過敏反應(yīng)科

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 曹大夫：您好。我兒子現(xiàn)6歲,12月7號去省立醫(yī)院你的門診看過。回來后吸你開的兩種噴劑（一藍一黃），效果很好，一周沒有咳喘癥狀，另外噴鼻子的藥也很管用，鼻炎癥狀已消失。最神的是一年不好的濕疹抹了你開的藥膏三天就好了。非常感謝。我再把兒子的癥狀給你描述一下：我兒子自下生一吃奶就起一身紅疙瘩，之后一直起濕疹，找醫(yī)生看，吃酮替芬，斷斷續(xù)續(xù)吃至一歲斷奶后有所好轉(zhuǎn)。2歲半時因感冒引發(fā)支氣管炎，孩子憋的喘不過氣來，至現(xiàn)在經(jīng)常感冒、咳喘，近期有時因運動過量引起哮喘。一直找淄博三院看，吸普米克、沙丁胺醇配合中藥達3年多，但還是時有發(fā)作，此外，胳膊兩側(cè)肘窩濕疹一直不好，已結(jié)硬痂，每晚脫衣服后就抓，有時都抓破了。自去年我兒子又得了鼻炎，經(jīng)常挖鼻子、打噴嚏，多種癥狀同時存在，很是愁人。在淄博三院化驗的是對蛋白質(zhì)過敏，自兩歲就嚴格控制，魚、雞蛋、牛奶等均不吃，但還是過敏癥狀明顯。 上次你開的藥很有效，早知道，早去找您看可以減少我兒子的很多痛苦，在此再次表示感謝。 有兩點疑問：一是這些藥是不是屬于激素類藥物，有沒有副作用？（畢竟是藥三分毒。）二是，兒子要吸多久才能停藥。 盼望你的回復(fù)。山東省立醫(yī)院過敏反應(yīng)科曹乃清：至于藥物副作用問題，目前我給您出具的治療方案，是在所有方案之中，副作用最小的，您可放心應(yīng)用；但有一點是，您的孩子需要定期復(fù)診，只有通過定期復(fù)診，才能進行定期評估、治療及監(jiān)測。祝好。

俗稱“風疹塊”。是由于皮膚、粘膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種限局性水腫反應(yīng)。有15％～20％的人一生中至少發(fā)作過一次蕁麻疹。 [病因及發(fā)病機理] (一) 病因 蕁麻疹病因復(fù)雜，約3/4的患者不能找到原因，尤其是慢性蕁麻疹。 1．藥物 許多藥物常易引起本病，尤其是青霉素。通常是先產(chǎn)生對藥物的IgE抗體，或形成抗原抗體復(fù)合物而引起的反應(yīng)。但有些藥物本身就是組胺釋放劑，例如嗎啡、可待因、度冷丁、筒箭毒堿、多粘菌素、維生素B1等。2．食物及食物添加劑 主要是動物蛋白性食物，如魚、蝦、蟹、肉類、蛋(或已變質(zhì))等；植物性食物如茄子、竹筍、菠菜、蘋果及李子等蔬菜和水果。加入食物中的顏料、調(diào)味品、防腐劑，食物中的天然或合成物質(zhì)包括酵母、水楊酸、檸檬酸、偶氮樣四氮嗪和安息香酸衍化物也能引起本病。3．吸入物 如花粉、動物皮屑、羽毛、真菌孢子、灰塵、甲醛、丙烯醛、蓖麻粉、化妝品、除蟲菊、氣體等吸入均可發(fā)生蕁麻疹，且這些患者常伴呼吸道癥狀。4．感染 各種感染因素均可引起本病，包括：①細菌感染，如急性扁桃體炎、咽炎、膿皰病、癤、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、副鼻竇炎等。②病毒，如病毒性肝炎的前驅(qū)期或黃疸期多見。柯薩奇病毒感染與傳染性單核細胞增多癥同蕁麻疹的發(fā)生有直接關(guān)系。③ 寄生蟲，如瘧原蟲、蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、溶組織阿米巴、旋毛蟲、藍氏賈第鞭毛蟲等腸道寄生蟲，以及血吸蟲、絲蟲、毛囊蟲等。5．昆蟲叮咬 蜜蜂、黃蜂等蟲咬所致的變態(tài)反應(yīng)中，風團是一突出癥狀。毛蟲、甲蟲、袋蜘蛛及飛蛾等的毛鱗刺入皮膚亦可發(fā)生風團。6．物理因素 如機械刺激、冷、熱、日光等。 7．精神因素及內(nèi)分泌改變 如精神緊張、感情沖動等。月經(jīng)、絕經(jīng)、妊娠等也可患本病。 8．內(nèi)科疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡有7％～9％的患者有蕁麻疹。另外，淋巴瘤、癌腫、甲狀腺機能亢進、風濕病和類風濕性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥以及慢性病灶，如口腔、齒、齒齦疾病、胃炎、腸炎（過敏性結(jié)腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎）、膽囊炎、腎炎、肝病、潰瘍病、糖尿病等。 9．遺傳因素 與遺傳有關(guān)的蕁麻疹有遺傳性家族性蕁麻疹綜合征、家族性冷蕁麻疹、遲延性家族性局限性熱蕁麻疹、紅細胞生成性原卟啉病。 [臨床表現(xiàn)]常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風團，呈鮮紅或蒼白色、皮膚色，少數(shù)病例亦可僅有水腫性紅斑。風團的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時間不定。風團逐漸蔓延，可相互融合成片，由于真皮乳頭水腫可見表皮毛囊口向下凹陷。