風濕免疫科

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疾病： 關節(jié)炎
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科普文獻：雙側骶髂關節(jié)炎：癥狀與應對之策病例?患者，男，40歲。雙側屁股肉疼痛有3年，一開始右單側肌肉痛，偶發(fā)性疼，后左側偶爾疼。?MRI：雙側骶髂關節(jié)炎性改變。討論?在人體的骨骼結構中，骶髂關節(jié)扮演著至關重要的角色。然而，當雙側骶髂關節(jié)出現(xiàn)炎癥時，會給患者帶來諸多不適和困擾。?雙側骶髂關節(jié)炎是一種常見但常被忽視的疾病，了解其癥狀及相應的對策對于患者的康復至關重要。?雙側骶髂關節(jié)炎的癥狀多種多樣，且具有一定的隱匿性。早期癥狀可能較為輕微，患者可能會感到下腰部或臀部的隱隱作痛，這種疼痛通常在活動后加重，休息后有所緩解。?隨著病情的進展，疼痛會逐漸加劇并變得持續(xù)，甚至可能放射至大腿后側、腹股溝及小腿部位。?患者在行走、站立或久坐后起身時，會感到明顯的困難和疼痛，嚴重影響日常生活的質量。?除了疼痛，關節(jié)的僵硬感也是雙側骶髂關節(jié)炎的常見癥狀之一。尤其是在早晨起床時，患者會感覺腰骶部僵硬，活動受限，需要經(jīng)過一段時間的活動才能逐漸緩解。?部分患者還可能出現(xiàn)關節(jié)腫脹、發(fā)熱等癥狀，關節(jié)的活動度也會逐漸減小，導致彎腰、轉身等動作變得不再靈活。?面對雙側骶髂關節(jié)炎，我們并非束手無策。首先，明確診斷是關鍵。醫(yī)生通常會通過詳細的病史詢問、體格檢查、影像學檢查（如X光、CT、磁共振成像等）以及實驗室檢查（如血沉、C反應蛋白等）來確診病情，并評估疾病的嚴重程度。治療?在治療方面，早期的保守治療往往能取得較好的效果。藥物治療：非甾體類抗炎藥如布洛芬、雙氯芬酸鈉等可以有效減輕疼痛和炎癥。對于病情較重或藥物治療效果不佳的患者，可能需要使用免疫抑制劑或生物制劑來控制病情的進展。物理治療：包括熱敷、冷敷、按摩、針灸、超聲波治療等，這些方法有助于緩解疼痛、放松肌肉、改善關節(jié)活動度。病變嚴重時可以做射頻松解治療在治療肌筋膜炎時，醫(yī)生會在影像學的引導下，將射頻針精準地插入病變部位的肌肉筋膜組織。射頻電流產(chǎn)生的熱能能夠使病變組織中的膠原蛋白收縮、凝固，從而破壞疼痛感受器和神經(jīng)末梢，達到減輕疼痛、改善肌肉功能的目的。緩解疼痛、改善肌肉功能、促進血液循環(huán)、軟化瘢痕組織。與傳統(tǒng)治療方法相比，射頻治療具有許多獨特的優(yōu)勢。首先，它具有較高的精準性，能夠準確地作用于病變部位，避免對周圍正常組織的損傷。其次，射頻治療的效果較為持久，能夠有效地緩解疼痛，減少復發(fā)的可能性。射頻治療的創(chuàng)傷較小，患者術后恢復較快，一般在治療后短時間內即可恢復正?；顒印；颊咦陨淼纳罘绞秸{整也起著至關重要的作用。保持良好的姿勢，避免長時間彎腰、久坐或久站，定期進行適度的運動，如游泳、瑜伽等，能夠增強腰背肌肉的力量，減輕關節(jié)的負擔。注意保暖，避免寒冷和潮濕的環(huán)境刺激，也有助于緩解癥狀。
關節(jié)腔注射：糖皮質激素——作用機制及適應癥關節(jié)腔內注射糖皮質激素對類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性非炎性關節(jié)疾病如退行性關節(jié)病等引起的關節(jié)疼痛、腫脹及功能紊亂有緩解作用。但建議關節(jié)腔注射后仍需進行咬合治療，如戴咬合板，以減輕對關節(jié)的負荷。1、滑膜炎；2、關節(jié)囊炎；3、關節(jié)創(chuàng)傷；4、骨關節(jié)炎，特別是伴長期局部疼痛及功能紊亂；5、其它保守治療失敗者。1、潑尼松龍；2、甲潑尼龍醋酸酯；3、倍他米松；4、復方倍他米松；5、曲安奈德；6、曲安西龍。