生殖中心

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率隨年齡增大而升高；不孕癥、合并子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌癥、口服他莫昔芬的女性內(nèi)膜息肉發(fā)生率顯著增加；大約25%的子宮內(nèi)膜息肉可在1年的觀察期內(nèi)自行消退，特別是直徑<1cm者；經(jīng)陰道B超可作為子宮內(nèi)膜息肉的一線檢測(cè)；能量多普勒及3維超聲可提高診斷的敏感性和特異性；在月經(jīng)干凈后的子宮內(nèi)膜增殖期重復(fù)陰道超聲檢查，可區(qū)別子宮內(nèi)膜分泌期的“息肉樣回聲子宮內(nèi)膜”；在可進(jìn)行宮腔鏡操作的單位，不管是用于診斷還是治療均不應(yīng)推薦患者進(jìn)行盲視下診刮；因?yàn)樵\刮的成功率極低，且很難完整的清除息肉；目前宮腔鏡仍是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)‘’子宮內(nèi)膜息肉不推薦藥物治療；不孕婦女進(jìn)行息肉摘除后可極大提高妊娠率和降低流產(chǎn)率。有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，如不規(guī)則陰道出血或不孕婦女，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除。

2017年6月JAMA（《美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志》）上刊登一篇由中國(guó)科學(xué)家領(lǐng)導(dǎo)的大型隨機(jī)多中心臨床研究顯示: 對(duì)于患多囊卵巢綜合征的不孕女性來(lái)說(shuō)，想要用針刺來(lái)“助孕”是無(wú)效的。（研究人員通過(guò)對(duì)1000名PCOS患者分組治療，發(fā)現(xiàn)服用克羅米芬的女性活產(chǎn)率顯著高于服用安慰劑的婦女，但接受針刺治療的女性和接受假針刺治療的則沒有顯著差異。）[1] 10月10日，JAMA上一篇前瞻性隊(duì)列研究顯示對(duì)于30-44歲沒有不孕史（強(qiáng)調(diào)是沒有不孕史準(zhǔn)備近期懷孕的）的女性來(lái)說(shuō)，用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)與懷孕概率沒有關(guān)系。 這研究是怎么一回事呢？我們一起來(lái)看看。 隨著女性年齡的增長(zhǎng)，卵子的供應(yīng)減少，卵巢內(nèi)細(xì)胞分泌的抑制素B和AMH逐漸降低，它們被認(rèn)為是反映卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。卵巢在排卵前幾天還會(huì)產(chǎn)生較高水平的卵泡刺激素FSH。盡管很少有研究支持它們的使用，但很多生育診所都會(huì)常規(guī)進(jìn)行這些檢測(cè)，作為評(píng)估生育潛能的標(biāo)志。 研究人員共入組了750名30-44歲（平均年齡33.3），嘗試懷孕不超過(guò)3個(gè)月的女性。排除有已知不孕疾病的，如PCOS，輸卵管阻塞或子宮內(nèi)膜異位癥。校正了已知會(huì)降低生育力的因素，如吸煙，近期使用口服避孕藥和肥胖。研究的目的是探究哪種卵巢儲(chǔ)備的生物標(biāo)志物（早卵泡期AMH,血清FSH，抑制素B和尿FSH）與生育潛能有關(guān)，通過(guò)自然懷孕的概率來(lái)比較。 結(jié)果顯示，較低水平的AMH (10 mIU/mL) 或尿FSH與降低的受孕能力或減少的累計(jì)懷孕概率無(wú)關(guān)。 在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的試孕后，低水平AMH女性和正常AMH的女性懷孕可能性分別是65%（ 95% CI, 50%-75%）和62%（95% CI, 57%-66%），沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；12個(gè)月的試孕結(jié)果也相仿，分別是84%vs.75%。 