小兒骨科

1、 小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位可以保守治療嗎？答：小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，以前又叫先天性髖關(guān)節(jié)脫位，其保守治療是相對于手術(shù)治療的一種治療策略，包括觀察、外展按摩及外展支具、麻醉下手法復位髖關(guān)節(jié)人類位石膏固定等方式。是否選擇保守治療需要根據(jù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度和發(fā)現(xiàn)脫位時的年齡、結(jié)合影像學如彩超、X線片甚至磁共振對脫位髖關(guān)節(jié)病變判斷而決定。2、 小兒先天髖關(guān)節(jié)脫位有微創(chuàng)的治療方法嗎？小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，其治療方法除了觀察、外展按摩及支具等保守治療方法外，就是手術(shù)治療，包括麻醉下內(nèi)收肌、髂腰肌切斷閉合復位或單純切開復位石膏外固定等相對微創(chuàng)的術(shù)式和切開復位加截骨治療等創(chuàng)傷較大的方法。麻醉下內(nèi)收肌、髂腰肌切斷閉合復位或單純切開復位石膏外固定通?？山?jīng)過大腿根本內(nèi)側(cè)微小切口完成，不進行髖臼內(nèi)太多的清理操作及髂骨、股骨等截骨治療。但是否采用該治療方式需要根據(jù)治療時小孩的脫位程度、年齡及髖臼股骨頭病變程度來綜合考慮，總體來說該手術(shù)方式不適用于2歲以上的小孩或者脫位程度較高的小孩。3、 小兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位可以同時手術(shù)治療嗎？ 對于年齡小于2歲或者脫位程度不高的患兒如果采用麻醉下內(nèi)收肌、髂腰肌切斷閉合復位或單純切開復位石膏外固定的手術(shù)方式治療時，應該同時進行雙側(cè)手術(shù)治療并石膏固定；但對于脫位程度比較高或者年齡大于2歲的全脫位小孩如果采用切開復位同時進行骨盆截骨甚至進行股骨截骨治療方案，考慮到患兒的年齡、承受手術(shù)能力及后續(xù)功能康復等因素，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍通常采用分期單側(cè)手術(shù)治療的策略，不過目前國內(nèi)以華西醫(yī)院小兒骨科為主的部分單位采用一期同時手術(shù)切開復位加各類截骨治療雙側(cè)脫位的治療方案也取得了相當不錯的效果。 近十年來，我院一期同時手術(shù)切開復位加各類截骨治療雙側(cè)發(fā)育性髖脫位約600余例，絕大部分取得了良好的復位效果和術(shù)后功能效果（圖1-10），此方案的優(yōu)點是減少了患兒的入院及手術(shù)次數(shù)、麻醉次數(shù)，減少了患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，同時也減少了家屬的經(jīng)濟負擔等，但該手術(shù)策略需要術(shù)者擁有熟練的手術(shù)技巧和能力，需要具備足夠的單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位切開復位加截骨治療的臨床經(jīng)驗，也需要施展單位擁有雄厚的麻醉和術(shù)后康復護理能力配合。必須強調(diào)，即便如此，不是所有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的患兒均適合一期雙側(cè)同時切開復位截骨，是否同時手術(shù)治療必須根據(jù)脫位小孩的具體病情、家屬的配合理解并結(jié)合手術(shù)者的經(jīng)驗技術(shù)能力來綜合考慮決定。女，術(shù)前2歲 雙側(cè)髖脫位 雙側(cè)一期同時切開復位截骨術(shù)后術(shù)后3月 術(shù)后2年中心性復位術(shù)后2年，下蹲、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋功能基本正常本文系唐學陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著現(xiàn)代兒童保健中關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（以往稱“先天性髖關(guān)節(jié)脫位”）篩查知識在各級兒保機構(gòu)的普及，加上網(wǎng)絡(luò)的迅速傳播及自動獲取能力的提高。