心血管內(nèi)科

血栓性疾病是人類致殘或致死的主要原因之一，容易導(dǎo)致血栓的主要情況有五大類：1、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，形成血栓可導(dǎo)致供血區(qū)域的缺血或梗死；2、心臟血栓， 此外，心房顫動(dòng)患者，容易在心房形成血栓； 3、靜脈系統(tǒng)的血栓，可導(dǎo)致水腫、潰瘍或肺栓塞等。4、心臟或血管內(nèi)植入導(dǎo)管或器械，短期內(nèi)容易形成血栓，可能需要抗栓治療。5、高凝狀態(tài)或其它容易形成血栓的疾病。 根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)診療指南和專家共識(shí)，對于上述情況，大多數(shù)人抗栓治療可減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，顯著獲益；少數(shù)人由于遺傳或個(gè)人體質(zhì)等難以預(yù)測的原因，可能發(fā)生較嚴(yán)重的大出血；因此，特別予以告知。在接受抗栓治療時(shí)，患者及家屬必須密切觀察。如果有出血傾向，請及時(shí)就診，調(diào)整或停用藥物。注意事項(xiàng)如下： 一、觀察有無出血 1、皮膚青紫、皮下出血、口腔出血、鼻出血、血尿等，如果上述情況偶然出現(xiàn)，并且比較輕微，可以繼續(xù)觀察，擇期就診，如果反復(fù)出現(xiàn)而且止血較困難，請盡快就診。 2、如果有劇烈頭痛、視物模糊、失語、突發(fā)的一側(cè)面部或肢體麻木、偏癱等，請立即就醫(yī)，檢查有無腦出血。 3、其它：如反復(fù)胃痛、便血或黑便，注意檢查有消化道無出血，并咨詢醫(yī)師是否停用抗栓藥物。 二、定期化驗(yàn)和檢查 1、首次服用阿司匹林者，餐前30分鐘服藥，建議定期化驗(yàn)大便+隱血。 2、服用華法林者，定期監(jiān)測凝血功能（如INR，國際化標(biāo)準(zhǔn)比值）。華法林為維生素K拮抗劑，許多藥物及綠葉蔬菜可影響藥物效果。 三、注意出血的危險(xiǎn)因素 容易導(dǎo)致出血的主要危險(xiǎn)因素：嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能差、嚴(yán)重血小板減少、既往反復(fù)貧血、近期消化道潰瘍出血史、未控制的嚴(yán)重高血壓、高齡合并極低體重、長期激素治療、長期使用鎮(zhèn)痛消炎藥、酗酒、合并活血化瘀中藥、少數(shù)遺傳性出血體質(zhì)等。 患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)及評分 （請?jiān)跇?biāo)號(hào)上打√） 一、患者的血栓風(fēng)險(xiǎn) 二、其它血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評估： l 深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（PADUWA評分）： l 冠脈疾病出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評分）： 三、臨床常用抗栓藥物 1. 抗動(dòng)脈血栓藥：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬、西洛他唑、替羅非班等。 2. 抗靜脈血栓藥：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班；肝素類、磺達(dá)肝癸鈉等； 3. 溶栓藥：尿激酶、阿替普酶等。 專家介紹 王炎 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科（武漢市） l 醫(yī)生擅長 國際上首批連續(xù)完成數(shù)千例三維導(dǎo)航無射線消融室上速、室早、室速手術(shù)及臨床研究報(bào)告的術(shù)者。國際上首批采用超高功率消融房顫，國內(nèi)外最先與麻醉科合作開展睡眠狀態(tài)（無氣管插管）下無痛消融治療房顫。國內(nèi)第1個(gè)無射線三維導(dǎo)航植入單腔和雙腔起搏器。尤其擅長小切口、美容縫合植入起搏器（無須拆線）。擅長嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室上速、房撲、房顫、室早、室速的治療。 l 醫(yī)生簡介 2003年香港大學(xué)研究，2008年中國衛(wèi)生部西門子獎(jiǎng)學(xué)金，2009年美國德克薩斯州心律失常研究所學(xué)習(xí)。2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律協(xié)會(huì)第一屆委員。2021年湖北省起搏與電生理學(xué)會(huì)主任委員。 