天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

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疾?。? 心肌病
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乳酸脫氫酶（LDH)與心肌損害LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于機(jī)體的各種組織中，其中以心肌、骨骼肌和腎臟含量最為豐富，其次為肝臟、脾臟、胰腺、肺和腫瘤組織，紅細(xì)胞中LDH的含量也很豐富。由于LDH幾乎存在于人體各組織中，所以對(duì)診斷有較高的靈敏度，但特異性差。LDH是由M（肌型）、H（心型）兩種亞基按不同比例組成的四聚體，根據(jù)亞基組合不同形成5種不同的同功酶LDH1-5，這5種同功酶在各種組織中分布各異，大致分為三類。第一類為L(zhǎng)DH含H亞基豐富的組織，如心臟、腎臟、紅細(xì)胞、腦等，同功酶的形式主要為L(zhǎng)DH1和LDH2；第二類為L(zhǎng)DH含H、M亞基大致相同的組織，如胰、脾、肺、淋巴結(jié)等，同功酶主要為L(zhǎng)DH3、LDH4、LDH2；第三類為L(zhǎng)DH含M亞基豐富的組織，如肝臟、皮膚、骨骼肌等，同功酶形式主要為L(zhǎng)DH5。由此可以看出，LDH廣泛分布在人體的多種臟器、組織中，能引起各臟器損傷的許多疾病都可導(dǎo)致血清中LDH總活性增高，而其同功酶在各種組織中的分布卻顯著不同，具有較高的組織特異性。健康小兒血清中LDH同功酶以LDH2為多，其次為L(zhǎng)DH1、LDH3、LDH4、LDH5。即呈LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2組成，且以LDH1占優(yōu)勢(shì)。當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)，LDH1、2從心肌細(xì)胞中逸出，使血清LDH1、2明顯增高，并接近心肌組織酶譜的形式，一般認(rèn)為，若LDH1≥40％，LDH1/LDH2＞1.0提示多存在心肌損傷。當(dāng)血清LDH1、LDH2都明顯增高時(shí)，區(qū)別是來(lái)源于心肌還是紅細(xì)胞可用LDH/AST比值來(lái)判斷，若比值＜20，一般情況下表明主要來(lái)源于病損的心肌細(xì)胞。
室早與心肌?。赫l(shuí)為因，誰(shuí)為果？室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）和心肌病都是常見(jiàn)的心臟疾病，兩者之間存在著復(fù)雜的聯(lián)系。一個(gè)令人困惑的問(wèn)題是：究竟是室早導(dǎo)致了心肌病，還是心肌病引發(fā)了室早？本文將為您揭開(kāi)這個(gè)謎團(tuán)?！疽?、認(rèn)識(shí)室早和心肌病】【室早】：是指起源于心室的異常電活動(dòng)，導(dǎo)致心臟提前收縮?；颊呖赡芨械叫募隆⑿貝?，但也可能毫無(wú)癥狀?！拘募〔　浚菏且唤M以心肌結(jié)構(gòu)和功能異常為特征的疾病，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭等嚴(yán)重后果。【二、心肌病的基因異常與病理改變】部分心肌病患者存在基因異常，這些異?？赡苡绊懶募〖?xì)胞的收縮、能量代謝等，最終導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。心肌病的病理改變包括心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、間質(zhì)纖維化等，這些改變會(huì)影響心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能。【1.心肌病的基因異常】心肌病的基因異?？梢允沁z傳的，也可以是新發(fā)的。目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)百個(gè)與心肌病相關(guān)的基因，這些基因編碼的蛋白質(zhì)參與心肌細(xì)胞的收縮、結(jié)構(gòu)、能量代謝等過(guò)程?；蛲蛔儠?huì)導(dǎo)致這些蛋白質(zhì)功能異常，從而引發(fā)心肌病?！境Ｒ?jiàn)的心肌病類型及其相關(guān)基因：】【肥厚型心肌病（HCM）】：最常見(jiàn)的遺傳性心肌病，與編碼肌小節(jié)蛋白的基因突變有關(guān)，如MYH7、MYBPC3等?！緮U(kuò)張型心肌?。―CM）】：以心臟擴(kuò)大和收縮功能下降為特征，與多種基因突變有關(guān)，如TTN、LMNA等。