腎內(nèi)科

尿酸性結(jié)石華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 熊京腎結(jié)石是晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，為泌尿系統(tǒng)的常見疾病。在各類結(jié)石中，尿酸結(jié)石占6%，易在酸性尿中形成，當(dāng)尿液pH值大于6.7時(shí)結(jié)石可溶解。以男性多見。尿酸是人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。主要由腎臟排泄，約占2/3，其余經(jīng)腸道、皮膚、頭發(fā)等排出體外。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的導(dǎo)致尿酸性腎結(jié)石發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素包括高尿酸血癥、低尿量以及持續(xù)性酸性尿等。氣候炎熱干旱的地區(qū)，尿酸結(jié)石占結(jié)石的40%或以上。這些地區(qū)的人通常尿量偏少、尿液pH值呈酸性，從而促進(jìn)了尿酸在泌尿系統(tǒng)的沉積。尿酸性結(jié)石常見原因有原發(fā)性痛風(fēng)、先天性代謝紊亂、內(nèi)源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹瀉和回腸造口術(shù)后，腎臟疾病等。尿酸性結(jié)石的診斷可通過(guò)X線，B超，CT等影像學(xué)，以及尿液酸堿值檢測(cè)（尿酸性結(jié)石患者呈現(xiàn)持續(xù)性酸性尿），和尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶等。尿酸性結(jié)石的治療，根據(jù)其成因，目前的治療有保守治療和外科治療兩類。保守治療可采用：1) 增加尿量，尿量一般要求在2000ml/天以上，這對(duì)治療和預(yù)防都是有益的。實(shí)際上，任何類型的尿路結(jié)石患者均應(yīng)增加尿量。飲用橙汁是一種值得推薦的方法。2) 堿化尿液，堿化尿液是最有效的溶石方法?？诜盟幒挽o脈用藥兩種方式都可以堿化尿液?？诜盟幊Ｒ娪刑妓釟溻c和枸櫞酸制劑，服藥劑量可依據(jù)尿液pH值調(diào)整。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑（友來(lái)特）在臨床上使用較為常見，用于溶解尿酸結(jié)石和預(yù)防新結(jié)石的形成。用藥過(guò)程中應(yīng)每天監(jiān)測(cè)尿液pH值，避免過(guò)度堿化。靜脈用藥效果較快，常用藥物有乳酸鈉溶液和5%碳酸氫鈉溶液，但是輸注時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、血PH值和電解質(zhì)，避免其他并發(fā)癥。3) 降低血尿酸濃度：減少尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄。包括減少高嘌呤食物的攝入，勿飲酒，口服別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆等藥物降低血尿酸濃度。外科治療：大多數(shù)尿酸結(jié)石都能經(jīng)保守治療而好轉(zhuǎn)，只有少數(shù)巨大結(jié)石，或伴有尿路梗阻，或混有其它成分而致溶石效果差的尿酸結(jié)石才需外科治療。體外震波碎石和各種體內(nèi)碎石術(shù)均對(duì)尿酸結(jié)石有很好的碎石效果。治療前后均應(yīng)使用堿性藥物。尿酸性結(jié)石的預(yù)防：1）一般性預(yù)防：可增加尿量、減少高蛋白高嘌呤食物的攝入。尿酸高的人多吃蔬菜、水果、牛奶、面條等堿性食物；低嘌呤飲食，少吃或者不吃如動(dòng)物內(nèi)臟、水產(chǎn)類、各類肉湯等高嘌呤食物。2）特異性預(yù)防：痛風(fēng)患者，無(wú)論血尿中尿酸是否增高，均應(yīng)使用堿性藥物，如小蘇打、友來(lái)特等，使尿液pH值維持在6-6.5之間，預(yù)防結(jié)石形成。

人類認(rèn)識(shí)高尿酸血癥最早是從“痛風(fēng)”開始的。在我國(guó)，痛風(fēng)一詞最早見于南北朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)典藉。因其疼痛來(lái)去如風(fēng)，故而得名。明代醫(yī)書描述：“夫古之所謂痛痹者，即今之痛風(fēng)也。諸方書又謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，以其走痛于四肢骨節(jié)，如虎咬之狀，而以其名名之耳”。世界上其他地方也有類似的紀(jì)錄，如古希臘名醫(yī)希波克拉底就稱痛風(fēng)為“不能步行的病，”并指出痛風(fēng)是富者的關(guān)節(jié)炎，而風(fēng)濕則是貧者的關(guān)節(jié)炎。因?yàn)樵诠糯?，只有達(dá)官貴人和上流社會(huì)人士才有機(jī)會(huì)患上這種奇怪的疾病。至于為什么會(huì)得這種疾病，則不得而知。以當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平，痛風(fēng)被認(rèn)為是關(guān)節(jié)的部位充滿了惡毒的液體，故而痛風(fēng)的英文字“gout”就是由拉丁文Gutta（一滴）演變而來(lái)。 當(dāng)然，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在已經(jīng)清楚痛風(fēng)的最根本原因是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也就是說(shuō)痛風(fēng)只是高尿酸血癥在關(guān)節(jié)部位的一種表現(xiàn)。已經(jīng)有越來(lái)越多的證據(jù)表明高尿酸血癥不但可以引起痛風(fēng)，還與高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、冠心病、腎臟疾病等存在著因果或互相損害的關(guān)系。 在臨床上通常按照高尿酸血癥發(fā)生的原因?qū)⑵浞譃樵l(fā)性高尿酸血癥及繼發(fā)性高尿酸血癥。