dǎo)致癥狀再次加重。討 論伽瑪?shù)秳┝糠指钪委?，首先是基于腫瘤細(xì)胞處于不同的增殖周期的理論。處于M期（有絲分裂期）和S期（DNA合成期）的腫瘤細(xì)胞對(duì)射線敏感，而G1和G2期相對(duì)不敏感，以及G0期（休眠期）細(xì)胞的存在。一次治療后，細(xì)胞周期再分布，存活細(xì)胞進(jìn)入敏感期而被再次治療，提高了腫瘤細(xì)胞的滅活率。同時(shí)腫瘤中心及壞死區(qū)的乏氧細(xì)胞在照射間期的再氧合。也增加了腫瘤細(xì)胞的殺滅率。而晚反應(yīng)的正常組織對(duì)放射損傷的修復(fù)能力高于腫瘤細(xì)胞[1]，而伽瑪?shù)兜拇髣┝烤劢拐丈?，一方面增加了?duì)腫瘤的殺傷能力，同時(shí)又降低了周邊正常腦組織的損傷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究均表明伽瑪?shù)秳┝糠指钪委燂@著提高了療效[2~8]。不同學(xué)者采取的分割次數(shù)不盡相同。國(guó)內(nèi)趙洪洋等[6]治療28例平均直徑4.3 cm的膠質(zhì)瘤，采用分割2-3次，每次間隔1天。胡澤勇等[8]治療64例平均腫瘤體積53.4cm3的膠質(zhì)瘤，采用分割2-5次，每次間隔1天。閆平平等[7]治療30例腦干膠質(zhì)瘤，采用2次治療，間隔7天。國(guó)外Simonova等[2]治療70例低級(jí)別膠質(zhì)瘤，中位大小4200mm3，中位照射次數(shù)5次，間隔1天。除閆平平組以外，其他各組在治療期間均不拆除定位頭架，或使用可重復(fù)定位頭釘。我們初期均采用2天內(nèi)完成3次治療，由于長(zhǎng)時(shí)間頭部固定定位頭架，病人夜間無(wú)法休息，頭部脹痛，惡心嘔吐頻繁，需要給予鎮(zhèn)靜藥物和胃復(fù)安處理。后期采用1天內(nèi)治療2次，一周后重新定位再在一天內(nèi)治療2次的方法，我們認(rèn)為此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①病人不必帶頭架過(guò)夜，減輕痛苦。②增加分割次數(shù)，每次分割劑量減少，有利于提高療效，減輕副反應(yīng)。③在間隔1周的時(shí)間內(nèi)，持續(xù)甘露醇和地塞米松治療，有利于明顯減輕副反應(yīng)和提高病人的耐受能力。本組臨床緩解率86.7%,有效的控制了腫瘤生長(zhǎng)，提高了病人的生存質(zhì)量。2例轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)及2例膠質(zhì)瘤雖然影像見(jiàn)瘤體縮小，但因發(fā)生遲發(fā)性腦水腫而癥狀再次加重的病例，也要求我們進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化治療方案。同時(shí)，我們也在開(kāi)展利用磁共振波譜成像活體檢測(cè)細(xì)胞代謝的技術(shù)早期對(duì)不同治療方案的療效進(jìn)行評(píng)估。參考文獻(xiàn)：1、 唐啟信主編：臨床放射生物學(xué)[M]北京人民衛(wèi)生出版社2002：2572、 Simonova G,Novotny JJr,Liscak R, et al. Low-grade gliomas treated by fractionated gamma knife surgery[J].J Neuro-surg,2005,102(Suppl):19-24.3、 Kondaiolka D,Somaza S,Comey C,et al.Radiousurgery and fractionated radiation therapy. Comparison of different techniques in an vivo rat glima model[J] .J Neurosurg. 1996,84:1033-10384、 Ledemna G,Arbit E, Odaimi M,et al. Recurrent glioblastoma multiforme: potential benefits using fractionated stereotactic radiotherapy and concurrent taxol[J].Stereotactic Funct Neurosurg 1997,69:162-1745、 Inoue HK,Hayash S,shhara J,et al.Fractionated gamma knife radiosurgery for malignant gliomas:neurobiological effects and FDG-PET studies[J]. Stertact Funct Neurosrug,1995,64(suppl 1):249-257.6、 趙洪洋，李美華，王駿業(yè). 巨大腦膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)斗执沃委煹睦碚撆c實(shí)踐[J]。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6（4）：218～220。7、 閆平平, 許建新, 郝占平. 伽瑪?shù)抖唐趧┝糠指钪委熌X干膠質(zhì)瘤的臨床研究[J]。臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005 ，14 （7 ）：489~4928、 胡澤勇,夏廷毅，周文靜. 伽瑪?shù)秳┝糠指钪委熌z質(zhì)瘤的初步研究[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2005，21（1）：7~10。