骨科-脊柱外科中心

病人的癥狀千變?nèi)f化，要準(zhǔn)確地診斷，有些時(shí)候?qū)︶t(yī)生來(lái)說(shuō)是很大的挑戰(zhàn)，所以醫(yī)生需要持續(xù)不斷地學(xué)習(xí)。近期，受益于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院王景教授的分享，成功解決了一位患者的問(wèn)題，深感欣慰，也驚嘆于人體的神奇，敬畏生命的復(fù)雜…

我父親是個(gè)漁民，他說(shuō)打漁是他的愛(ài)好，覺(jué)得那是最適合他的勞動(dòng)，樂(lè)在其中，充滿成就感和自豪感。但是出海打過(guò)漁的人知道，那是典型的重體力勞動(dòng)，必然會(huì)在身體上留下印記的。 2012年，父親出現(xiàn)了左下肢疼痛，我仔細(xì)一問(wèn)，父親說(shuō)從屁股一直痛到小腿，腳邊還是麻木的。我基本知道他是什么問(wèn)題了，癥狀和體征很典型，腰5骶1椎間盤(pán)突出。剛開(kāi)始，他還想挺過(guò)去，后來(lái)確實(shí)受不了了，沒(méi)辦法到縣醫(yī)院先打鎮(zhèn)痛藥再上飛機(jī)到成都來(lái)。母親擔(dān)心父親，叮囑一定不能做手術(shù)。剛開(kāi)始，我也嘗試著給他保守治療，結(jié)果根本不行，后來(lái)果斷手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解了，父親感慨這手術(shù)真神奇啊。 腿不疼了，父親重操舊業(yè)，繼續(xù)打漁，倒是過(guò)了幾年開(kāi)心日子。今年，父親又出現(xiàn)了左小腿疼痛，倒是不厲害，吃兩顆止痛藥可以保證兩天不疼，他又想先拖著。后來(lái)，癥狀慢慢在加重，早上特別痛苦，穿褲子困難，小腿疼得厲害。母親擔(dān)心他，這次沒(méi)讓他拖了，又來(lái)成都就醫(yī)，一檢查，發(fā)現(xiàn)還是腰5骶1椎間盤(pán)突出。有了上次手術(shù)的經(jīng)歷，這次手術(shù)就沒(méi)那么多顧慮了，術(shù)到病除，腿又不疼了。 父親生病的經(jīng)歷生動(dòng)地詮釋了椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的問(wèn)題。椎間盤(pán)是人體正常的結(jié)構(gòu)，當(dāng)人年齡逐漸增長(zhǎng)，機(jī)體會(huì)老化，頭發(fā)會(huì)變白，椎間盤(pán)也會(huì)退變老化，退變明顯的時(shí)候會(huì)發(fā)生突出，導(dǎo)致腰腿痛。手術(shù)只是把退變突出的髓核取掉，沒(méi)有退變的椎間盤(pán)無(wú)法取出，當(dāng)年齡再增長(zhǎng)，椎間盤(pán)繼續(xù)退變，就可能再次出現(xiàn)突出，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。了解了椎間盤(pán)的退變過(guò)程，就很好理解椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的問(wèn)題了，也就沒(méi)那么恐懼了，因?yàn)閺?fù)發(fā)的人畢竟是少數(shù)。

作者：王玉 孔清泉 陳仲?gòu)?qiáng)概述腰椎管狹窄癥為60歲以上最常見(jiàn)的脊柱退行性疾患之一[1]，1954年Verbiest H[2]系統(tǒng)的提出腰椎管狹窄癥的概念并認(rèn)為間歇性跛行是其典型癥狀，隨著半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展和人們對(duì)腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，腰椎管狹窄癥的概念已變得越來(lái)越完善合理，但仍有許多概念需要繼續(xù)探討、統(tǒng)一并在長(zhǎng)期臨床工作中得到驗(yàn)證。普遍認(rèn)為，按照解剖位置不同，腰椎管狹窄分為中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型[5]。此分型已經(jīng)在臨床中廣為應(yīng)用，但深究每一類型的定義和特點(diǎn)，我們不難發(fā)現(xiàn)，中央型、側(cè)隱窩型狹窄的概念都不嚴(yán)謹(jǐn)。另外“中央管和側(cè)隱窩”解剖范圍比較寬泛，不適于指導(dǎo)制定脊柱微創(chuàng)治療方案。