以上藥物單次注射均為0.5ml。1.抗炎作用：糖皮質激素可以通過以下方式發(fā)揮抗炎作用：抑制炎癥因子的產(chǎn)生：糖皮質激素可以與糖皮質激素受體（GR）結合，激活GR，從而抑制炎癥因子的產(chǎn)生，如TNF-α、IL-1、IL-6等。這些炎癥因子在關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。抑制炎癥細胞的活化：糖皮質激素可以抑制炎性細胞，如巨噬細胞、中性粒細胞、T細胞等，的活化和功能。這些細胞在炎癥反應中起著重要作用。減少炎癥滲出：糖皮質激素可以降低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出，從而減輕關節(jié)腫脹。2.鎮(zhèn)痛作用：糖皮質激素可以阻斷疼痛信號的傳導，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。3.改善關節(jié)功能：糖皮質激素可以減輕關節(jié)的炎癥和疼痛，從而改善關節(jié)的功能。4.延緩關節(jié)破壞：關節(jié)炎癥過程中，蛋白酶的過度表達會破壞關節(jié)軟骨和滑膜組織。糖皮質激素能抑制這類蛋白酶的活性，保護關節(jié)結構。5.營養(yǎng)關節(jié)：雖然不是直接的營養(yǎng)作用，但通過減少炎癥和保護關節(jié)結構，間接有助于維持關節(jié)的正常生理環(huán)境。
踝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)腔注射治療踝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)腔注射治療摘要【基本信息】患者男性，69歲【疾病類型】踝關節(jié)骨關節(jié)炎，輕-中度，反復疼痛發(fā)作，伴行走功能障礙【治療醫(yī)院】北京大學人民醫(yī)院（三甲）【治療方案】踝關節(jié)腔注射藥物+口服藥物+外用膏藥治療【治療周期】35天【治療效果】明顯改善一、初識患者患者是一位69歲男性，反復出現(xiàn)右踝關節(jié)疼痛10余年，加重伴腫脹、活動受限半年，以站立（超過10分鐘）、走路多了（超過500米），疼痛明顯，活動受限制，同時出現(xiàn)雙側踝關節(jié)腫脹，目前連走路都費勁了，由病友介紹，經(jīng)家人陪同坐輪椅來到我的門診看病。仔細詢問病史，其實他的右踝關節(jié)疼痛不適已經(jīng)有10多年了，年輕的時候，曾經(jīng)有多次踝關節(jié)“扭傷”經(jīng)歷，認為當時還很年輕，未行休息、就醫(yī)治療，完全靠自行恢復。最開始是下蹲、長時間行走、上下樓梯、爬山時有腳踝周圍有不穩(wěn)定感覺，后出現(xiàn)針刺狀疼痛感覺，后逐漸發(fā)展到走遠路、活動過量時踝關節(jié)酸脹疼痛不適持續(xù)發(fā)作。坐的時間長了起身時也感覺到疼痛不適，早晨起床時疼痛癥狀也較為明顯，下午或夜間右踝關節(jié)酸脹不適較為明顯。查體看他的右踝關節(jié)輕度的腫脹、外踝處有壓痛點，踝關節(jié)穩(wěn)定性良好，無明顯變形。右側踝關節(jié)皮溫無升高、皮膚顏色無發(fā)紅。沒有痛風發(fā)作病史。二、患者治療過程從他的病史和查體情況來看，他的右踝關節(jié)疼痛腫脹可能是“老年踝關節(jié)骨關節(jié)炎和關節(jié)積液慢性持續(xù)期，不排除創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎”，就是踝關節(jié)骨與軟骨及關節(jié)囊周圍韌帶、肌腱等因反復的扭傷、勞累磨損、老化退變等多種因素，在某次受到外界刺激如受涼、活動量增加后，引起關節(jié)急性滑膜炎，然后關節(jié)積液增多，關節(jié)腫脹，導致關節(jié)疼痛、活動受限制。但滑膜炎急性發(fā)作時的踝關節(jié)腫脹、疼痛，需要與痛風性關節(jié)炎、感染等問題相鑒別。