【致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）】：以右心室心肌被脂肪和纖維組織取代為特征，與編碼橋粒蛋白的基因突變有關(guān)，如PKP2、DSP等?！?.心肌病的病理改變】【心肌細(xì)胞肥大】：心肌細(xì)胞體積增大，但排列紊亂，影響心臟收縮功能?！鹃g質(zhì)纖維化】：心肌細(xì)胞間膠原纖維沉積，導(dǎo)致心肌僵硬，影響心臟舒張功能?！拘募〖?xì)胞凋亡】：心肌細(xì)胞程序性死亡，導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少，影響心臟功能。【三、室早與心肌病的因果關(guān)系】室早和心肌病的關(guān)系并非單向，而是互為因果，形成惡性循環(huán)?！臼以缫鹦募〔　浚侯l繁發(fā)生的室早，尤其是24小時(shí)超過(guò)1萬(wàn)次的頻發(fā)室早，不治療，可能會(huì)導(dǎo)致心臟長(zhǎng)期處于異常收縮狀態(tài)，增加心臟負(fù)擔(dān)，心肌細(xì)胞代償性肥大，最終可能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能下降，即室早性心肌病。??【室早引起心力衰竭】：心臟擴(kuò)大和心肌功能下降會(huì)導(dǎo)致心臟泵血功能減弱，最終引發(fā)心力衰竭?！拘募〔∫鹗以纭浚盒募〔』颊叩男呐K結(jié)構(gòu)和功能異常，容易引發(fā)心電活動(dòng)紊亂，從而導(dǎo)致室早的發(fā)生。??【心肌病心臟擴(kuò)大】：心肌病本身會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，增加室早發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。??【心肌病引起心力衰竭】：心肌病導(dǎo)致的心力衰竭會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，增加室早發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度?！舅摹⑿募〔⌒呐K擴(kuò)大、心力衰竭的具體治療】【1.藥物治療】【利尿劑】：減輕心臟負(fù)荷，緩解水腫癥狀?！狙芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）】：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心臟重構(gòu)，延緩心力衰竭進(jìn)展?！睛率荏w阻滯劑】：減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能?！救┕掏荏w拮抗劑】：抑制醛固酮的作用，減輕心肌纖維化，改善心臟功能?！狙蟮攸S類藥物】：增強(qiáng)心肌收縮力，改善心力衰竭癥狀。【2.非藥物治療】【心臟再同步化治療（CRT）】：通過(guò)植入起搏器，改善心臟收縮的同步性，提高心臟泵血功能。【植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）】：預(yù)防惡性心律失常導(dǎo)致的猝死?！拘呐K移植】：對(duì)于終末期心力衰竭患者，心臟移植是最后的治療手段。【五、室早的具體治療】【1.藥物治療】【β受體阻滯劑】：減慢心率，減少室早的發(fā)生?！究剐穆墒СＫ幬铩浚嚎捎行Э刂剖以?，但需注意藥物的副作用?！?.非藥物治療】【導(dǎo)管射頻消融術(shù)】：通過(guò)導(dǎo)管將射頻能量傳遞到室早的起源部位，消融異常電活動(dòng)，達(dá)到根治室早的目的。【六、室早性心肌病與原發(fā)性心肌病的鑒別】【病史】：室早性心肌病患者通常有長(zhǎng)期、頻發(fā)室早的病史，而原發(fā)性心肌病患者可能有家族史或其他相關(guān)疾病史?！拘碾妶D】：室早性心肌病患者的心電圖以室早為主，而原發(fā)性心肌病患者的心電圖可能表現(xiàn)為多種心律失常?！拘呐K超聲】：室早性心肌病患者的心臟超聲主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大和收縮功能下降，而原發(fā)性心肌病患者的心臟超聲表現(xiàn)則因類型不同而異?！拘呐K磁共振】：心臟磁共振可以更清晰地顯示心肌組織的結(jié)構(gòu)和功能，有助于鑒別室早性心肌病和原發(fā)性心肌病?！酒?、如何打破惡性循環(huán)？】明確室早和心肌病的因果關(guān)系，對(duì)于制定治療方案至關(guān)重要?！緦?duì)于室早性心肌病患者】，積極控制室早是治療的關(guān)鍵。可以通過(guò)藥物治療、導(dǎo)管射頻消融術(shù)等手段，減少室早的發(fā)生，改善心臟功能?！