下文將對(duì)目前文獻(xiàn)提到的“中央管”和“側(cè)隱窩”的解剖以及相對(duì)應(yīng)的“中央管型”和“側(cè)隱窩型”狹窄概念作進(jìn)一步的闡述和分析，并推薦更為合理和精準(zhǔn)的分型。腰椎中央管狹窄的再認(rèn)識(shí)目前認(rèn)為中央管狹窄是指由椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)突或黃韌帶增生肥厚所導(dǎo)致的椎管中央?yún)^(qū)域的狹窄，但國(guó)內(nèi)外對(duì)中央管的邊界并沒(méi)有明確、統(tǒng)一的嚴(yán)格規(guī)定[6]，尤其是中央管狹窄診斷層面存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為中央管狹窄主要發(fā)生在椎間盤(pán)水平，但腰椎退變主要發(fā)生在盤(pán)黃間隙及骨性側(cè)隱窩區(qū)，因此診斷平面不應(yīng)僅限于盤(pán)黃間隙水平。我們知道，由于神經(jīng)根逃逸作用，中央管狹窄患者的臨床癥狀與影像學(xué)狹窄程度常不成正比。因此，中央管狹窄亦應(yīng)當(dāng)是一個(gè)影像學(xué)或解剖學(xué)概念，而“中央管狹窄癥”為一臨床概念。而到底如何理解“癥”的含義，還需要我們進(jìn)一步討論明確。“中央管狹窄癥”的概念在國(guó)內(nèi)更加受到關(guān)注，但無(wú)論于國(guó)內(nèi)外中央管的范圍及“中央管狹窄癥”的定義仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[11, 12]。我們認(rèn)為“中央管狹窄癥”是由于椎管中央?yún)^(qū)（硬膜囊對(duì)應(yīng)區(qū)域）狹窄壓迫硬膜囊內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致一根或一根以上馬尾神經(jīng)損害而出現(xiàn)的臨床癥狀?！爸醒牍塥M窄癥”的概念應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面理解：一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)括約肌障礙（二便功能障礙）或性功能障礙時(shí)，必然意味著多根S2或S3神經(jīng)根受壓，而S2、S3神經(jīng)根在腰椎管內(nèi)僅存在于硬膜囊中（中央?yún)^(qū)），因此S2、S3受壓時(shí)必然可以診斷為“中央管狹窄癥”；另一方面，S1及以上神經(jīng)根（如L4、L5）受壓時(shí)，則需要根據(jù)不同受壓位置，給出不同定義。以L4/5單節(jié)段狹窄為例，我們發(fā)現(xiàn)，L4/5節(jié)段狹窄既可以出現(xiàn)L5癥狀，也可以出現(xiàn)S1癥狀，如圖1[13]。但L5癥狀的產(chǎn)生是由于L5神經(jīng)根于L4/5側(cè)隱窩區(qū)域受壓所致；而S1根在L4/5節(jié)段緊貼硬膜囊內(nèi)側(cè)壁走行，此時(shí)S1神經(jīng)根還位于硬膜囊內(nèi)，S1神經(jīng)根癥狀雖然是由L4/5側(cè)隱窩區(qū)壓迫所致，但仍然應(yīng)當(dāng)診斷為“中央管狹窄癥”，患者可表現(xiàn)為同側(cè)多根神經(jīng)根（L5、S1）受壓表現(xiàn)（如圖2），也就是說(shuō)“中央管狹窄癥”并不完全由中央管狹窄引起，也可以由側(cè)隱窩狹窄引起，中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和“中央管狹窄癥”、“側(cè)隱窩狹窄癥”是相互獨(dú)立且部分交叉的概念。因此我們認(rèn)為，應(yīng)該重新嚴(yán)格定義中央管狹窄癥的概念：壓迫發(fā)生在硬膜囊對(duì)應(yīng)區(qū)域，從而產(chǎn)生的相應(yīng)硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)根壓迫癥狀，就叫做“中央管狹窄癥”。但是，準(zhǔn)確區(qū)分神經(jīng)根壓迫部位位于側(cè)隱窩區(qū)還是中央?yún)^(qū)對(duì)手術(shù)治療方案的選擇具有極為重要的意義。圖1雙神經(jīng)根受累。