陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 乳腺癌
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乳腺癌的復(fù)發(fā)與預(yù)防，一文說(shuō)明白在女性健康領(lǐng)域，乳腺癌是一個(gè)無(wú)法回避的話題。它是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，但幸運(yùn)的是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺癌的預(yù)后已經(jīng)得到了顯著改善。許多患者在接受手術(shù)、化療、放療等綜合治療后，能夠獲得長(zhǎng)期生存，而且能回歸正常生活。然而，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，這使得許多患者和家屬焦慮不安。今天，我們就來(lái)專門聊一聊：乳腺癌復(fù)發(fā)有哪些癥狀?應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)?幫助大家更好地面對(duì)這一挑戰(zhàn)，讓知識(shí)成為戰(zhàn)勝病魔的有力武器。01復(fù)發(fā)有哪些征兆乳腺癌的復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不同部位的復(fù)發(fā)，臨床癥狀也不一樣。?局部復(fù)發(fā)?局部復(fù)發(fā)指癌癥在原來(lái)患癌的部位或附近再次出現(xiàn)。如果患者之前接受過(guò)乳房腫塊切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能發(fā)生在剩余的乳腺組織中；如果是乳房切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)在胸壁的皮膚或組織中。局部復(fù)發(fā)的癥狀包括：●乳房或胸壁出現(xiàn)新的腫塊或硬結(jié)，質(zhì)地較硬，不易推動(dòng)?！袢榉科つw出現(xiàn)變化，如發(fā)紅、水腫、增厚、潰瘍或凹陷?！袢轭^溢液或乳頭回縮?！褚父C、鎖骨附近或頸部淋巴結(jié)腫大。?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞擴(kuò)散到身體的其他部位，如骨骼、肺、肝或腦。不同部位的轉(zhuǎn)移癥狀有所不同：?骨轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位）"骨頭像被電鉆鉆了一樣，晚上疼得睡不著"——65%-75%的轉(zhuǎn)移患者首發(fā)癥狀是骨痛[1]。尤其注意：持續(xù)腰背痛/髖部疼痛，輕微碰撞就骨折，需立即做骨掃描。?肺轉(zhuǎn)移（發(fā)展最快的轉(zhuǎn)移）早期可能只有活動(dòng)后氣短，逐漸出現(xiàn)：無(wú)誘因的刺激性干咳；痰中帶血絲或間斷咯血；單側(cè)胸痛且隨呼吸加重；胸腔積液和肺功能障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?肝轉(zhuǎn)移（隱匿性最強(qiáng)）"明明沒(méi)減肥，三個(gè)月瘦了10斤，肚子還越來(lái)越脹"——早期肝轉(zhuǎn)移可以不表現(xiàn)任何臨床不適癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)(右上腹)的疼痛、發(fā)熱、納差、腹脹、腹水、黃疸、肝大等癥狀和體征。如果腹水較多，還會(huì)有呼吸困難等癥狀。這些癥狀常提示預(yù)后差、生存時(shí)間短。?腦轉(zhuǎn)移（兇險(xiǎn)程度最高）腦轉(zhuǎn)移的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、視物不清等癥狀。有15%~30%的乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者由于生存期長(zhǎng)，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增加。腦轉(zhuǎn)移后，患者病情發(fā)展迅速，又因血-腦液屏障的存在，藥物很難抵達(dá)腦部病灶，療效不佳，導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差?，F(xiàn)有針對(duì)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的三陰性乳腺癌臨床試驗(yàn)項(xiàng)目02復(fù)發(fā)后如何選擇最適合的治療方案1手術(shù)治療：局部復(fù)發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的“精準(zhǔn)打擊”如果復(fù)發(fā)是局部的，比如在胸壁或乳房附近，或者只有單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)往往是最好的選擇。我們可以直接切除病灶，減少癌細(xì)胞的數(shù)量。比如，醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行胸壁病灶切除，同時(shí)清掃附近的淋巴結(jié)[3]。手術(shù)后，大多數(shù)患者3-4周就可以恢復(fù)日常活動(dòng)，具體恢復(fù)時(shí)間因人而異，需要聽(tīng)從醫(yī)生的建議，慢慢來(lái)。2放射治療緩解癥狀的“好幫手”放療在乳腺癌復(fù)發(fā)治療中扮演著重要角色，尤其是在緩解癥狀方面。比如，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療可以有效減輕疼痛，讓患者感覺(jué)舒服一些。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移，放療可以控制病情，防止癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散[3]?