為了進一步明確判斷，我讓他去拍了一個踝關節(jié)X線片，結果顯示：右踝關節(jié)對位可，組成骨邊緣骨質增生，關節(jié)間隙尚可，說明右踝關節(jié)有骨關節(jié)炎，尚處于輕度至中度階段。踝關節(jié)正側位X線片，結果顯示：右踝關節(jié)對位可，組成骨邊緣骨質增生，關節(jié)間隙尚可，說明右踝關節(jié)有骨關節(jié)炎?所以，針對他的治療主要是緩解踝關節(jié)軟骨磨損，滑膜炎所致的關節(jié)積液引發(fā)的腫脹、疼痛：首先，為了明確排除踝關節(jié)腔感染，化驗抽血：血常規(guī)、大生化、C反應蛋白、血沉等，未見尿酸升高，未見白細胞增多及C反應蛋白升高、血沉加快，故患者踝關節(jié)腔感染風險基本可以排除、痛風性關節(jié)炎也不考慮了；患者目前之所以踝關節(jié)腫脹、疼痛嚴重，活動受限，主要是因為右踝關節(jié)扭傷后，磨損嚴重，滑膜炎癥，關節(jié)積液等有關。其次，行踝關節(jié)腔玻璃酸鈉穿刺注射治療（1周1次，連續(xù)5次，在第1次和第5次時，聯(lián)合使用利多卡因+得寶松注射），同時，囑咐患者充分休息1個月，盡量少站少走，尤其是避免爬樓梯，避免下蹲或腳踝部受涼，在平臥情況下進行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉（20個為一組，每天早中晚根據(jù)自己的情況鍛煉各一組，循序漸進增加）；與此同時，給患者用上非甾體消炎止疼藥、消腫藥（口服）+外用貼劑局部貼敷，以及熱敷理療等綜合方式。三、患者在治療過程中的注意事項老年輕度-中度踝關節(jié)骨關節(jié)炎和關節(jié)積液慢性持續(xù)期最重要的是休息，盡量少站少走，讓踝關節(jié)減少承重，一般2周關節(jié)積液就會慢慢吸收。但對于某些踝關節(jié)腫脹明顯，而又不能明確排除踝關節(jié)感染、痛風的患者，應在進行踝關節(jié)腔穿刺注射藥物治療前，給予拍片、肌骨彩超、抽血化驗檢查，甚至踝關節(jié)液穿刺抽液送細菌培養(yǎng)，以明確診斷。這一點非常重要。四、患者的治療效果經(jīng)過2次踝關節(jié)腔穿刺得寶松注射治療以及5針踝關節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉注射液后（每周1次，共計5次一個療程），患者門診復查，右側踝關節(jié)腫脹和疼痛明顯減輕。當進行第2針踝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療時，讓他把口服止疼藥停掉，外用止疼藥貼劑繼續(xù)使用，囑咐他繼續(xù)堅持進行踝關節(jié)屈伸鍛煉，適當開始增加下地活動。5周后患者最后一次進行關節(jié)腔注射治療時復診，右踝關節(jié)基本恢復到無痛的狀況了，行走活動也明顯改善，患者說“感覺到腿腳有勁了，能走路不疼痛的感覺真好，生活更有質量和信心了。”五、在日常生活中的注意事項踝關節(jié)是身體中最常受傷的關節(jié)，每平方厘米吸收的應力比任何其他關節(jié)都要多。然而，踝關節(jié)炎的發(fā)病率卻是膝關節(jié)和髖關節(jié)癥狀性關節(jié)炎的九分之一。與膝關節(jié)和髖關節(jié)關節(jié)炎不同，踝關節(jié)關節(jié)炎最常見于創(chuàng)傷后，而原發(fā)性關節(jié)炎卻不常見。在?13?年期間對?639?名患者樣本追蹤隨訪中，Saltzman?及其同事?2?報告了?7.2%?的原發(fā)性踝關節(jié)炎與?70%?的創(chuàng)傷后踝關節(jié)炎，其中11.9%?的患者患有類風濕性關節(jié)炎。踝關節(jié)退行性骨關節(jié)病是老年人非常高發(fā)的疾病，據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群，有將近一半會出現(xiàn)不同程度的關節(jié)退變，男性患病人數(shù)遠大于女性，往往在勞累、外傷或受涼等刺激后突發(fā)急性滑膜炎，關節(jié)積液等。