2010年發(fā)表目前世界上最大的左心耳封堵相關(guān)解剖參數(shù)樣本（第1作者）； 2013國內(nèi)外第1個(gè)提出β阻滯劑誘發(fā)的室早/室速并成功消融; 2016年個(gè)人完成世界上最大樣本數(shù)的“零X線”三維導(dǎo)航消融室上速、室早、室速對照研究； 2016年完成國內(nèi)第1例零射線單腔和第1例雙腔起搏器植入； 2017年在國際上第1個(gè)發(fā)表“零X線”三維導(dǎo)航消融室早/室速的大型臨床對照研究，2019年完成“零X射線”三維導(dǎo)航消融室上速的大型臨床對照研究。 2019年獲歐洲Springer出版社資助，主編英文專著《Cardiac Electrophysiology Without Fluoroscopy》，由歐美等國家數(shù)十位專家聯(lián)合撰寫； 2019年國內(nèi)第1批進(jìn)行高功率短時(shí)程消融房顫研究論文的術(shù)者； 無射線三維導(dǎo)航消融治療孕婦獲2019年歐洲室上速指南引用。 2021年國內(nèi)外最先與麻醉科合作開展睡眠狀態(tài)（無氣管插管）下無痛消融治療房顫。

心內(nèi)科入科須知（20201212）一.病例書寫1、首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成；2、大病歷24小時(shí)內(nèi)完成；3、完善病重（病危）通知書、授權(quán)委托書、知情同意（自費(fèi)）簽字、大病歷簽字；4、告病危每天記病程、病重每2天至少一次病程，病情變化隨時(shí)記錄，汪主任查房隨時(shí)記錄；5、輸血病程、危急值病程記錄、出院當(dāng)天病程、有創(chuàng)手術(shù)操作記錄、術(shù)后日常病程、術(shù)前 6 天完善術(shù)前討論記錄及談話簽字；7、病案首頁：按DRGS要求填寫診斷及完善手術(shù)及操作名稱填寫（編碼、手術(shù)級別）；8、患者出院后 3天內(nèi)完成病案整理，提交；9、主訴簡潔：一般1-2個(gè)癥狀和體征+持續(xù)時(shí)間；10、現(xiàn)病史：（1）第一次詳寫，對其后發(fā)作進(jìn)行歸納，突出病情和診斷治療的變化，最后一次詳寫；（2）全部使用相對時(shí)間，或全部使用絕對時(shí)間；二.醫(yī)療質(zhì)量控制1、傳染病上報(bào)（乙肝、丙肝、梅毒、結(jié)核）；乙肝-只要表面抗原陽性就上報(bào)（傳染科意見）丙肝-抗體陽性就報(bào)告；結(jié)核-痰培養(yǎng)陽性才上報(bào)；2、交接班記錄，危急值病程記錄，住院超過30天上報(bào)（第29天即需要上報(bào)）并寫階段小結(jié)；三.常見病處理高血壓常規(guī)診療：需要按照“高血壓四部曲”明確：是否為高血壓、認(rèn)定和排除繼發(fā)性高血壓、高血壓致器官損害及其程度評價(jià)、同時(shí)合并的其它心血管疾病危險(xiǎn)因素（如血脂、血糖、同型半胱氨酸水平）常規(guī)檢查臥立位腎素醛固酮檢測、24小時(shí)尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物、ACTH及皮質(zhì)醇（8AM 4PM 12MN）常規(guī)檢查腎動(dòng)脈CTA（包含腎上腺CT增強(qiáng)），必要時(shí)查腎臟及腎血管彩超；睡眠呼吸監(jiān)測；完善繼發(fā)性高血壓篩查前，用 CCB 控制血壓；檢查完善后調(diào)整降壓方案。l 冠心病常規(guī)處理根據(jù)患者胸悶胸痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、合并危險(xiǎn)因素情況及病人意愿安排冠脈造影及必要時(shí) PCI或冠脈CTA檢查；在血壓、心率可耐受的情況下用足 ABCDE，血壓、心率達(dá)標(biāo)。A 抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（負(fù)荷量or常規(guī)劑量）； ACEI/ARBB β 受體阻滯劑；控制血壓；C 調(diào)脂；戒煙D 糖尿?。伙嬍矱 運(yùn)動(dòng)；教育冠脈 CTACTA 檢查前查看腎功能；控制心率：心律齊，心率60-80bpm；冠脈造影：術(shù)前1天談話簽字，開具手術(shù)醫(yī)囑；控制血壓、心率達(dá)標(biāo)，控制危險(xiǎn)因素。造影前確保雙抗累計(jì)劑量達(dá)標(biāo)（阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg ）。檢查后根據(jù)腎功能情況酌情予以水化（0.9% NS 1000-1500ml， 心功能不全者可予利尿，關(guān)注尿量及腎功能情況）。