風團持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)可長至數(shù)天后消退，不留痕跡。皮疹反復(fù)或成批發(fā)生，以傍晚發(fā)作者多。由于劇癢可影響睡眠，極少病人可不癢。風團常泛發(fā)，亦可局限。有時合并血管性水腫。偶爾風團表面形成大皰，謂大皰性蕁麻疹，水皰蠶豆大或指甲大，皰壁緊張，內(nèi)容清，系繼發(fā)于存在時間較久的風團，因該處真皮乳頭長時間水腫，產(chǎn)生空隙而形成水皰，整個表皮被舉起成為水皰之頂。亦有出血性蕁麻疹。部分患者以鈍器在皮膚上劃痕后，局部出現(xiàn)與劃痕一致的風團，即皮膚劃痕試驗陽性。部分患者可伴有惡心、嘔吐、頭痛、頭脹、腹痛、腹瀉，有的還可有胸悶、不適、面色蒼白、心率加速、脈搏細弱、血壓下降、呼吸短促等全身癥狀。因急性感染等因素引起的蕁麻疹可伴有高熱、白細胞增高。疾病于短期內(nèi)痊愈者稱急性蕁麻疹。若反復(fù)發(fā)作達數(shù)月以上者稱慢性蕁麻疹。根據(jù)Champion統(tǒng)計554例報告，單獨發(fā)生蕁麻疹的病程平均為6個月，單獨發(fā)生血管性水腫病程約為1年，蕁麻疹合并血管性水腫者病程約為5年。還有以下幾種特殊臨床類型的蕁麻疹：（一）蛋白胨性蕁麻疹（peptone urticaria） 在暴飲暴食（過食豬肉和海鮮）并有精神激動和大量飲酒時，食物中的蛋白胨未被消化即經(jīng)胃腸道粘膜吸收入血，而引起的皮膚發(fā)紅、風團，并伴有乏力、頭痛。此型蕁麻疹病程很短，只持續(xù)1～2d。（二）血清病型蕁麻疹（serum sickness urticaria） 是由異體血清、疫苗或藥物引起。患者有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大，皮損以風團最常見，尤其是多環(huán)形風團。有時伴腎損害而有蛋白尿、管型尿。一般血沉正常?？傃a體降低。末梢血中漿細胞增多。（三）接觸性蕁麻疹（contact urticaria） 皮膚接觸某些變應(yīng)原后發(fā)生風團和發(fā)紅，稱為接觸性蕁麻疹?？煞譃槊庖咝?、非免疫性和機理不明者三種。非免疫性接觸性蕁麻疹，由原發(fā)性致蕁麻疹性物質(zhì)引起，無需致敏，可使幾乎所有接觸者發(fā)病。由于接觸物直接刺激肥大細胞釋放組胺、緩慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等是引起反應(yīng)的原因，也有可能是接觸物直接作用于血管壁。作為起因的物質(zhì)有二甲亞砜、Trafuril、氯化鈷溶液、苯佐卡因、某些食物防腐劑和調(diào)味品（如苯甲酸、山梨酸、肉桂酸、秘魯香膏、醋酸、乙醇等）。由節(jié)肢動物、海藻、毛蟲及毒蛾產(chǎn)生的蕁麻疹，是由于通過蜇或叮咬將有毒汁液注入皮膚所引起，所以并不是真正的接觸性蕁麻疹，但也有人將它們歸入此類。 免疫性接觸性蕁麻疹是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，某些病例可證明有抗原特異性IgE。其臨床表現(xiàn)可分為四類：①蕁麻疹局限，無遠處損害，亦無系統(tǒng)癥狀；②蕁麻疹并有血管性水腫；③蕁麻疹及哮喘、鼻炎、結(jié)合膜炎、胃腸道或口喉功能障礙并存；④蕁麻疹及速發(fā)過敏。文獻報告中列舉的致病物質(zhì)很多，包括某些食物、紡織品、動物皮屑、唾液、毛、藥物、化妝品、工業(yè)化學品等，還有報告接觸精液、牛胎盤、外用氮芥而發(fā)生接觸性蕁麻疹者。 不明機理的接觸性蕁麻疹是兼有免疫性與非免疫性表現(xiàn)的一種反應(yīng)型，如過硫酸胺引起者。 診斷接觸性蕁麻疹，可用致敏物質(zhì)開放斑貼于正常皮膚，15～30min后如發(fā)生風團即可確定。 （四）皮膚劃痕癥(dermographism) 患者對外來較弱的機械性刺激引起生理性反應(yīng)增強，于皮膚上產(chǎn)生風團?？砂l(fā)生于任何年齡?；颊咧髟V在搔抓后，或在緊束的腰帶、襪帶等處局部起風團瘙癢，由于搔抓而風團產(chǎn)生更多。本病可與其它類型蕁麻疹同時存在。 常無明顯的發(fā)病原因，也可由藥物引起，特別是青霉素為最常見的致敏原。Kalz等在100名用青霉素治療梅毒的患者中，發(fā)現(xiàn)80名陽性，其中10名在停用青霉素很久以后仍為陽性。 Newcomb等(1973)發(fā)現(xiàn)某些皮膚劃痕癥患者是由于IgE抗體的參與而發(fā)生的。最近有人認為皮膚劃痕癥與皮膚肥大細胞存在某種功能異常有關(guān)，而肥大細胞數(shù)量并不增加。 （五）延遲性皮膚劃痕癥(delayed dermographism) 皮膚劃痕后約在6～8 h出現(xiàn)風團與紅斑，風團持續(xù)24～48 h。有的患者亦同時有即刻型皮膚劃痕癥。遲發(fā)型皮損不只是一條，常沿劃痕形成小段或點，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴散成塊。自覺局部發(fā)熱，有壓痛。