骨關節(jié)炎本質上就是隨著年齡的增長出現(xiàn)的關節(jié)老化、退變，這種老化和退變是自然現(xiàn)象，滑膜炎是在上述退變、關節(jié)磨損過程中骨與軟骨剝脫所產(chǎn)生的碎裂，刺激關節(jié)正?；そM織增生，在某些情況下，過度增生的滑膜組織會分泌大量炎性滑膜液，造成關節(jié)腫脹、疼痛加重，一般對癥和針對病因的治療均可以獲得不錯的療效。首先，任何時候發(fā)生踝關節(jié)扭傷、撞傷等外傷后，應第一時間別行走、活動了，佩戴支具，及時冰敷，可以噴“云南白藥氣霧劑”等，也可以貼膏藥（必要時口服止疼藥），并及時就醫(yī)，讓專業(yè)的骨科幫助您判斷踝關節(jié)扭傷的病情嚴重程度；其次要注意控制體重，體重越大，疼痛也越重，同時關節(jié)退變的發(fā)展也越快；再次，要控制好活動量——不能不動，也不能過度活動。活動太少不僅不利于全身的健康，也不利于關節(jié)，反而會加重關節(jié)的退化和肌肉萎縮；但也不能夠過度活動，否則可能導致急性發(fā)作、關節(jié)積液。一般來說，對于老年人，建議每天走路量7千步以內，3千步以上，每個人根據(jù)自身情況酌情增減；推薦的有氧運動方式是健步走路，也可以騎車、游泳、打太極拳；不建議爬樓、蹲起、爬山等，非常重要；最后，要注意加強下肢肌肉力量鍛煉，推薦的鍛煉方法是“踝關節(jié)屈伸鍛煉”。六、醫(yī)生感悟老年輕度至中度踝關節(jié)骨關節(jié)炎和關節(jié)積液慢性持續(xù)期伴踝關節(jié)滑膜炎急性發(fā)作并不少見，一般見于長時間的關節(jié)炎癥、膝關節(jié)疼痛后的某一次體位、姿勢改變，也可見于膝蓋受涼、爬山、走遠路、蹲起時間過長等?；ぱ准毙园l(fā)作期會出現(xiàn)明顯的關節(jié)腫脹、疼痛和活動受限，在這種情況下，切不可和自己較勁，必須要好好休息，一般經(jīng)過正規(guī)的嚴格治療，2周會緩解。另外，藥物治療可以快速緩解踝關節(jié)炎疼痛和腫脹癥狀，但從長遠的角度來看，踝關節(jié)屈伸肌肉功能鍛煉通過增強踝關節(jié)周圍肌肉力量和踝關節(jié)周圍韌帶強度，是踝關節(jié)骨關節(jié)炎最有益的治療方法之一，而且不會增加踝關節(jié)磨損，對踝關節(jié)是一個十分有利的鍛煉，即使在急性發(fā)作期疼痛緩解后，即可以適當進行該鍛煉。最后注意一點，如果有一部分老年踝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的急性滑膜炎情況會反復發(fā)作，且極少數(shù)患者可能合并有關節(jié)腔感染，細致耐心的問診和查體，必要的輔助檢查，往往能明確診斷。患者體位：患者應仰臥（或坐在）檢查床上。肢體位置：在臥位時，患者的足部應垂直于地板且部分跖屈（75度）。骨性標志：向內側觸診內踝尖端；外側：外踝尖；前方是踇長伸肌腱。從內踝到外踝畫一條線（視覺上）。讓患者背屈大踇趾，并注意以拇長伸肌腱為標志平分內外踝連線，注射部位（進針點）位于肌腱交叉點的內側或外側。進入部位/角度：要注射真正的踝關節(jié)腔內。請使用前內側方法并將針放置在上述注射部位。以90度角進入（垂直于地板）并將針稍微橫向引導（朝向跟腱）。進針應深入關節(jié)間隙3厘米以上。也可以使用相同的定位從外側面進入踝關節(jié)腔內（鄰近距下關節(jié)），但進入外踝的前方和下方，并具有輕微的向內角度。注射前應抽吸檢查，避免進入血管。當踝關節(jié)積液較多時，可以在注射藥物前，先行穿刺抽吸、排出關節(jié)積液。整個操作應嚴格無菌、規(guī)范、輕柔。適應癥及功效骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、急性創(chuàng)傷性關節(jié)炎、晶體沉積病、混合結締組織病和滑膜炎繼發(fā)的疼痛。