風(fēng)濕免疫科

患者： 檢查及化驗：類風(fēng)濕因子：20 血沉：50，C反應(yīng)蛋白：7.75 抗CCP：小于7 抗O：小于25 肝腎功能正常，GGT：140 治療情況：來弗米特：1天1片，莫比可：2片（早晚各1片）。現(xiàn)在沒有新的關(guān)節(jié)腫大，偶而還有游走性關(guān)節(jié)疼痛，現(xiàn)在帶狀皰疹還沒有完全消除，又加上呼吸道感染，咳嗽一直不好，我看了來弗米特說明書，上面說有可能引起帶狀皰疹、上呼吸道感染。我想是不是藥物副作用。 病史：發(fā)病以來，用過貝速清，來弗米特，用藥八天出現(xiàn)肝功損，后住院保肝治療。出院后停用貝速清，吃來弗米特1片，強(qiáng)的松2片，之后逐步將強(qiáng)的松調(diào)到半片，加用莫比可1片。到三月前患帶狀皰疹，住院治療后，出院調(diào)藥，兩月前強(qiáng)的松停用，莫比可加止早晚可一片，來弗米特一片。 現(xiàn)聽說有一種新的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法，生物制劑，不知道是否適合于我用，也想了解一下生物制劑治療的原理及過程，費用，及用后有無副作用，用后可否停用其他所有的藥物？華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉鋼：現(xiàn)在有抗腫瘤壞死因子拮抗劑的生物制劑，需要排除結(jié)核病后方能用。任何藥物都可能會有副作用，一個月八千元左右，需要用6個月。用后可能會減少其它的藥物的種類與劑量，一般不能完全停藥。

網(wǎng)上掛號需在當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)銀行或工商銀行辦一個患者身份注冊的華西健康龍卡，通過電話114臺或在銀行POS機(jī)上就可預(yù)約掛號，目前可以預(yù)約1月內(nèi)的就診號。另外，在每次就診結(jié)束時，立即在就診處的咨詢臺預(yù)約下次就診的掛號（1月內(nèi)）；并請醫(yī)師將下次就診時需作的化驗單開出并繳費，下次就診前1天或幾天先將化驗完成后，按時就診可以節(jié)約1次掛號及就診的時間。在華西醫(yī)院掛不上號的患者，周一上午可到華西醫(yī)院永寧分院掛號或加號；也可以在周一下午在金卡門診來加號。