急性心肌梗死：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道，告病危；急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)考慮急診冠脈造影+PCI術(shù)，或超過24小時(shí)但依舊有心原性休克或心力衰竭時(shí)考慮急診冠脈造影+PCI術(shù)；之前沒有服用抗血小板藥物者直接口服負(fù)荷量雙抗(阿司匹林 300mg 倍林達(dá)180mg 或氯吡格雷 300mg 嚼服)，加用阿托伐他汀20mg 或瑞舒伐他汀10mg口服；血壓可以耐受者盡早加用ACEI（雅施達(dá)4-8mg qd）及β受體阻滯劑（倍他樂克 23.75-47.5mg qd或比索洛爾 2.5-5mg qd）；血壓可耐受可予以5%GS 50ml+硝酸甘油 5mg 1-2ml/H靜脈泵入（下壁及右室心肌梗塞患者慎用）；未行PCI的急性心肌梗死患者，沒有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議加用低分子肝素抗凝治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層加用欣維寧抗栓治療。心衰完善 BNP 檢查，盡早完善心臟彩超，胸片或肺CT；評估雙下肢水腫、肺部啰音情況；限水限鹽，避免受涼感冒、腹瀉等治療：利尿（呋塞米 20mg qd-bid 安體舒通 20mg qd-bid，根據(jù)情況使用靜脈利尿劑 呋塞米或托拉塞米，必要時(shí)使用利尿合劑，注意電解質(zhì)平衡，血鉀4-5mmol/L,每天記尿量）、擴(kuò)管（硝酸甘油或硝普鈉泵，加用ACEI或ARB或ARNI）、平喘（多索茶堿）、強(qiáng)心（西地蘭、地高辛）、抗感染；根據(jù)呼吸困難情況完善血?dú)夥治鰴z查，必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣。l 重癥暴發(fā)性心肌炎1) 積極糾正休克、維持血壓；2) 抗感染（強(qiáng)效抗生素）；3) 抗病毒（達(dá)菲75mg 口服、噴昔洛韋0.25靜滴）；4) 大劑量激素（地塞米松 10-20mg IV），甲基強(qiáng)的松龍200-400mg iv. drip；5) 血液過濾（患者多有心衰、肺水腫，完成后注意緩慢回血）；6) 大劑量丙種球蛋白 ivdrip；7) 積極輸注新鮮血漿、冷沉淀；8) 積極考慮IABP；9) 必要時(shí)考慮ECMO（人工心肺）。非瓣膜病房撲、房顫的抗栓評分表CHA2DS2-VASC評分危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能障礙（C）高血壓（H）年齡>75歲（A）糖尿病（D）卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓-栓塞（S）血管性疾?。╒）年齡65~74歲（A）性別（女性）（Sc）11212111最高評分9注:因?yàn)槟挲g相關(guān)的評分可能為0、1或2,所以最高評分為9；血管性疾病指心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊形成等。l 非瓣膜病房撲、房顫，CHADS2評分≥1的患者，如無禁忌應(yīng)給予抗凝治療；l 風(fēng)濕性心臟瓣膜病、外科手術(shù)換瓣患者合并的房顫一般給予華法林進(jìn)行抗凝；風(fēng)濕性心臟瓣膜病、外科手術(shù)換瓣患者、肥厚性心肌病合并房撲、房顫建議直接抗凝治療，不進(jìn)行CHADS2評分。表HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素評分高血壓(H)異常的肝腎功能各計(jì)1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不穩(wěn)定(L)老年>65歲(E)藥物、飲酒各計(jì)1分(D)11或211111 或2最高評分9注:高血壓指收縮壓>160mmHg；異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素>正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200微摩爾/升；出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等；INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60％)；藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。評分≦2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者；評分 ≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，例如沒有控制的高血壓（收縮壓>160mmhg）、INR不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物（阿司匹林）以及酗酒等，并在開始抗凝治療之后，加強(qiáng)監(jiān)測；評分≥2分的患者應(yīng)在抗凝時(shí)給與密切關(guān)注和至少每半年一次的再評價(jià)。 