骨科-運動醫(yī)學中心

股四頭肌是我們?nèi)祟惔笸茸钪匾募∪馊?。首先，它不但負責我們走路、上下樓、蹲起等動作時的主要力量，還負責我們膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是髕骨和膝關(guān)節(jié)前后向的穩(wěn)定性。其次，如果股四頭肌出現(xiàn)明顯萎縮，最常見最重要的是內(nèi)側(cè)頭（股四頭肌分為四個頭：內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭、中間肌和股直?。?，就很可能導致膝關(guān)節(jié)平衡、力量、髕骨穩(wěn)定性等多方面的功能失衡，進一步可以導致膝關(guān)節(jié)退行性改變（就像提前變老了一樣）以及其它諸多相關(guān)疾病。所以，維持股四頭肌的正常肌肉狀態(tài)和力量是非常重要的事情。普通人就應該經(jīng)常練習，以維持我們?nèi)粘Ｉ钏枰娜缟舷聵?、蹲起等正常功能；患膝關(guān)節(jié)疾病的人就更應該多加練習，增強膝關(guān)節(jié)的保護能力和運動功能，也可以促進膝關(guān)節(jié)損傷的恢復。那么，到底該如何練習呢？下面給大家做個概括：首先，最常用而且可操作性強的就是靜蹲練習。靜蹲，是我們臨床工作中總結(jié)出來的一種及其適合普通人群、尤其是老年人的鍛煉方法，主要是鍛煉股四頭肌肌肉力量。它因為采用了靜止不動的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。不但可以治病，也是平時運動不多的朋友提高肌肉力量和能力的非常好的鍛煉方法。適用病癥：髕骨軟化，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（尤其是下蹲能力差的患者），髕骨上下兩極的疼痛性病變，下蹲力量弱或者容易疼痛的患者，平時鍛煉很少的想加強大腿肌肉力量的人，關(guān)節(jié)損傷后處于早中期恢復期的患者等等。具體練習方法：1、 動作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分。此時身體就同時已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因為蹲得太深，會明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對大腿肌肉力量產(chǎn)生強烈的鍛煉效果。2、 次數(shù)和時間要求：一般每次蹲到無法堅持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復進行。每天重復3-6次為最好。3、 特殊注意：蹲的角度非常有講究，因為維持姿勢的肌肉有“溢出效應”，簡單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個角度，效果則會更好。蹲的時候最好在不引起明顯疼痛的角度進行。否則練習不當會加重損傷。圖1：股四頭肌圖：箭頭所指分別為股四頭肌的外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭圖2：靜蹲正面觀圖3：靜蹲側(cè)面觀其次，也是非常實用而且容易操作的繃腿練習。也就是在膝關(guān)節(jié)伸直的時候（坐、立、躺時都可以做）主動收縮股四頭肌，使其繃緊，保持5秒鐘，然后放松2秒鐘，如此反復。每天最好做夠2000次。并不要求一次做完，可以分多次完成，效果相同。見圖1：左側(cè)箭頭此圖中不需要，右側(cè)箭頭所指部位即為股四頭?。◤拇笸韧鈧?cè)看），大家請注意此肌肉群收縮時的表現(xiàn)是股四頭肌肌力抗阻練習。主要是以下幾個動作：1、直抬腿：躺在床上（一定要躺著，如果坐著練習，要不容易受傷），在踝部綁個沙袋，重量可以根據(jù)自己的力量和感覺來定，沒有固定要求。一般1-3公斤即可。伸直位將整條腿抬起，讓腿與床之間的夾角在30度左右為最佳。保持5秒鐘，然后放下2-3秒鐘，如此反復。每天做3-4組，每組練習有效的指標就是肌肉感覺足夠疲勞了。就可以休息1-2分鐘，然后重復。見圖2：2、伸膝抗阻：坐在床邊或者椅子上，踝部綁沙袋。從放松的屈膝位一直用力直到伸直膝關(guān)節(jié)為止。當然，最重要的練習內(nèi)側(cè)頭的有效活動范圍是在接近伸直的30度范圍之內(nèi)，所以如果重點在練習內(nèi)側(cè)頭，則主要練習最后30度即可。練習要求同直抬腿。見圖3：

骨科門診病員中有很多是50歲以上的中老年患者，他（她）們常被關(guān)節(jié)疼痛，尤其是下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛所困擾，部分病員甚至嚴重影響到正常生活。這些疼痛主要的共同病因是骨關(guān)節(jié)炎，那么什么是骨關(guān)節(jié)炎，患了骨關(guān)節(jié)炎應該怎么治療，我們今天就來談一談。一、什么是骨關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎是一種最常見的關(guān)節(jié)病變，骨關(guān)節(jié)炎的名稱極多，如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變性性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，均指一種病，國內(nèi)統(tǒng)一使用骨關(guān)節(jié)炎。