Baughman等發(fā)現(xiàn)大部分患者與真菌產(chǎn)物有關(guān)，例如足癬、抗生素等。 （六） 延遲性壓力性蕁麻疹(delayed pressure urticaria) 皮疹發(fā)生于皮膚受壓后4～6 h。表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹。易發(fā)生于掌、跖或臀部，通常持續(xù)8～12 h。發(fā)作時可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適和輕度白細胞增多。有人認為可能由激肽活性的異常變化而引起。經(jīng)研究，本病與免疫方面無明顯關(guān)系。但Saurat等(1975)曾報告1例嚴重患者有血清補體值降低。壓力性蕁麻疹也可單獨或并發(fā)于慢性特發(fā)性蕁麻疹及血管性水腫。Warin(1976)報告父子兩人均患壓力性蕁麻疹，似有遺傳因素。 （七） 寒冷性蕁麻疹(cold urticaria) 1．獲得性寒冷性蕁麻疹(acquired cold urticaria) 主要介質(zhì)是組胺，并有激肽?？贵w是lgE，其血清含量較正常人高五倍以上。被動轉(zhuǎn)移陽性?？乖赡苁瞧つw受冷刺激后釋放的正常皮膚蛋白或變性的皮膚蛋白；另一些患者，風團形成是因受冷之后IgM大分子球蛋白聚積作用的結(jié)果。冰塊試驗陽性。 （1）原發(fā)性 突然發(fā)生于任何年齡。常見于浸入冷水或接觸寒冷處，數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生局部有瘙癢的水腫和風團。多見于面、手部，嚴重者身體它處也可累及。當這些患者在冷水中游泳或淋冷雨時，可發(fā)生類似組胺休克的全身癥狀，如頭痛、皮膚潮紅、低血壓、甚至昏厥。患者經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，對冷過敏可自行消失。 （2）繼發(fā)性 某些基礎(chǔ)疾病如冷球蛋白血癥、冷纖維蛋白原血癥、冷溶血素癥、巨球蛋白血癥、梅毒、結(jié)締組織病和骨髓惡性腫瘤時患者可發(fā)生寒冷性蕁麻疹。 （3）暫時性 蕁麻疹與某些因素如藥物（灰黃霉素口服）或感染（傳染性單核細胞增多癥）有關(guān)，呈暫時性表現(xiàn)。（4） 延遲性冷過敏 冰塊試驗于24 h或48 h呈陽性。2．家族性寒冷性蕁麻疹（familial cold urticaria） 為常染色體顯性遺傳。自嬰兒期開始發(fā)病，常持續(xù)終生。在受冷后0.5h至4 h發(fā)生遲發(fā)性反應(yīng)，皮疹是不癢的風團，有燒灼感，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細胞增多等全身癥狀。被動轉(zhuǎn)移試驗陰性。冰塊試驗陰性。但Sofer等(1977)發(fā)現(xiàn)本病患者對冷的延遲性皮膚反應(yīng)陽性。即冰塊試驗后9～18h局部發(fā)生紅斑和深部腫脹。（八）膽堿能性蕁麻疹（cholinergic urticaria） 因運動、攝入熱的食物或飲料、出汗及情緒激動等使膽堿能神經(jīng)發(fā)生沖動而釋放乙酰膽堿，然后使嗜堿性粒細胞和肥大細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷（c GMP）的水平增高致釋放組胺。膽堿能性蕁麻疹的輕型可發(fā)生于15%以上正常人的青春期。本型皮疹特點為除掌、跖外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風團，也可只見紅暈或無紅暈的微小稀疏風團。有時惟一的癥狀是劇癢而無風團。損害持續(xù)30～90分鐘，或達數(shù)小時之久。少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、出汗、流誕、頭痛、眩暈、衰弱等全身癥狀。皮內(nèi)注射1:5 000乙酰甲膽堿時，在正常人產(chǎn)生典型的風團，但患者則在風團周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀小風團，可作鑒別診斷。皮膚劃痕后，在劃痕處出現(xiàn)小風團。最近有發(fā)現(xiàn)，乙酰甲膽堿或酒石酸煙酸皮試僅在嚴重病例呈陽性反應(yīng)，且在同一患者反復(fù)皮試并不均呈陽性。運動或熱水浴則是更有效而簡單的試驗。本病可反復(fù)發(fā)作數(shù)月或數(shù)年，但可自發(fā)性緩解。本型蕁麻疹被動轉(zhuǎn)移試驗陰性。（九）熱性蕁麻疹1. 局限性熱性蕁麻疹（localized heat urticaria） 局部皮膚受熱后可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)風團，并反復(fù)發(fā)生。局部證明有組胺釋放。乙酰甲膽堿試驗陰性。有人認為此非變應(yīng)性機理，可能是由于熱和某種組織因子或血漿因子作用后，引起皮膚肥大細胞的膜破裂所致。2. 延遲性家族性局限性熱蕁麻疹（familial localized heat urticaria of delayed type） 風團在受熱后2h發(fā)生，邊緣銳利，于4～6h最明顯，持續(xù)12h。幼年開始發(fā)病。被動轉(zhuǎn)移試驗陰性。