A L4/5椎間盤(pán)突出向內(nèi)側(cè)移位（在本圖中同時(shí)有向下移位）壓迫L5和S1神經(jīng)根；B L5/S1椎間盤(pán)突出向外側(cè)移位壓迫L5和S1神經(jīng)根；C L5/S1椎間盤(pán)突出向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)移位壓迫L5和S1神經(jīng)根；D椎間孔內(nèi)腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致L4和L5神經(jīng)根均受累。[13]圖2 L4/5側(cè)隱窩狹窄致S1神經(jīng)根受壓示意圖圖3 Ahn[14]提出經(jīng)皮內(nèi)鏡入路選擇標(biāo)準(zhǔn)基于以上分析，我們?cè)僦匦聦徱暷壳把倒塥M窄癥內(nèi)鏡治療的入路選擇原則。之前普遍認(rèn)“中央管狹窄癥”是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌，尤其是黃韌帶和小關(guān)節(jié)突增生所致的中央管狹窄。目前，普遍的觀點(diǎn)是椎間孔入路可以處理除中央?yún)^(qū)以外的狹窄類型，而椎板間入路適用于除椎間孔狹窄以外的其他類型，中央管狹窄僅可以通過(guò)椎板間入路解決，如圖3[19-21]。目前尚無(wú)應(yīng)用椎間孔入路治療中央管狹窄的研究。我們認(rèn)為椎板間入路治療中央管狹窄仍然有局限性，例如椎板間入路處理合并椎間孔狹窄的患者較困難、某些高齡患者并不能耐受全身麻醉、椎板間入路處理黃韌帶、關(guān)節(jié)突骨化增生肥厚以及對(duì)側(cè)腹側(cè)壓迫困難等?；趯?duì)“中央管狹窄癥”概念的充分理解和認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為椎間孔入路可以很好的解決上述問(wèn)題，可以用于治療由側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的“中央管狹窄癥”患者（如圖2）。2016年2月至2018年4月期間，我們采用椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)治療53例伴有同側(cè)多根癥狀的單節(jié)段腰椎“中央管狹窄癥”患者，所有患者術(shù)前證實(shí)壓迫來(lái)源于側(cè)隱窩狹窄，平均隨訪時(shí)間13.6月。所有患者平均手術(shù)時(shí)間116.4±36.8min，平均住院時(shí)間6.3±0.69天，總體滿意率97.9%。A-B：術(shù)前MRI顯示腰4/5椎管狹窄，椎間盤(pán)突出、黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚；C-D：術(shù)前CT顯示關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，硬膜囊面積減小，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；E-F：雙側(cè)PELD術(shù)后MRI顯示中央椎管區(qū)域減壓、硬膜囊恢復(fù)充盈；F：術(shù)后CT顯示中央椎管減壓，雙側(cè)側(cè)隱窩減壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留較好。A-D：術(shù)前MRI提示L4椎體滑脫伴L(zhǎng)4/5中央椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄。E（左側(cè)）、F（右側(cè)）、G-F:提示雙側(cè)PELD術(shù)后側(cè)隱窩減壓徹底，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留較好?？傊覀儜?yīng)重新理解和認(rèn)識(shí)到腰椎“中央管狹窄”為一解剖概念，“中央管狹窄癥”為一臨床概念。我們重新嚴(yán)格定義“中央管狹窄癥”的壓迫范圍應(yīng)為硬膜囊對(duì)應(yīng)的區(qū)域，只有壓迫硬膜囊而產(chǎn)生的神經(jīng)根癥狀就叫做“中央管狹窄癥”，而部分目前認(rèn)為的“中央管狹窄癥”的實(shí)質(zhì)為多根神經(jīng)根于側(cè)隱窩處致壓，此時(shí)經(jīng)皮內(nèi)鏡尤其是椎間孔入路完全可以解決此類患者，并且相對(duì)于椎板間入路有著諸多優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)皮內(nèi)鏡治療此類中央型腰椎管狹窄應(yīng)當(dāng)把握嚴(yán)格的適應(yīng)癥，嚴(yán)重的“中央管狹窄癥”尤其是合并二便或性障礙的患者，選擇內(nèi)鏡治療時(shí)應(yīng)慎重，切不可為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，為了達(dá)到更充分的減壓效果，必要時(shí)不得不行開(kāi)放傳統(tǒng)手術(shù)。