其患病率隨著年齡而增加，女性比男性多發(fā)。骨關(guān)節(jié)炎以手的遠端和近端指間關(guān)節(jié)，膝、肘和肩關(guān)節(jié)以及脊柱關(guān)節(jié)容易受累，而腕、踝關(guān)節(jié)則較少發(fā)病。二、骨關(guān)節(jié)炎病因病理 骨關(guān)節(jié)炎主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應性增生形成骨贅，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。正常情況下，關(guān)節(jié)之間摩擦力很小不會造成磨損，除非過度使用或損傷。造成骨關(guān)節(jié)炎的最可能原因是合成軟骨成分的異常，如膠原（是一種堅韌的、結(jié)締組織中的纖維蛋白）和粘蛋白（一種產(chǎn)生軟骨彈性的物質(zhì)）的異常。另外，軟骨雖然生長旺盛，但是很薄，其表面很容易發(fā)生破裂。關(guān)節(jié)邊緣的骨過度生長，形成可以看見和摸到的包塊（稱為骨贅）。骨贅引起關(guān)節(jié)面不平，干擾正常關(guān)節(jié)的功能，引起疼痛。 骨關(guān)節(jié)炎在臨床上，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，是指用目前所有的檢查方法查不出病因的骨關(guān)節(jié)炎，通常所指的骨關(guān)節(jié)炎屬于這一類；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是指在其它各種病因或疾病的基礎(chǔ)上，誘發(fā)的病變，如創(chuàng)傷、類風濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)及內(nèi)分泌疾病等。這一類骨關(guān)節(jié)炎的病變比較局限，不伴發(fā)赫伯登結(jié)節(jié)。反復使關(guān)節(jié)勞損的人群是患骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，如鑄造工人、礦工和公共汽車司機等。但是進行長跑鍛煉的人卻不是患本病的高危人群。肥胖是造成骨關(guān)節(jié)炎的主要因素，但目前證據(jù)尚不充分三、骨關(guān)節(jié)炎癥狀 1、原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于50歲以后，女性多于男性，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病年齡較小，30－40歲多見，最常見的關(guān)節(jié)為頸椎、腰椎、髖、膝、踝、肩、肘、手指等關(guān)節(jié) 2、骨性關(guān)節(jié)炎早期主要臨床表現(xiàn)是：以僵硬為主、勞累、受涼或輕微外傷而加重，肢體從一個位置換到另一個位置時困難，稍活動疼痛僵硬很快緩解：如：早晨起床或久坐后起立時，出現(xiàn)僵硬、疼痛，癥狀明顯，經(jīng)過活動后關(guān)節(jié)癥狀減輕或消失，由于早期出現(xiàn)此癥狀不被重視，加上沒有及時治療，此癥狀慢慢加重，每1－2年急性發(fā)作一次，發(fā)作時關(guān)節(jié)輕微腫脹或有少量積液，有時關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)摩擦感，功能受到一定影響。 3、骨性關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)疼痛加重，夜間休息時能疼醒，疼痛為持續(xù)不斷，直至關(guān)節(jié)變形，腫大，功能活動受到障礙生活不能自理。四、骨性關(guān)節(jié)炎診斷檢查1、癥狀和體征 。2、Ｘ光檢查、診斷。骨關(guān)節(jié)炎具有特異性：關(guān)節(jié)軟骨以增生為主，關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄。3、實驗室檢查，骨關(guān)節(jié)炎患者血清類風濕因子陰性，血沉不快，Ｃ肽-反應蛋白不升高。五、骨關(guān)節(jié)炎治療方法1、骨關(guān)節(jié)炎非藥物治療 包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護、日常生活的輔助設(shè)施等等。歐美國家相當一部分患者通過以上治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領(lǐng)域的投入和醫(yī)護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫(yī)務(wù)人員應該重視的。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱，以往認為這是由于廢用性萎縮引起的，但國外近來研究認為，股四頭肌萎縮并不完全是骨關(guān)節(jié)炎引起的，而股四頭肌肌力減弱可能是造成膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的危險因素之一，由于股四頭肌肌力的減弱，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到了影響，正常肌肉所應有的緩沖能力降低，因此加強股四頭肌肌力的訓練和有氧訓練對骨關(guān)節(jié)炎病人是有益的。