肝臟外科

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，究其原因，約70%患者確診肝癌時已進展為中晚期，喪失手術(shù)機會或手術(shù)效果不佳。中晚期肝癌常表現(xiàn)為巨塊型肝癌合并血管侵犯，特別是門靜脈癌栓的形成。一旦出現(xiàn)門靜脈癌栓，則病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、腹腔積液等，平均中位生存時間不足3個月。對于這部分病人，如果能積極采取多種抗腫瘤手段聯(lián)合，一方面可以最大程度控制腫瘤進展，部分患者還可以在腫瘤明顯回退的條件下重獲根治性手術(shù)機會。本期病例分享為各位病友和同道介紹一例TACE+靶向藥+免疫治療，“多管齊下”最終使得患者接受根治性手術(shù)切除的病例?；颊撸?3歲，男性，BMI：23.9kg/㎡主訴：上腹部隱痛1月余現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，伴有腹脹、惡心、雙下肢水腫等癥狀，不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，患者自行服用“護肝片”，上述癥狀未見明顯改善?；颊吒雇窗Y狀加劇，遂就診于我院，完善腹部彩超及抽血化驗檢查，考慮為肝臟惡性腫瘤?；颊咦园l(fā)病來，精神、食欲可、近期體重未見明顯改變。既往史：患者一般情況可，自訴乙肝病史20+年，既往無規(guī)律抗乙肝病毒治療。無過敏史，無外傷史，無手術(shù)史。個人史：無特殊病毒學(xué)檢查：乙肝五項：小三陽，乙肝病毒DNA：1.71E+03IU/ml；腫瘤標(biāo)志物：AFP:632.00ng/ml，PIVKA-II：47717mAu/ml；肝功檢查：TBIL：36.9μmol/L，ALB：38.7g/L，ALT：55IU/L，AST：100IU/L；血常規(guī)、凝血功能基本正常腹部彩超（2022-11）：肝臟形態(tài)失常，實質(zhì)回聲粗糙，肝右葉查見大小約1614cm的強回聲團，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，門靜脈右支顯示不清，考慮為肝臟惡性腫瘤伴門靜脈受侵全腹部增強腹部CT（2022-11）：肝臟右葉巨大腫塊占位，最大橫截面約為16.4cm14.5cm，貼近右肝靜脈，門脈右支穿行，部分分支顯示不清，增強后呈不均勻強化，邊界不清；門靜脈期及平衡期強化程度較肝實質(zhì)減低，呈”快進快出“表現(xiàn)，此外，鄰近肝包膜褶皺，下腔靜脈肝后段受壓變窄。胸部薄層CT（2022-11）：左肺下葉少許慢性炎癥，左肺上葉下舌段少許條索灶，右肺中葉小鈣化灶病灶范圍：累及IVb、V、VI、VII、VIII段功能肝體積：1287.8ml病灶體積：1208.8ml按照切除線預(yù)計切除，剩余肝體積424.5ml，剩余功能肝體積383.1ml，殘肝剩余比為29.7%，術(shù)后肝衰風(fēng)險極大，無法手術(shù)原發(fā)性巨塊肝細(xì)胞癌(右)伴門靜脈癌栓形成（BCLCC，CNLCIIIa）、門靜脈癌栓分型（程氏II型；VP3型）；?慢性乙型病毒性肝炎經(jīng)治；肝炎后肝硬化，門脈高壓，脾大觀點1：中年男性，營養(yǎng)體力狀態(tài)佳，child功能A級，PS評分0分，對手術(shù)風(fēng)險存在較大擔(dān)憂；觀點2：肝右葉巨塊型肝癌，按照右三肝切除，剩余肝體積不足；觀點3：肝癌邊緣不規(guī)則，浸潤生長，門靜脈癌栓形成，腫瘤生物學(xué)行為惡性，直接手術(shù)效果差介入+靶免聯(lián)合治療方式，控制病情，積極嘗試轉(zhuǎn)化治療，獲得最大程度腫瘤消退介入方案：采用5-FU+EADM+碘油進行TACE治療，后續(xù)根據(jù)病灶緩解情況按需TACE系統(tǒng)治療方案：侖伐替尼+卡瑞麗珠+抗病毒藥物在完成為期4個月左右的介入聯(lián)合靶免治療后，病灶成功轉(zhuǎn)化為可切除的狀態(tài)，并及時接受了根治性手術(shù)切除。術(shù)后病理：鏡下大片壞死，殘留活性腫瘤組織占約5%，切緣未見癌累及，衛(wèi)星灶（-），MVI（-）可見患者在先前的介入聯(lián)合靶免治療中已經(jīng)取得了對腫瘤病灶的良好控制！術(shù)后6個月復(fù)查提示：肝實質(zhì)未見異常強化，切緣未見復(fù)發(fā)。余肝增生明顯，腫瘤標(biāo)志物正常，一般情況良好患者采用介入聯(lián)合靶免聯(lián)合治療方案12周，在整個治療期間，患者未出現(xiàn)明顯的副作用，根據(jù)mRECIST評估達到了部分緩解?；颊哂?023年4月行右側(cè)復(fù)雜肝癌切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+門靜脈修補術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予靶免藥物及抗病毒藥物治療，患者術(shù)后隨訪至今，一般狀況良好，未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)

