天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 多發(fā)性骨髓瘤
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多發(fā)性骨髓瘤科普知識 查看全部

便血的老太太竟然是得了骨髓瘤這是個下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的老太太，農(nóng)民。以便血半年余、加重半月為主訴就診于我院。家族史其父親曾患食管癌，在當?shù)蒯t(yī)院就診時擬行胃腸鏡檢查明確消化道出血的原因，但是因為病人腹脹，難以口服清腸藥物而未能行此檢查，是故當?shù)蒯t(yī)院建議患者至我院繼續(xù)治療。入院后我們詳細詢問病史發(fā)現(xiàn)，患者目前不僅存在鮮血便（少量）、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，血常規(guī)有貧血（血紅蛋白89g/L），還有體重減低的情況。進一步完善常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)患者白蛋白降低，CA-125升高，葉酸、維生素B12、促紅細胞生成素升高，腹部平掃+增強CT可見胃竇、直腸及部分結(jié)腸壁水腫增厚，似乎一切證據(jù)都指向了消化系統(tǒng)疾病！下一步改怎么辦呢？我們總結(jié)了診治病人“套路”，查詢其中有關貧血病因的部分：老爺們貧血必有妖孽，女性排除了生理狀況，也有妖孽!貧血，需要這樣考慮：1.造血原料不足，包括沒錢吃飯，咽不下去或者是消化吸收障礙；2.失血，包括顯性失血，嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，可以遵循出血的指向去查找病因，如果沒有顯性出血，需要考慮隱性失血，中老年人優(yōu)先考慮惡性腫瘤，需要按照胃腸道、肝膽胰脾腎、輸尿管膀胱前列腺、女性的子宮附件，以及肺部檢查，如果沒有惡性腫瘤，需要警惕感染性消耗性疾病，農(nóng)民還需要警惕鉤蟲??；3.排除了1和2，需要注意是否有造血機能障礙，包括各種貧血、白血病、淋巴結(jié)和骨髓瘤。通過詢問病史，造血原料問題不大，結(jié)合腹部CT，還有體重下降，消化道腫瘤可能性很大，于是我們給她做了胃腸鏡檢查，結(jié)果僅僅發(fā)現(xiàn)胃竇、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸潰瘍，這些表現(xiàn)無法解釋患者的貧血病因，她的消化道出血量與貧血程度不能互相支持，似乎這個病人診斷不算明確。繼續(xù)按照貧血套路思考，進入第三關，這個病人不能除外骨髓造血系統(tǒng)的疾病，于當天聯(lián)系血研所，進行了骨髓穿刺檢查。第二天初步的結(jié)果提示患者骨髓可見異常漿細胞，提示：MM-骨髓象，這應該是多發(fā)骨髓瘤，接著我們完善相關的其他檢查，化驗血清蛋白電泳回示血清游離輕鏈、免疫球蛋白A明顯升高。診斷明確了，這個便血的老太太原來是并不多見的多發(fā)性骨髓瘤，于是我們把患者轉(zhuǎn)到了血液病科行進專業(yè)的治療了。查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤診斷十分困難，國內(nèi)外報道甚少，既往研究提及多發(fā)性骨髓瘤消化道出血行胃腸鏡檢查多可見消化道潰瘍，且貧血程度一般不重，與本病人相符，但目前對多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)消化道潰瘍出血的具體機制仍不清，對其預后也未進行大樣本量臨床研究進一步明確。這個患者診斷太困難了，她開始以便血、貧血為首發(fā)癥狀，很容易讓人直接就沖著便血去了！稍不注意就會掉入慣性思維的陷阱，延誤診斷而耽誤患者治療！慶幸的是我們有套路，摒棄了頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的習慣，根據(jù)套路來逐步分析，才避免了可能的誤診漏診。