物品準備·???????5ml注射器·???????1%利多卡因·???????得寶松(必要時)·???????2%碘酊·???????75%醫(yī)用酒精·???????敷料包（棉簽、貼膚膜）·???????紫外燈消毒室等超聲引導下踝關節(jié)腔穿刺術Arthrocentesis&Injections:AnkleDxLastupdated:October15,2014PatientPosition:Thepatientshouldliesupine(orbeseated)ontheexaminationtable.LimbPosition:Inalyingposition,thepatient’sfootshouldbepositionedperpendiculartothefloorandpartiallyplantarflexed(75degrees).BonyLandmarks:Medially,palpatethetipofthemedialmalleolus;laterally,thetipofthelateralmalleolus;andanteriorly,theextensorhallucislongusten-don.Drawaline(visually)frommedialtolateralmalleoli.Askthepatienttodorsiflexthebigtoeandnotewheretheextensorhallucislongustendonrisestobisectthisline(Figure4).Theinjectionsiteismedialtothetendonintersection.Site/AngleofEntry:Toinjectthetrueanklejoint,useananteromedialapproachandplacetheneedleattheinjectionsitedescribedabove.Enterata90degreeangle(perpendiculartothefloor)anddirecttheneedleslightlylaterally(towardtheAchillestendon).Theneedleshouldbeadvancedmorethan3cmintothejointspace.Theanklemayalsobeapproachedlaterally(adjacenttothesubtalarjoint)usingthesamepositioning,butenteringjustanteriortoandbeneaththelateralmalleolus,withaslightinwardangle.Aspiratebeforeinjecting.https://www.rheumaknowledgy.com/ankle-arthrocentesis/IndicationsandEfficacyPainsecondarytoosteoarthritis,rheumatoidarthritis,acutetraumaticarthritis,crystalloiddepositiondisease,mixedconnectivetissuedisease,andsynovitis.EquipmentHighfrequencylinearultrasoundprobe20to25gauge1.5inchneedle1%lidocainecorticosteroid5-mLsyringesterileultrasoundgelandcoverdressingpackwithsteriledrape,gauzepadSterilecleansingsolutionAdhesivebandagehttps://wikimsk.org/wiki/Ankle_Joint_Injection