概述痛風(fēng)系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鈉結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。該綜合征從發(fā)生到發(fā)展完全是一跨越10余年的急慢性病變交替出現(xiàn)的慢性病程。其急性關(guān)節(jié)炎是成年男性最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，呈年輕化趨勢。近年來，由于生活方式的變化，發(fā)病率呈明顯增加。病因各種原因引起體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加或排出減少導(dǎo)致體內(nèi)尿酸水平增加。研究發(fā)現(xiàn)大部分患者血尿酸升高的原因主要是腎臟的尿酸排泄減少。發(fā)病機(jī)理因尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑膜和周圍軟組織沉積而激發(fā)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。不管患者的性別、種族和年齡如何，在人體內(nèi)環(huán)境中血尿酸的飽和濃度為6.8mg/dl，血尿酸濃度大于此將析出尿酸晶體，此析出濃度受體溫及Ph值的影響，當(dāng)溫度降低或Ph值下降時，飽和濃度下降，此時加速尿酸結(jié)晶的析出。治療時，最佳血尿酸控制值為360μmol/L （6.0mg/dl）以下。對于已有大量痛風(fēng)石的患者，為加速痛風(fēng)石的溶解，目標(biāo)控制值可降至120-240μmol/L （2-4mg/dl）。分類急性炎性關(guān)節(jié)炎（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎（晚期） 痛風(fēng)石（器官或組織中尿酸結(jié)晶的聚集）；尿酸性泌尿系結(jié)石； 痛風(fēng)性腎病。本節(jié)主要講述急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診治內(nèi)容。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點：起病急驟，常午夜發(fā)作。 疼痛高峰在6-12小時，刀割難忍，紅腫熱痛。 非對稱性單關(guān)節(jié)炎：60-70％首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，病程中約90％以上累及該部位，其次為跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反復(fù)發(fā)作，間歇期可以完全無癥狀。誘發(fā)因素：飽餐飲酒、受濕冷、過度疲勞、創(chuàng)傷、感染等。體征：受累關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)實驗室檢查：病變關(guān)節(jié)滑液可檢出尿酸鹽結(jié)晶，滑液白細(xì)胞增高及培養(yǎng)陰性，血沉增快，末梢血白細(xì)胞和血小板可增高。血尿酸正?；蛏?，滑膜液在偏振光顯微鏡下尿酸鹽棒狀結(jié)晶陽性。影像學(xué)檢查：初發(fā)時關(guān)節(jié)骨X線片無變化，軟組織腫脹。以后關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，骨質(zhì)鑿蝕樣缺損，骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)）1.滑液檢出尿酸鹽結(jié)晶。2.經(jīng)化學(xué)檢測證實的痛風(fēng)石。3.有以下12條中的6條者：⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;⑵最大關(guān)節(jié)炎癥在1天內(nèi);⑶單關(guān)節(jié)炎;⑷關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑸拇趾跖趾關(guān)節(jié)痛或腫;⑹單側(cè)踇趾關(guān)節(jié);⑺單側(cè)跗跖關(guān)節(jié);⑻可疑痛風(fēng)石;⑼血尿酸高;⑽一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(X線片);⑾無破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫(X線片);⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性。具備以上三項中的任何一項者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。【W(wǎng)allace SL,et al. Arthritis Rheum,1977,20:895一900】痛風(fēng)的鑒別診斷蜂窩組織炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 假性痛風(fēng)痛風(fēng)的治療原則目標(biāo)：將血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸鹽結(jié)晶并預(yù)防新的晶體形成。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作；糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腎臟等組織；治療慢性并發(fā)癥。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物治療目的：迅速控制炎癥，緩解癥狀和恢復(fù)功能。藥物種類：非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿。急性期選降尿酸藥物，不僅無效，反會加重或延長急性期病程。而正在接受降尿酸藥物治療的患者，在治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，可繼續(xù)使用降尿酸藥物，并應(yīng)及時加用抗炎止痛藥。非甾類抗炎藥（NSAIDs）有抗炎、止痛和解熱作用，并可迅速起效?，F(xiàn)已逐漸成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選，越早使用消炎止痛療效越好并且所需療程越短。在開始降血尿酸治療的同時，為預(yù)防急性發(fā)作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃腸道出血的風(fēng)險，但使用環(huán)氧化酶－2(COX2)選擇性抑制劑對胃腸道不良反應(yīng)很小。糖皮質(zhì)激素可有效治療痛風(fēng)急性發(fā)作。不主張以糖皮質(zhì)激素作為全身治療，除非患者對其它藥物均無效時，或不能耐受其不良反應(yīng)時，或者有肝腎功能不全患者，可短期使用。當(dāng)腎功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛風(fēng)發(fā)作時，應(yīng)短期選用糖皮質(zhì)激素口服。秋水仙堿對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有治療及診斷作用，既往用法:秋水仙堿0.5mg或0.6mg/2h，直至關(guān)節(jié)腫痛得到控制，但每日最大劑量不超過6mg。僅有75%的患者在服藥12-18h見效，藥物不良反應(yīng)者卻高達(dá)50%-80%。國內(nèi)外已逐漸將該藥品退居二線，不再作為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥物。降尿酸治療的策略治療時機(jī)頻發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作超過2-3次；有痛風(fēng)石或痛風(fēng)性泌尿性結(jié)石或慢性痛風(fēng)性腎?。唤?jīng)飲食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X線片上有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。降尿酸治療目標(biāo) 血尿酸水平低于357mol/L。選擇合適的降尿酸藥物促尿酸排泄藥包括苯溴馬隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥：別嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促進(jìn)尿酸分解藥：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。根據(jù)腎功能、24小時尿酸排泄總量及痛風(fēng)石形成情況選藥傳統(tǒng)抑制尿酸生成藥物，別嘌呤醇：最常用的降尿酸藥物，經(jīng)濟(jì)方便，小劑量逐漸遞增。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。每日最大劑量600mg。過敏反應(yīng)：發(fā)生率2％，極個別發(fā)生超敏綜合征（皮疹，血細(xì)胞減少）。治療無效:即使用>600mg/d也不能將血尿酸降至目標(biāo)值。增加尿酸排泄藥物苯溴馬?。涸撍帉δI功能的要求可放寬到肌酐清除率>25 ml/min時均可使用，降尿酸作用強(qiáng)于別嘌呤醇。少數(shù)患者出現(xiàn)肝毒性。根據(jù)合并癥選藥達(dá)到一箭雙雕目地。氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風(fēng)患者，不增加尿路結(jié)晶的形成。非諾貝特：降血脂的同時，160 mg／d治療2個月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸時不引起痛風(fēng)急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)。阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔谩０甭鹊仄剑航笛獕旱耐瑫r，5－10 mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平。