本文就華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團隊近期治療的一例晚期巨塊型肝癌細(xì)胞病例進行展示，針對這一初始無法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，團隊采取了介入治療聯(lián)合靶向免疫治療，經(jīng)過規(guī)律的治療流程后，患者的病灶明顯縮小，腫瘤幾乎完全壞死，為后續(xù)的根治性手術(shù)切除爭取到了寶貴的機會。一、基本情況患者：68歲，男性，體重61kg，身高167cm主訴：右上腹不適1+月現(xiàn)病史：患者1+月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，進食后腹痛加重伴腹脹，無嘔吐、畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，16.2×13.4cm，考慮惡性腫瘤。本院增強CT見肝右葉巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀更低密度影，大小17.0×13.2cm，動脈期不均勻強化，周圍見較多異常肝動脈血供，門靜脈右支受侵可能。既往無乙肝病史，乙肝兩對半（---++）AFP＞1210，PIVKA211診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌（CNLCIIIa，BCLCC）二、治療過程經(jīng)過三次介入（TACE）治療，并且同時聯(lián)合使用靶向+免疫藥物治療，患者在接受大半年轉(zhuǎn)化治療后，原本巨大的肝細(xì)胞癌病灶徹底壞死。三、下一步治療在進行了充分的討論后，患者決定接受根治性的肝切除手術(shù)，將剩下的病灶完全切除，并根據(jù)術(shù)后病理檢查的結(jié)果確定是否需要輔助治療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)情況將在后續(xù)文章中繼續(xù)報道。四、關(guān)鍵詞解釋什么是轉(zhuǎn)化治療？肝癌轉(zhuǎn)化治療是一種針對晚期或局部晚期肝癌的治療方法，目的是通過藥物、局部治療等手段，將原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小或控制，使其達到可以手術(shù)切除的條件。簡單來說，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“鋪路”，通過積極的治療將腫瘤變得更加“可控”，從而為后續(xù)的手術(shù)或其他治療創(chuàng)造機會。這種方法特別適用于那些腫瘤較大、位置復(fù)雜或已經(jīng)有局部擴散的患者。轉(zhuǎn)化治療常用的方法包括：靶向治療：通過阻斷腫瘤生長的“信號通路”來抑制腫瘤生長。免疫治療：增強患者自身免疫系統(tǒng)的能力，攻擊腫瘤細(xì)胞。局部治療：如肝動脈灌注化療（HAIC），直接將藥物輸送到腫瘤供血的部位，集中殺傷腫瘤細(xì)胞。轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)：縮小腫瘤：讓腫瘤從“不可切除”變?yōu)椤翱汕谐??？刂撇∏椋貉泳從[瘤進展，為后續(xù)治療爭取時間。提高治愈機會：通過手術(shù)切除，可能實現(xiàn)長期生存甚至治愈。總之，肝癌轉(zhuǎn)化治療可以理解為一種“橋梁治療”，幫助患者從無法手術(shù)的狀態(tài)過渡到有機會接受手術(shù)，從而提高治療效果和生存率。作者：邱逸聞醫(yī)師四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科團隊介紹王文濤教授團隊長期從事肝癌、肝移植等肝臟外科相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究工作，建立肝臟外科疾病的適宜診療技術(shù)的診治標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，開展了一系列與國際領(lǐng)先的肝臟外科新技術(shù)。