血液和尿液FSH的結(jié)果也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而抑制素B與懷孕的可能性大小無(wú)關(guān)。（高水平血FSH和正常FSH女性6個(gè)月和12個(gè)月試孕的懷孕概率分別是63%vs62%,82%vs75%。高水平尿FSH (>11.5 mIU/mg 肌酐)的女性與尿FSH正常的女性相比，6個(gè)月，12個(gè)月試孕的懷孕可能性分別為，61%vs.62%，70%vs.76%。） 研究結(jié)論就是在30-44歲沒有不孕史并嘗試懷孕3個(gè)月以下的女性中，顯示卵巢儲(chǔ)備功能下降的生物標(biāo)志物（AMH、血/尿FSH、抑制素B）與生育力下降無(wú)關(guān)！ 不過(guò)研究第一作者北卡羅來(lái)納大學(xué)生殖內(nèi)分泌學(xué)和不孕不育教授Anne Steiner指出，這樣的結(jié)果就讓較年輕的女性在出現(xiàn)有指標(biāo)顯示卵巢儲(chǔ)備功能偏低時(shí)不用過(guò)于擔(dān)心能不能懷孕了。 難道AMH和FSH對(duì)于預(yù)測(cè)生育力的價(jià)值沒有傳說(shuō)的那么大？作者解釋道， 從橫斷面數(shù)據(jù)來(lái)看，盡管卵巢儲(chǔ)備能力和生育力都隨著生理年齡的增加而降低，但對(duì)于某一個(gè)女性來(lái)說(shuō)，卵巢儲(chǔ)備與影響生育力的因素之間就不一定有多大關(guān)系了，比如說(shuō)卵子質(zhì)量。AMH和FSH水平在卵巢儲(chǔ)備降低的人群中影響了卵泡的募集，但低水平的AMH可能讓更大比例的剩余卵泡激活成為生長(zhǎng)卵泡，此外，高水平的FSH在低儲(chǔ)備的女性中，可能會(huì)導(dǎo)致“超數(shù)排卵”伴隨多卵泡的排卵，從而增加妊娠比例。而且，研究中，成功懷孕是用妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性確定的，卵巢儲(chǔ)備功能低的可能活產(chǎn)率會(huì)下降。 上面的解釋沒毛病，打消了一些對(duì)AMH和FSH的質(zhì)疑~ 那該如何看待AMH在預(yù)測(cè)女性生育力方面的價(jià)值呢？ 一開始，AMH是用來(lái)判斷女性絕經(jīng)的時(shí)間，后來(lái)間接通過(guò)判斷卵巢儲(chǔ)備功能來(lái)預(yù)測(cè)生育能力，對(duì)于沒有不孕問題和有不孕問題的人而言，在解釋AMH偏低時(shí)意義不同，要區(qū)分開來(lái)。不應(yīng)該讓有生育困難的人因?yàn)槠偷腁MH而產(chǎn)生過(guò)度的焦慮情緒。 臨床醫(yī)生的工作愈發(fā)依賴檢驗(yàn)手段和檢查指標(biāo)就愈發(fā)缺少溫度，僅僅依賴一個(gè)指標(biāo)就給患者判刑的做法顯然是不可取的，無(wú)論這個(gè)指標(biāo)在臨床是多么權(quán)威的存在，尤其是生育這個(gè)問題，仍有很多醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的現(xiàn)象存在，而且，經(jīng)常，我們都忽略了情緒對(duì)生育的影響，但這無(wú)疑是一個(gè)極為重要的生育力影響因素。如果我們都失去了對(duì)治療的希望，那患者的希望在哪里？ PS 陰性研究一樣可以很精彩。不打破常規(guī)，怎能接近真相。 文獻(xiàn)來(lái)源： 1.Xiao-Ke Wu, et al. Effect of Acupuncture and Clomiphene in Chinese Women With Polycystic Ovary Syndrome. JAMA, 2017; 317 (24): 2502 DOI:10.1001/jama.2017.7217 2.Anne Z. Steiner, MD, MPH1，et al，Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age，JAMA. 2017;318(14):1367-1376. doi:10.1001/jama.2017.14588.