，F(xiàn)在有一種先進(jìn)的放療技術(shù)叫立體定向放療，它就像一把“隱形的手術(shù)刀”，可以精準(zhǔn)地照射到腦部的腫瘤，同時(shí)盡量減少對(duì)周圍正常組織的傷害。不過(guò)，放療后皮膚可能會(huì)有一些反應(yīng)，比如變黑或色素沉著，所以在治療后3個(gè)月內(nèi)要注意保護(hù)皮膚，避免暴曬。3藥物治療針對(duì)不同類型的“精準(zhǔn)用藥”[2]藥物治療是乳腺癌復(fù)發(fā)治療的重要部分，根據(jù)復(fù)發(fā)的類型和患者的具體情況，有多種藥物可以選擇。（1）內(nèi)分泌治療?適合激素受體陽(yáng)性的患者如果檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞對(duì)激素敏感（即激素受體陽(yáng)性），那么內(nèi)分泌治療就是一種很好的選擇。對(duì)于絕經(jīng)前的患者，他莫昔芬是常用的藥物；對(duì)于絕經(jīng)后的患者，來(lái)曲唑等芳香化酶抑制劑效果更好。一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)分泌治療至少需要持續(xù)5年，對(duì)于一些高危患者，可能需要延長(zhǎng)到10年。雖然聽(tīng)起來(lái)時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，但這種治療方式相對(duì)比較溫和，副作用也較小，可以幫助降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）靶向治療?針對(duì)HER2陽(yáng)性患者的“特效藥”如果癌細(xì)胞是HER2陽(yáng)性，那么靶向治療就是一種非常有效的手段。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗是兩種常用的靶向藥物，它們可以聯(lián)合使用，效果更好?，F(xiàn)在，部分靶向藥物已經(jīng)納入醫(yī)保，患者的自付費(fèi)用也降低了不少，一般每年大約需要3-5萬(wàn)元。雖然還是有一定的負(fù)擔(dān)，但相比以前已經(jīng)減輕了很多，而且這種治療可以精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞的傷害較小。（3）化療+免疫治療?快速進(jìn)展型復(fù)發(fā)的“強(qiáng)效組合”化療是乳腺癌治療的基礎(chǔ)治療。那么，對(duì)于一些復(fù)發(fā)后病情進(jìn)展很快的患者，化療聯(lián)合免疫治療是一種有效的方案。比如，PD-1抑制劑聯(lián)合紫杉醇等化療藥物，可以同時(shí)攻擊癌細(xì)胞，增強(qiáng)治療效果。不過(guò)，這種治療的副作用相對(duì)較大，可能會(huì)引起惡心、嘔吐。所以在治療期間需要提前使用止吐藥。同時(shí)，每周都要監(jiān)測(cè)血常規(guī)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的副作用。免疫治療機(jī)制特殊，也會(huì)有獨(dú)特的副作用，比如免疫性皮炎、肝炎、肺炎，甲狀腺炎等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。搶先體驗(yàn)其他新方案局部晚期或轉(zhuǎn)移性HR+/HER2-乳腺癌患者招募丨Afuresertib+氟維司群臨床研究不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌及其他實(shí)體瘤患者招募丨注射用BL-B01D1臨床研究03如何減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因，可以簡(jiǎn)單理解為癌細(xì)胞的“狡猾”和“頑強(qiáng)”。在治療過(guò)程中，雖然大部分癌細(xì)胞被消滅，但仍可能有一些癌細(xì)胞會(huì)找到“庇護(hù)所”，進(jìn)入一種類似休眠的狀態(tài)。這些休眠的癌細(xì)胞就像“潛伏的敵人”，在治療結(jié)束后，它們可能會(huì)在某些誘因下重新被激活，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這種情況是乳腺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，也是患者擔(dān)心的主要問(wèn)題。?規(guī)范隨訪?定期隨訪是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，3~5年每6個(gè)月一次，5年以上每年一次。在隨訪中，醫(yī)生會(huì)通過(guò)體檢、影像學(xué)檢查等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象。?健康生活方式?良好的生活方式有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。飲食上，建議多吃蔬菜、水果、全谷物，減少高脂肪、高糖食物的攝入。同時(shí)，保持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，如散步、瑜伽等，不僅能增強(qiáng)體質(zhì)，還能改善心理狀態(tài)。?遵從醫(yī)囑?對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者，內(nèi)分泌治療是降低復(fù)發(fā)的重要手段。例如，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的使用可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。患者應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，按時(shí)服藥，并定期復(fù)查。?管理伴發(fā)疾病?