團隊歷時多年，基于“厚德精業(yè)，求實創(chuàng)新”的理念，扎根西部，強化特色，取得了多項創(chuàng)新成果，承擔(dān)國家“十二五”重大專項子課題、國家自然基金面上項目、四川省科技廳重點研發(fā)項目等課題；獲得省部級科技進步獎4項；相關(guān)學(xué)術(shù)成果發(fā)表在AnnalsofSurgery,LancetInfectiousDisease,AmericanJournalofTransplantation,ClinicalInfectiousDisease等國際頂級學(xué)術(shù)期刊，累計SCI收錄學(xué)術(shù)論文100余篇。面診咨詢王文濤教授華西醫(yī)院本部門診周一下午周二上午周四下午邱逸聞醫(yī)師華西醫(yī)院本部門診周六上午原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤多學(xué)科會診華西醫(yī)院本部門診周四上午面診掛號可在華西醫(yī)院微信小程序或華醫(yī)通APP

ASCO，全稱為美國臨床腫瘤學(xué)會，成立于1964年，是全球最具影響力的癌癥研究組織之一。每年，來自世界各地的頂尖癌癥專家都會齊聚ASCO年會，分享他們最新的研究成果和治療方法。這個會議就像是癌癥研究界的"奧運會"，匯集了最前沿、最有希望的癌癥治療進展。對我們患者和家屬來說，了解ASCO的最新研究成果意味著什么呢？希望：每一項新的研究成果都可能帶來新的治療方法，為患者帶來更多希望。知情：了解最新進展可以幫助我們更好地與醫(yī)生溝通，參與自己的治療決策。未來：這些研究為未來的癌癥治療指明了方向，可能影響我們未來的治療選擇。在接下來的內(nèi)容中，我們將用通俗易懂的語言，為大家解讀ASCO今年公布的一些重要研究進展。這些信息可能會影響未來的癌癥治療方式，給許多患者帶來新的希望。我們將先介紹關(guān)于癌癥的系統(tǒng)治療——這是一種非手術(shù)的全身性治療方法。系統(tǒng)治療包括大家可能比較熟悉的通過口服藥物、注射或輸液等方式進行的抗腫瘤治療。這些治療手段不僅局限于一個部位，而是針對整個身體，旨在通過藥物來控制或殺死癌細(xì)胞。納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗對比侖伐替尼或索拉非尼一線治療不可切除肝細(xì)胞癌：來自CheckMate9DW的首個研究結(jié)果這是一項針對不可手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌（HCC）的治療方法的全球性研究。在這項研究中，研究人員比較了兩種不同的治療方案：納武單抗+伊匹木單抗組：這是一種利用兩種免疫療法藥物組合的新治療方案。納武單抗和伊匹木單抗都是幫助激活身體自身的免疫系統(tǒng)來攻擊癌細(xì)胞的藥物。侖伐替尼或索拉非尼組：這是傳統(tǒng)的治療方案，使用的是針對癌細(xì)胞生長相關(guān)路徑的藥物。研究發(fā)現(xiàn)生存時間：使用新的藥物組合的患者中，有近一半（49%）的人在兩年后仍然存活，這比傳統(tǒng)治療組的39%要高。治療效果：在新的藥物組合中，約有36%的患者腫瘤顯著縮小，這一比例在傳統(tǒng)治療組中僅為13%。持續(xù)效果：對于腫瘤縮小的患者，新治療方案的效果平均可持續(xù)超過30個月，遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)方案的約13個月。這張圖表比較了兩種治療肝癌的方法：新的治療方法（紅線）：使用納武單抗和伊匹木單抗的組合（簡稱NIVO+IPI）傳統(tǒng)治療方法（灰線）：使用侖伐替尼或索拉非尼（簡稱LEN/SOR）我們可以看到隨著時間推移（曲線向右），越來越多的患者病情惡化（曲線向下），新方法（紅線）總體來說在舊方法（灰線）之上，這意味著使用新方法的患者通常能更長時間保持病情穩(wěn)定。結(jié)論本研究提供了一種新的可能更有效的治療方案，特別是對于那些傳統(tǒng)治療效果不佳的患者。如果您或您的親友正在考慮肝癌治療選項，可以與我們進行討論，看看是否可能采用新的治療方法。需要提醒各位患者朋友，本研究中討論的新型藥物組合（納武單抗和伊匹木單抗）目前尚未在國內(nèi)獲得用于肝癌治療的官方批準(zhǔn)，因此僅能以參加臨床研究的方式獲得相關(guān)藥物，請各位患者朋友于正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診并與您的主治醫(yī)生討論后再進行相關(guān)治療，切記不要自行尋找渠道購買或使用相關(guān)藥物！您的安全和健康是我們最大的關(guān)心。我們分享這些研究信息是為了讓您了解最新進展，但具體的治療決策應(yīng)該由您和您的醫(yī)療團隊共同制定。