為什么慢性咳嗽易被忽視？X線胸片無異常也可是慢性咳嗽咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間短于3周，亞急性咳嗽為3~8周，慢性咳嗽長于8周（以上劃分是成人，兒童超過4周即為慢性咳嗽）。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為兩類。一類為X線胸片有明顯病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因的咳嗽?？人跃哂星宄粑喇愇锏姆烙δ埽?，咳嗽也是疾病的信號。慢性咳嗽可以造成許多危害，包括心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。首先，長期頻繁的咳嗽會造成氣道粘膜損傷，而這種氣道粘膜的損傷又會加重咳嗽。其次，反復(fù)劇烈咳嗽可使肺內(nèi)壓極具升高，會引起或加劇肺氣腫的形成，乃至發(fā)生氣胸。再次，肺內(nèi)壓升高能導(dǎo)致回心血量減少，進而使心臟博出量下降，腦供血不足，引起咳嗽性暈厥的臨床癥狀。為什么慢性咳嗽發(fā)病率高？慢性咳嗽與其他系統(tǒng)疾病相關(guān)慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合癥（UACS）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%~95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。UACS是引起慢性咳嗽最常見的病因之一。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如過敏性或非過敏性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)。其無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。主要表現(xiàn)為刺激性干咳。CVA患者通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。EB是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少許白色粘液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀。GERC是因胃酸和其他胃內(nèi)容物返流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在低頭或平臥位，干咳或咳少量白色粘痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。為什么不用抗生素治療？ 慢性咳嗽與感染無關(guān)！多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。經(jīng)驗性治療主要應(yīng)遵循以下幾條原則：l 首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS、EB和GERC等。l 根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可按CVA治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮按GERC治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，可按感染后咳嗽進行處理；咳嗽伴有流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉者，先按UACS進行治療。l 咳嗽、咳膿痰者或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因有關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗生素。l UACS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1~2周，GERC至少2~4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。l 經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。 溫馨提示：由于咳嗽遷延不愈，病人可能會輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，反復(fù)檢查相同的項目。其實，慢性咳嗽是涉及全身多個系統(tǒng)的疾病，固定同一位大夫或同一家醫(yī)院可能對疾病的觀察及鑒別診斷更有幫助。