多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準與方法多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準與方法（2025年更新）多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學評估，依據(jù)國際骨髓瘤工作組（IMWG）最新指南，診斷流程如下：一、核心診斷標準1.癥狀性多發(fā)性骨髓瘤（需滿足以下兩項）-骨髓單克隆漿細胞≥10%或活檢證實的漿細胞瘤[[4][5][9]]。-至少1項CRAB癥狀：-C（高鈣血癥，血鈣>2.75mmol/L或高于正常上限1mg/dL）[[1][5]]。-R（腎功能不全，肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L）[[1][5][11]]。-A（貧血，血紅蛋白<100g/L或低于正常值20g/L）[[1][9]]。-B（骨病變，溶骨性破壞或骨質(zhì)疏松伴骨折）[[1][6][7]]。2.無癥狀性骨髓瘤（SLiM標準）-無CRAB癥狀，但滿足以下任一條件：-骨髓單克隆漿細胞≥60%[[5][9]]。-血清游離輕鏈比（受累/非受累）≥100[[5][10]]。-MRI或PET-CT顯示≥1處局灶性骨病變（直徑≥5mm）[[5][6][8]]。二、實驗室檢查1.血液檢查-血常規(guī)：貧血（血紅蛋白↓）、血小板減少[[2][9][10]]。-血生化：高鈣血癥、腎功能異常（肌酐↑）[[1][11]]。-血清蛋白電泳與免疫固定電泳：檢測M蛋白（IgG/IgA型為主）[[5][8][10]]。-血清游離輕鏈（sFLC）：κ/λ比值異常（敏感性>90%）[[5][10]]。2.尿液檢查-24小時尿蛋白：本周蛋白（游離輕鏈）陽性[[9][11]]。-尿免疫固定電泳：確認輕鏈類型（κ或λ）[[10]]。3.骨髓檢查-骨髓穿刺：漿細胞比例≥10%（需多部位穿刺避免假陰性）[[4][5][9]]。-流式細胞術：CD38+/CD138+漿細胞克隆性（κ/λ限制性表達）[[8][10]]。-細胞遺傳學：檢測del(17p)、t(4;14)等高危異常[[8][10]]。三、影像學評估1.全身低劑量CT：檢測溶骨性病變（敏感性高于X線）[[6][7][10]]。2.MRI：適用于脊柱、骨盆檢查，可發(fā)現(xiàn)早期局灶性病變[[6][8]]。3.PET-CT：評估代謝活性病灶（SUVmax>4.0提示活動性骨髓瘤）[[6][8]]。四、鑒別診斷需排除以下疾?。?.反應性漿細胞增多癥：繼發(fā)于感染、自身免疫病，漿細胞<10%且無M蛋白[[3][9]]。2.意義未明單克隆丙種球蛋白病（MGUS）：M蛋白<3g/dL，無終末器官損害[[3][5]]。3.華氏巨球蛋白血癥：IgM型M蛋白，伴淋巴結(jié)腫大[[3][10]]。4.骨轉(zhuǎn)移癌：無M蛋白，影像學呈成骨性破壞[[3][7]]。五、診斷流程（2025年IMWG推薦）1.初步篩查：血尿M蛋白、sFLC、血鈣/腎功能[[5][10]]。2.確診檢查：骨髓穿刺+流式/遺傳學、全身影像學[[5][6]]。3.分期與預后：-R-ISS分期：結(jié)合β2微球蛋白、白蛋白、LDH及遺傳異常[[10]]。-高危標志：del(17p)、t(4;14)、1q擴增[[8][10]]。六、注意事項1.避免誤診：部分患者以腎功能不全或骨痛首診，需完善M蛋白篩查[[1][11]]。2.動態(tài)監(jiān)測：無癥狀患者每3-6個月復查sFLC和影像學[[5][9]]。3.新技術應用：二代測序（NGS）檢測克隆性漿細胞，液體活檢（ctDNA）正在臨床試驗中[[8][10]]。