2、骨關(guān)節(jié)炎藥物治療 (1)透明質(zhì)酸鈉：為關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，為軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的磨擦，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動度。常于關(guān)節(jié)內(nèi)注射，1次25mg，1周1次，連續(xù)5周，須嚴格無菌操作。 (2)氨基葡萄糖：為構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成GS，但在骨關(guān)節(jié)炎者的軟骨細胞內(nèi)GS合成受阻或不足，導致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。氨基葡萄糖可阻斷骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制，促使軟骨細胞合成具有正常結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，并抑制損傷組織和軟骨的酶(如膠原酶、磷脂酶A2)的產(chǎn)生，減少軟骨細胞的損壞，改善關(guān)節(jié)活動，緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎癥病程?？诜?次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。 (3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關(guān)節(jié)水腫和疼痛?？蛇x用布洛芬1次200～400mg，1日3次；或氨糖美鋅1次200mg，1日3次；尼美舒利1次100mg，1日2次，連續(xù)4～6周。3、骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療 骨性關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術(shù)干預。 （1）對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有人主張先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)，這一類手術(shù)對有些病人術(shù)后近期有一定的療效，但遠期效果則不能肯定。 （2）關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關(guān)節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關(guān)節(jié)功能方面具有顯著效果，但由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在一定的近期和遠期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征顯得十分重要。嚴格地講，手術(shù)指征包括：①有關(guān)節(jié)損害的放射學證據(jù)；②存在中到重度的持續(xù)疼痛或者已造成殘疾；③對各種非手術(shù)治療無效的病人。

摘 要：目的：探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的診斷和治療價值。方法：本組12例,男7例,女5例,年齡18～46歲,平均33歲;病史2～60個月,平均16個月;其中左膝8例,右膝4例;初次就診11例,外院開放手術(shù)后復發(fā)1例。所有病例術(shù)前均行MRI檢查,并行關(guān)節(jié)鏡檢,滑膜切除,記錄該病在關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)形式（局灶型或彌漫型）,樣本全部送病理檢查。術(shù)后加壓包扎、局部冰敷并按計劃功能鍛煉,術(shù)后3～4周行患膝放射治療。結(jié)果：本組12例,其中局灶性病例8例,彌漫性4例,術(shù)后病理檢查確診;所有病例獲得了3～21個月,平均13個月隨訪,未見復發(fā);術(shù)前Lysholm評分（62.3±2.4）分;國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評分（56.4±3.1）分;術(shù)后3月復查Lysholm評分（82.5±3.2）分;IKDC主觀評分（85.3±2.5）分。除1例開放手術(shù)后復發(fā)病例術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)屈曲受限（80°）外,其余患者功能良好。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,顯露充分,病灶切除徹底,術(shù)后功能恢復理想,輔以放射治療可有效降低復發(fā)率,對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有較高的診治價值。（《華西醫(yī)學》2009年 第11期）