乳腺癌患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)心血管疾病、骨質(zhì)疏松等伴發(fā)疾病，這些疾病不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者需要定期檢查血常規(guī)、血生化、骨密度等指標(biāo)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的治療。乳腺癌復(fù)發(fā)雖然可怕，但并非不可應(yīng)對(duì)。通過(guò)科學(xué)的治療、規(guī)范的隨訪和健康的生活方式，許多患者能夠有效控制病情，提高生活質(zhì)量。希望這篇文章能幫助大家更好地了解乳腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，讓患者和家屬不再恐懼，積極面對(duì)。參考文獻(xiàn)[1]Zaj?czkowskaR,Kocot-K?pskaM,LeppertW,WordliczekJ.BonePaininCancerPatients:MechanismsandCurrentTreatment.IntJMolSci.2019;20(23):6047.Published2019Nov30.[2]《乳腺癌診療指南》[3]ChacónLópez-Mu?izJI,delaCruzMerinoL,GaviláGregoriJ,etal.SEOMclinicalguidelinesinadvancedandrecurrentbreastcancer(2018).ClinTranslOncol.2019;21(1):31-45.文字來(lái)源：蕊之家患者服務(wù)團(tuán)隊(duì)
乳腺癌病理報(bào)告解讀系列：患了乳腺導(dǎo)管原位癌該如何應(yīng)對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤(rùn)性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級(jí)主要依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分為低、中、高3個(gè)核級(jí)。其中，高級(jí)別DCIS分化差，更傾向于表達(dá)具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級(jí)別DCIS不易進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達(dá)到99%以上。?一、流行病學(xué)特點(diǎn)1、發(fā)病率趨勢(shì)自20世紀(jì)80年代乳腺X線篩查普及以來(lái)，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國(guó)DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國(guó)近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬(wàn)例，其中DCIS占非浸潤(rùn)性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風(fēng)險(xiǎn)更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒(méi)有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個(gè)鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個(gè)小的范圍，也可以分布在一個(gè)乳段，甚至多個(gè)象限。針對(duì)不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇不同的手術(shù)方式，力爭(zhēng)將全部鈣化灶切除。中國(guó)的乳腺癌發(fā)病年齡相對(duì)年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟(jì)性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對(duì)稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會(huì)出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報(bào)道，在不加以治療的情況下，低級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的比例為13%，而高級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達(dá)到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級(jí)別高、HER2陽(yáng)性、年齡＜50歲等因素時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。?四、治療方案臨床對(duì)所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來(lái)越來(lái)越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實(shí)，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達(dá)到治愈，但臨床實(shí)際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時(shí)就已經(jīng)存在隱匿的浸潤(rùn)性癌，手術(shù)時(shí)未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過(guò)內(nèi)分泌治療達(dá)到局部控制和（或）預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時(shí)間