許多嬰兒的父母都知道發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位與下肢皮紋包括臀紋、大腿皮紋有一定的聯(lián)系，但卻不知道其中的具體緣由，一旦發(fā)現(xiàn)雙下肢皮紋稍有不對稱，就非常緊張，覺得自己的孩子可能出現(xiàn)了發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，甚至有些基層兒保醫(yī)師也這么認為，莫名增加一些不必要的心理焦慮。要了解皮紋對稱與否跟髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及脫位的關(guān)系，首先我們得知道雙下肢皮紋是怎么回事。這里所指的雙下肢皮紋通常指包括臀部至大腿小腿的皮膚皺褶，通常指位于大關(guān)節(jié)周圍比如髖關(guān)節(jié)周圍的臀部皺褶、大腿根部的皺褶以及膝關(guān)節(jié)上方皺褶、踝關(guān)節(jié)周圍的皺褶，實際上如果你認真觀察，在嬰兒的上肢關(guān)節(jié)周圍比如腕關(guān)節(jié)也常常有這樣的皺褶的。皮膚皺褶是人體的一種正常結(jié)構(gòu)，正如我們的掌紋、指紋一樣，實際上是終生存在的。但是為什么這些嬰兒時期關(guān)節(jié)周圍看起來非常明顯的、深深的皺褶到年齡稍大，尤其是成年以后就逐漸消失了呢？那是因為，在這些皺褶間的皮下脂肪組織隨著年齡的增長逐漸變少（所謂的“嬰兒肥”消退），皺褶自然就變淺了，不明顯了。這也可以解釋為什么有些非常肥胖的成年人也有這些皮膚皺褶，而在一些營養(yǎng)不良極度消瘦的嬰兒并沒有看到這些明顯皺褶。從上面的描述，我們知道皮紋（皮膚皺褶）實際上跟發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位與否并沒有必然的聯(lián)系，換句話說就是髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育不良是關(guān)節(jié)自身發(fā)育出毛病了，而皮紋皺褶出現(xiàn)是一種發(fā)育中的自然現(xiàn)象。但為什么我們還是把這些皮膚皺褶，尤其是雙下肢臀部及大腿不對稱的皮膚皺褶與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、脫位聯(lián)系在一起呢？雙下肢不對稱的皮膚皺褶包括有這么幾個意思：皺褶數(shù)量不一、深度不一、高低不一（如圖所示）。在髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常的嬰兒中，大部分雙下肢皮膚皺褶是對稱的，但也有不少是非對稱的，包括數(shù)量、深度與皮紋間高度的不對稱。有統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，不對稱的雙下肢皮紋嬰兒中，僅有不足20%的嬰兒存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位，80%是正常髖關(guān)節(jié)嬰兒。而在最終證實有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位的患兒中，單側(cè)發(fā)育不良或脫位者幾乎都有雙下肢皮紋不對稱現(xiàn)象的存在，而在雙側(cè)發(fā)育不良或脫位者，尤其是脫位程度相當?shù)那闆r下，僅有50%不到的嬰兒存在雙下肢皮紋不對稱現(xiàn)象，另外有50%是皮紋對稱的。單側(cè)發(fā)育不良或脫位者幾乎都有雙下肢皮紋不對稱的原因是因為脫位側(cè)的股骨頭相對髖臼向近端移位，帶動皺褶平面上移同時導致該側(cè)大腿部相對短縮，使得脂肪堆積空間變小，皺褶更加明顯（皺褶加深），甚至出現(xiàn)較對側(cè)增加皺褶數(shù)量情況。至此，可以這么認為，在雙下肢皮紋不對側(cè)的嬰兒中，僅僅有20%可能性是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位，而且可能是單側(cè)的，80%可能是正常嬰兒，這就是雙下肢皮紋不對稱現(xiàn)象給臨床醫(yī)師的重要提示意義。因為在雙側(cè)髖脫位的患兒中，有不少是皮紋對稱的，因此即便是對雙下肢皮紋對側(cè)的嬰兒也不應該認為其髖關(guān)節(jié)就一定正常的。換言之，雙下肢皮紋不對側(cè)不一定就會是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位，而雙下肢皮紋對稱也不一定髖關(guān)節(jié)就正常。近年來學術(shù)界普遍認為“雙下肢皮紋不對稱”相對于髖外展受限、雙下肢不等長及Ortolani征、Barlow 征等臨床體征而言，是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（或脫位）的臨床意義最弱的體征。基于此，歐洲許多國家目前主張針對6月齡以下的嬰兒采用超聲普查的方法以期早發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒，我國東部一些發(fā)達省市也已經(jīng)把超聲篩查納入了兒保項目。