腰椎側(cè)方椎管狹窄的再認(rèn)識(shí)目前，側(cè)隱窩的概念始終沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確、統(tǒng)一、公認(rèn)的定義，尤其是側(cè)隱窩的具體邊界、毗鄰都存在許多爭(zhēng)議，充分理解側(cè)隱窩的概念及科學(xué)的分型是臨床診斷及治療的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)腰椎管側(cè)隱窩概念的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，對(duì)其也有諸多不同表述，如：神經(jīng)根管（radicular canal）、腰神經(jīng)根溝（Lumbar Radicular Groove）、側(cè)方溝（Lateral Gutter）、側(cè)方椎管（lateral lumbar spinal canal）、關(guān)節(jié)突下狹窄（Subarticular Stenosis）、側(cè)隱窩綜合征（lateral recess syndrome）等[22-24]。具有里程碑意義的兩個(gè)概念一個(gè)是“神經(jīng)根管”[22-24]，其定義為由神經(jīng)根從硬膜囊分出開(kāi)始到離開(kāi)椎管所經(jīng)過(guò)的通道。第二個(gè)概念就是“側(cè)隱窩”，Epstein[25]最先提出的側(cè)隱窩的概念定義為關(guān)節(jié)突下內(nèi)半側(cè)覆蓋的區(qū)域（即狹義的骨性側(cè)隱窩），Cric[26]認(rèn)為側(cè)隱窩應(yīng)為上關(guān)節(jié)突前方對(duì)應(yīng)的區(qū)域（包括狹義的骨性側(cè)隱窩（或廣義骨性側(cè)隱窩上部）及關(guān)節(jié)突前方的部分盤(pán)黃間隙）；Spivak[29]認(rèn)為的側(cè)隱窩為硬膜囊外側(cè)到椎弓根內(nèi)側(cè)的全部區(qū)域，此區(qū)域便是廣義的骨性側(cè)隱窩概念。雖然側(cè)隱窩的概念相對(duì)于神經(jīng)根管有了明確的邊界和毗鄰，但不同人對(duì)側(cè)隱窩的理解仍然不同。直至1988年，Lee C.K[27]將上述混亂的概念名詞統(tǒng)一，提出側(cè)方腰椎管區(qū)域（Lateral Lumbar Spinal Canal，LLSC）的概念，并根據(jù)該區(qū)域常見(jiàn)狹窄部位病理解剖的不同進(jìn)一步分為：入口區(qū)，中間區(qū)，出口區(qū)。LEE的分型目前為大部分學(xué)者接受和在臨床中應(yīng)用，但我們認(rèn)為依然存在很多表述不明確之處[30]。2018年我們?cè)诖罅颗R床研究和解剖數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，沿用“腰椎側(cè)方椎管（LLSC）”的概念并重新明確定義，并提出“腰椎側(cè)方椎管”的華西分型指導(dǎo)手術(shù)決策，得到了業(yè)界認(rèn)可[17]。我們認(rèn)為“腰椎側(cè)方椎管”是位于腰椎管側(cè)方的狹長(zhǎng)區(qū)域，包括了腰椎神經(jīng)根走行的全部區(qū)域。腰椎側(cè)方椎管根據(jù)解剖和病理特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)分為五個(gè)區(qū)域：盤(pán)黃間隙（1區(qū)）、骨性側(cè)隱窩上部（2a區(qū)+2b區(qū)）、骨性側(cè)隱窩下部（3區(qū)）、椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)（4區(qū)）、椎間孔區(qū)（5區(qū)）、椎間孔外區(qū)（6區(qū)），如圖4。我們對(duì)每個(gè)區(qū)域的骨性標(biāo)志、起始點(diǎn)、毗鄰都做了明確界定[17]。1區(qū)、2區(qū)、5區(qū)為腰椎應(yīng)力集中的區(qū)域，因此也是退變最常發(fā)生的區(qū)域，我們發(fā)現(xiàn)，81.5%的LLSC狹窄患者發(fā)生在1區(qū)和（或）2區(qū)。