什么是多發(fā)性骨髓瘤？什么是多發(fā)性骨髓瘤？多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一種惡性漿細胞疾病，屬于B淋巴細胞淋巴瘤的范疇。其核心特征是骨髓中漿細胞異常增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白），導致多器官功能損害。一、核心特征與發(fā)病機制1.漿細胞異常增殖漿細胞是B淋巴細胞發(fā)育的終末階段，負責分泌抗體。多發(fā)性骨髓瘤中，這些細胞發(fā)生惡性克隆性增殖，形成腫瘤性漿細胞。-典型表現(xiàn)：骨髓被大量惡性漿細胞占據(jù)，正常免疫球蛋白生成受抑，易引發(fā)感染。2.M蛋白分泌異常患者體內(nèi)產(chǎn)生過量的單克隆免疫球蛋白（如IgG、IgA等）或輕鏈（本周蛋白），可沉積于腎臟等器官，導致腎功能損害。3.溶骨性破壞惡性漿細胞分泌破骨細胞活化因子，導致骨質(zhì)溶解，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、病理性骨折等。二、流行病學特點-發(fā)病率：約2~3/10萬，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%。-年齡與性別：多發(fā)于40歲以上人群，中位發(fā)病年齡65歲，男女比例約1.6:1。-地域差異：黑人發(fā)病率高于白人。三、病因與危險因素目前病因尚未完全明確，但以下因素可能參與發(fā)?。?.遺傳因素：染色體異常（如13q缺失）、家族史等。2.免疫異常：IL-6等細胞因子促進漿細胞增殖，免疫監(jiān)視功能失調(diào)。3.環(huán)境暴露：長期接觸化學毒物、電離輻射或病毒感染（如HHV-8）。4.慢性炎癥：慢性抗原刺激（如自身免疫性疾?。┛赡苷T發(fā)漿細胞惡變。四、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤癥狀多樣，早期易誤診，典型表現(xiàn)為“CRAB”綜合征：|癥狀|表現(xiàn)與機制||---------------------|--------------------------------------------------------------------------||骨痛（Bonepain）|溶骨性破壞常見于脊柱、肋骨，可伴病理性骨折。||腎功能損害（Renal）|輕鏈沉積或高鈣血癥導致腎小管損傷，表現(xiàn)為泡沫尿、少尿甚至尿毒癥。||貧血（Anemia）|骨髓造血受抑制，發(fā)生率約70%，后期可伴血小板減少及出血傾向。||高鈣血癥（Calcium）|骨質(zhì)破壞釋放鈣離子，引發(fā)惡心、便秘、意識模糊等。|其他癥狀：反復感染（如肺炎）、神經(jīng)壓迫（脊髓受累）、淀粉樣變性等。五、診斷與鑒別1.實驗室檢查-血/尿蛋白電泳：檢測M蛋白。-骨髓活檢：漿細胞比例≥10%或存在漿細胞瘤]。-影像學：X線、MRI或PET-CT顯示溶骨性病變。2.鑒別診斷需排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、其他B細胞淋巴瘤（如華氏巨球蛋白血癥）]。六、治療策略目前尚無法根治，但綜合治療可顯著延長生存期（中位生存期從7個月提升至5-10年）]：1.藥物治療-蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）：抑制漿細胞增殖]。-免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）：增強抗腫瘤免疫]。-單克隆抗體（如CD38靶向藥物）：精準清除惡性細胞]。2.支持治療-骨靶向藥物（雙膦酸鹽）：減少骨破壞]。-糾正貧血（EPO、輸血）及腎功能保護]。3.干細胞移植自體造血干細胞移植適用于年輕、體能狀態(tài)良好的患者，可延長無進展生存期]。七、預后與慢病化管理-預后因素：年齡、ISS分期、細胞遺傳學異常（如del17p）等影響生存率]。-復發(fā)管理：首次復發(fā)是治療關鍵窗口，需調(diào)整方案（如CAR-T療法）]。-生活方式：均衡營養(yǎng)、適度運動、避免感染可改善生活質(zhì)量]。8、總結(jié)多發(fā)性骨髓瘤是一種以漿細胞惡性增殖為特征的血液腫瘤，需通過多學科協(xié)作實現(xiàn)個體化治療。盡管無法治愈，但新型藥物（如蛋白酶體抑制劑、免疫療法）的應用已顯著改善患者生存]。早期識別癥狀（如骨痛、貧血）并規(guī)范診療是改善預后的關鍵。