所以，如果您發(fā)現(xiàn)了自己的寶寶如果存在雙下肢皮紋不對稱的情況，大可不必要寢食難安，焦慮過度。把寶寶帶到兒童骨科專科醫(yī)師那里，結(jié)合寶寶的其它專科查體情況，比如髖外展程度、雙下肢是否等長及Ortolani征、Barlow 征、Allis 征等以及一些輔助檢查如髖關(guān)節(jié)超聲檢查（6月齡以下）或X線照片等，即可以解決您心中的疑惑與擔憂。很多時候，雙下肢皮紋不對稱的父母們，也許只是虛驚一場呦!也順便提醒一下雙下肢皮紋對稱寶寶的爸媽們，您的寶寶，尤其是女寶寶也可能存在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的可能，如果您發(fā)現(xiàn)寶寶有髖關(guān)節(jié)的彈響彈跳、髖關(guān)節(jié)外展受限的時候，其提示的作用比皮紋不對稱意義更大，需要盡快帶小孩至兒童骨科專科門診進一步檢查確定。本文系唐學陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

日間手術(shù)（Day surgery）是指手術(shù)病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預約手術(shù)時間，當日住院，當日手術(shù)，24 小時內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。在歐美發(fā)達國家，小兒外科日間手術(shù)有大量的臨床數(shù)據(jù)表明，其開展是安全有效的，縮短住院時間，家屬的花費可以有效減低，并降低患兒院內(nèi)感染的發(fā)生率。華西醫(yī)院小兒外科自2010年起開展病房日間手術(shù)，年手術(shù)量近1000臺。小兒外科哪些疾病可以做日間手術(shù)？目前科室開展疾病有：1.腹股溝疝2.鞘膜積液3.多指、多趾、腱鞘炎4.內(nèi)固定物取出（上錦院區(qū)因入院后再完成檢查，故該類病人住院時間為48h）如何得知我的小孩可以做日間手術(shù)？ 門診掛號——醫(yī)生評估符合日間手術(shù)準入條件——進入日間手術(shù)流程日間手術(shù)預約及居家準備注意事項 第一步：入院流程1、請完成術(shù)前相關(guān)檢查（門診就診時由醫(yī)生開具）。2、拿到術(shù)前檢查結(jié)果后到門診二樓綜合服務(wù)站掛“麻醉科”的號，然后到門診二樓D區(qū)麻醉科進行麻醉評估。3、攜帶入院證及上述資料到入院服務(wù)中心（周一到周五）第二住院大樓三樓護士站（周六）進行預約及確認。4、術(shù)前一天前備齊資料在接待時間內(nèi)到病房確認并辦理入院（接待時間8:30-11:30；14:30-16:00），周六日間手術(shù)請在周四到院辦理入院手續(xù)。5、術(shù)晨請攜帶簡單必須的生活用品，6、成都市社?；純赫堊⒁猓孩僬埻咨票９芎萌A西醫(yī)院門診與本次手術(shù)檢查相關(guān)的發(fā)票（掛號費除外），便于出院時合賬報銷。②檢查發(fā)票從檢查日至手術(shù)當日一月內(nèi)有效。③出院當日請主動向責任護士出示相關(guān)票據(jù)并申請辦理合賬。第二步：手術(shù)前準備1、術(shù)前一日徹底清潔手術(shù)部位（疝、鞘膜積液重點清洗腹部及肚臍、四肢手術(shù)清潔手術(shù)部位及周圍皮膚）。2、患兒手術(shù)當日凌晨2點起禁止任何飲食，凌晨6:00前可飲水，不超過100ml，術(shù)晨（周一、二、三、五9:30；周四10:00；周六8:30）準時帶患兒入病房，注意陪護家長不超過兩人，提前到院者可在醫(yī)生交班后至辦公室5休息等待。3、患兒防感冒，取下所佩戴的飾品。4、若病情發(fā)生變化，請及時就診。術(shù)后及出院康復注意事項疝、鞘膜積液：①活動：6小時后可下床活動，術(shù)后一月內(nèi)注意避免用力排便 、咳嗽，避免過度用力，而使腹內(nèi)壓增高，導致疝復發(fā)，傷口愈合前避免跑跳等劇烈運動。②傷口：傷口外層貼透明防水敷貼，注意防止尿液浸濕傷口，及時更換尿布。腹腔鏡傷口通常無需拆線，術(shù)后參照出院證明書提示時間揭除傷口敷料即可，揭除傷口敷料后如傷口愈合（無明顯紅腫、流膿、裂開即可視為傷口愈合）即可洗澡。內(nèi)固定物取出①活動：上肢內(nèi)固定取出6小時后可下床，下肢內(nèi)固定物取出者遵醫(yī)囑活動；一月內(nèi)避免手術(shù)部位肢體負重。②部分患兒遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院繼續(xù)康復治療。多指、多趾切除①有克氏針內(nèi)固定患兒注意防止鋼針意外拔出，如針眼處皮膚有明顯紅腫，流膿等現(xiàn)象，需及時就醫(yī)。②傷口拆線前注意抬高患手/足，術(shù)后傷口換藥、拆線、克氏針拔除時間詳見出院證明書。