緦?duì)于心肌病引起的室早患者】，則需要針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)室早的嚴(yán)重程度，決定是否需要干預(yù)?！景恕⒃绨l(fā)現(xiàn)、早治療】無(wú)論是室早還是心肌病，早發(fā)現(xiàn)、早治療都至關(guān)重要。如果您出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，建議及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查，明確診斷，并接受規(guī)范治療。【九、總結(jié)】室早和心肌病的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。明確病因，針對(duì)治療，才能有效打破循環(huán)，改善患者預(yù)后?；驒z測(cè)技術(shù)的進(jìn)步為心肌病的診斷和治療提供了新的方向，未來(lái)有望實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。
用藥對(duì)比：琥珀酸美托洛爾 vs 酒石酸美托洛爾臨床中常用的「倍他樂(lè)克」，主要成分為美托洛爾，包括兩種劑型：琥珀酸美托洛爾緩釋片及酒石酸美托洛爾片，經(jīng)常出現(xiàn)混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛爾（平片）溶解度＞700mg/mL，進(jìn)入血液中迅速釋放。而為了得到緩慢持久釋放的目的，應(yīng)用琥珀酸鹽代替酒石酸鹽使得琥珀酸美托洛爾溶解度約為200mg/mL，有效緩解溶解速度，并通過(guò)多單位微囊系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)釋放。2）劑型不同琥珀酸美托洛爾為緩釋劑型，由微囊化的顆粒組成；每個(gè)顆粒?聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，血藥濃度平穩(wěn)以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。3）體內(nèi)過(guò)程不同酒石酸美托洛爾在服藥后1～2小時(shí)達(dá)到最大β?受體阻滯作用。血漿半衰期為3～5小時(shí)。琥珀酸美托洛爾緩釋片服藥后平穩(wěn)釋放，血藥濃度無(wú)明顯峰?現(xiàn)象。相同的給藥劑量，緩釋片的峰濃度僅為平片的1/4，控制心率更平穩(wěn)，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛爾：口服，2～4次/日；受?物影響較?，應(yīng)空腹服藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰開(kāi)服?，但不能咀嚼或壓碎，同時(shí)攝入食物不影響其?物利用度。5）平片與緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換美托洛爾常用的劑型和規(guī)格：平片（酒石酸美托洛爾）規(guī)格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；緩釋片（琥珀酸美托洛爾）規(guī)格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。兩種劑型的劑量換算為：平片?50mg=緩釋片?47.5mg，若平片改用緩釋?，應(yīng)遵循日總劑量1:1的轉(zhuǎn)換原則。6）臨床應(yīng)用比較①心律失常根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果，對(duì)比平片及緩釋片兩組患者的QT離散度（QTd）以及心率變異性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）以及SDANN（RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差）。結(jié)果顯示緩釋片組患者的?QTd顯著低于平片組；緩釋片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD顯著高于平片組[1]。由此證實(shí)緩釋片對(duì)于心率的穩(wěn)定性優(yōu)于平片，對(duì)于心律失常的控制更為安全有效。②心力衰竭在一項(xiàng)比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中顯示：琥珀酸美托洛爾緩釋片的有效率、LVEF、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于酒石酸美托洛爾片[2]。