原發(fā)性是指由于先天或遺傳的因素導(dǎo)致合成尿酸的代謝酶缺陷而引起的高尿酸血癥。而繼發(fā)性則見于多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產(chǎn)生增高或尿酸排泄障礙。換句話說(shuō)，高尿酸血癥的發(fā)生要么是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸生成過(guò)多，要么是因?yàn)榕判惯^(guò)少所致，或者兩者兼而有之。 弄清楚了高尿酸血癥發(fā)生的原因，也就不難理解臨床上如何去處理高尿酸血癥。 一、改善生活方式：應(yīng)健康飲食、戒煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等食物攝入。為保證每日尿量在2000ml以上，應(yīng)適當(dāng)多飲水；控制體重；堅(jiān)持鍛煉，每周至少進(jìn)行5次30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。 二、盡量避免使用使血尿酸升高的藥物如利尿劑（尤其是噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。如果高尿酸血癥患者因?yàn)椴∏樾枰仨殤?yīng)用利尿劑，則首選非噻嗪類利尿劑，如速尿、螺內(nèi)酯、托拉塞米等。 三、遵照醫(yī)囑使用降低尿酸的藥物1.抑制尿酸生成的藥物，這類藥物有別嘌醇和非布司他。使用別嘌醇時(shí)應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為 0.1 g/d，腎功能不全劑量應(yīng)更低，然后逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。其超敏反應(yīng)主要發(fā)生在攜帶HLA-B*5801基因的人群。因此推薦患者在初始服用別嘌醇之前，到醫(yī)院做一下HLA-B*5801基因的檢測(cè)，如陽(yáng)性應(yīng)禁用別嘌醇。非布司他也是一種抑制尿酸生成的藥物，但在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)，可以用于不適合別嘌醇治療的患者。 2.增加尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆可用于輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者。肌酐清除率45～60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率>60ml/min的成人每日50～100mg。副作用是尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。所以在腎功能嚴(yán)重?fù)p害或合并尿路結(jié)石的患者中藥謹(jǐn)慎使用。3.堿化尿液：在降尿酸治療過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外各種指南都建議同時(shí)注意尿液的堿化（pH應(yīng)維持在6.2到6.9之間）。這又是為什么呢？（1）服用苯溴馬隆等尿酸促排藥后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上，很容易在泌尿系結(jié)晶沉積，造成持續(xù)的腎損害。 （2） 服用別嘌醇或非布司他后尿酸生成減少，血尿酸濃度下降之后，和關(guān)節(jié)液的尿酸濃度形成了梯級(jí)差，于是，之前沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的那些尿酸結(jié)晶會(huì)重新溶解入血，經(jīng)腎臟代謝排出體外。這意味著有大量尿酸甚至尿酸結(jié)晶從腎臟隨尿液排泄。 經(jīng)腎臟排泄的尿酸增多，尿液pH就會(huì)下降。當(dāng)尿液pH為5.0時(shí)，每100毫升尿液中只能溶解15毫克尿酸；當(dāng)尿液pH為7.0時(shí)，尿酸在尿液中的飽和量可增加10倍。而只有溶解的尿酸才能隨尿液最終排出體外。所以，降尿酸治療時(shí)，不論使用哪種類型的降尿酸藥物，多飲水和堿化尿液都是必要的輔助治療手段。 臨床上用于堿化尿液的藥物有小蘇打和友來(lái)特，一般推薦采用中小劑量、長(zhǎng)療程治療。擔(dān)心小蘇打會(huì)升高血壓的患者，可以選用友來(lái)特來(lái)堿化尿液。友來(lái)特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒）的適應(yīng)癥是溶解尿酸結(jié)石和防止新結(jié)石的形成，也可作為胱氨酸結(jié)石和胱氨酸尿的維持治療。該藥能夠提高尿液pH值從而增加尿酸和胱氨酸結(jié)石的可溶性。同時(shí)，友來(lái)特還能促進(jìn)枸櫞酸根的排泄，減少尿液的鈣離子濃度，從而降低尿液中鈣鹽飽和度，降低結(jié)石形成的可能性。另外，多攝入新鮮的蔬菜水果等堿性食物，也有助于尿液的堿化。日常生活中，也可以用檸檬、青皮、金錢草等泡水頻飲，預(yù)防結(jié)石形成。堿化尿液的過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常測(cè)定尿液pH，并根據(jù)pH的變化來(lái)調(diào)整堿性藥物的劑量。要注意尿液的過(guò)度堿化（超過(guò)7.0），反而不利于尿酸結(jié)石的溶解，容易形成草酸鈣和其他類型的結(jié)石。 參考文獻(xiàn)：[1].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2010，2（3）：49-55.[2]郭立新等.痛風(fēng)，內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012，856-864.[3]張學(xué)武.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎最新進(jìn)展.2012年11月，北京醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì).[4]劉湘源，肖玉蘭，任素琴，唐麗君，張莉蕓.老年人高尿酸血癥調(diào)查及影響因素分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（5）：280-283.