而3區(qū)、4區(qū)為骨性環(huán)結(jié)構(gòu)，無(wú)應(yīng)力集中，因此很少發(fā)生退變性狹窄，主要致壓原因?yàn)橛坞x椎間盤(pán)突出、骺環(huán)離斷、后縱韌帶骨化及峽部裂性腰椎滑脫等。6區(qū)為椎間孔外側(cè)區(qū)域，是極外側(cè)椎間盤(pán)突出最常發(fā)生的致壓區(qū)域。椎間盤(pán)纖維環(huán)附著點(diǎn)位于下位椎體上緣3mm范圍內(nèi)，因此我們將此部分命名為2a區(qū)（纖維環(huán)附著處），2區(qū)剩余部分為2b區(qū)。2a區(qū)由于纖維環(huán)附著點(diǎn)的存在，成為神經(jīng)根受壓最常見(jiàn)的部位，同時(shí)也是內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中重點(diǎn)探查和減壓的區(qū)域。圖4腰椎側(cè)方椎管華西分型示意圖（L5神經(jīng)根的左側(cè)LLSC分區(qū)）我們定義的腰椎側(cè)方椎管首先是一個(gè)穩(wěn)定的區(qū)域，它不隨神經(jīng)根走行的變異而改變，并且有明確的骨性標(biāo)志，可以在術(shù)前影像學(xué)輔助下和在術(shù)中進(jìn)行定位診斷。其次，腰椎側(cè)方椎管的華西分型是一個(gè)符合脊柱運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)的分型方法，更重要的意義在于指導(dǎo)手術(shù)方案制定。基于此分型指導(dǎo)治療方案選擇：2、3、4區(qū)為骨性結(jié)構(gòu)包圍成的區(qū)域，空間大小極少會(huì)隨體位變化而改變，因此，發(fā)生于此區(qū)域的神經(jīng)根壓迫必須保證術(shù)前精確定位和術(shù)中充分減壓。而某些位于1區(qū)、5區(qū)的狹窄患者，由于致壓因素常為椎間盤(pán)、黃韌帶等軟性結(jié)構(gòu)，部分患者可行間接減壓治療，如OLIF等。經(jīng)皮內(nèi)鏡入路選擇時(shí)，術(shù)前明確壓迫定位也有著極高的指導(dǎo)意義：由于3、4區(qū)由骨性環(huán)構(gòu)成，由于椎弓根遮擋，椎板間入路更加便捷；相反，累及1、5、6區(qū)的狹窄優(yōu)先選擇椎間孔入路。另一方面，此分區(qū)對(duì)術(shù)中減壓要求也有重要指導(dǎo)意義，例如1區(qū)狹窄主要為軟性壓迫，腹側(cè)減壓格外重要；2區(qū)狹窄尤其是2a區(qū)狹窄，主要為背側(cè)骨性壓迫，背側(cè)關(guān)節(jié)突和腹側(cè)纖維環(huán)附著處徹底、充分的減壓是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，2a區(qū)的提出提醒我們應(yīng)對(duì)纖維環(huán)附著點(diǎn)減壓的額外重視。因此，我們只需要在術(shù)前明確LLSC狹窄的致壓部位，在分型的指導(dǎo)下選擇最優(yōu)手術(shù)方案、關(guān)節(jié)突成型區(qū)域和術(shù)中減壓重點(diǎn)，從而保證術(shù)后療效。任何新興微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展都離不開(kāi)人們對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制的深入理解和思考，人們對(duì)腰椎管狹窄癥經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的不斷認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)和發(fā)展，已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但是，人們對(duì)椎管內(nèi)區(qū)域和“中央管”、“側(cè)隱窩”的認(rèn)識(shí)仍然存在許多不足和可探討之處，以上是我們對(duì)以上問(wèn)題的一些新的認(rèn)識(shí)和淺見(jiàn)，有待廣大脊柱醫(yī)師共同努力驗(yàn)證和探討，以創(chuàng)造腰椎管狹窄癥微創(chuàng)治療更好的明天！參考文獻(xiàn)：1.Katz 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