四. 普通患者—出院醫(yī)囑l 要求用中文標(biāo)注用法，每行1種藥物，便于患者識(shí)別標(biāo)注。l 所列藥物為常規(guī)用藥種類，具體劑量須根據(jù)血壓、心率、心衰情況調(diào)節(jié)。（一）冠心病出院醫(yī)囑1、拜阿司匹林 100 mg qd po （每日一次，每次一片，清晨空腹口服）2、血小板ADP受體拮抗劑（二選一）氯吡格雷片（波立維、帥信）75mg qd(每天一次，每次一片）替格瑞洛（倍林達(dá)） 90mg bid （每日二次，每次一片）3、他汀類藥物 （二選一） 瑞舒伐他汀片(可定、海舒嚴(yán)) 10mg qd po （每晚一次，每次一片） 阿托伐他汀片（立普妥、美達(dá)信） 20mg qn po （每晚一次，每次一片）4、β受體阻滯劑 （二選一，根據(jù)血壓、心率加減量） 美托洛爾緩釋片（倍他樂克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片） 比索洛爾片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）5、ACEI類 （二選一，根據(jù)血壓、心率加減量） 培哚普利片（雅施達(dá)） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片） 貝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）6、硝酸酯類 （二選一） 單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多、索尼特） 60mg qd po （每日一次，每次一片） 單硝酸異山梨酯片（魯南欣康） 40mg qd po （每日一次，每次一片）7、萬爽力 35mg Bid po（每日兩次，每次一片）8、喜格邁片 5mg tid po （每日三次，每次一片，服用PDE5類如偉哥類者禁用）備注：（1）阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛為抗血小板藥物；（2)他汀藥物:調(diào)脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊；（3）β受體阻滯劑減少耗氧、預(yù)防猝死、改善預(yù)后；（4）ACEI類改善心臟重構(gòu)；（5）硝酸酯類、萬爽力、喜格邁減少心絞痛發(fā)作，改善癥狀；（6）其它輔助用藥：麝香保心丸、丹參滴丸等（二）慢性心力衰竭出院醫(yī)囑l 所列藥物為常規(guī)用藥種類，具體劑量須根據(jù)血壓、心率、心衰情況調(diào)節(jié)。1、ACEI或ARB類 （二選一）培哚普利片（雅施達(dá)） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片） 貝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉） 50-100mg bid （每日兩次，每次半片或一片）2、β受體阻滯劑 （二選一）美托洛爾緩釋片（倍他樂克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）比索洛爾片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）3、利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）片 20mg qd po （每日一次，每次一片）呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）雙氫克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）吲達(dá)帕胺片( 納催離或壽比山）2.5mg qd po （每日一次，每次一片）備注：一般選擇1種保鉀（安體舒通）+1種排鉀（呋塞米、雙氫克尿塞、吲達(dá)帕胺）5、強(qiáng)心劑地高辛片 0.125 mg qd po （每日一次，每次半片）（三）高血壓常規(guī)醫(yī)囑1、ACEI或ARB類 （選擇1種）培哚普利片（雅施達(dá)） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片）貝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片） 替米沙坦片（美卡素） 80mg qd po （每日一次，每次一片） 纈沙坦（代文、平欣） 80mg qd po （每日一次，每次一片）厄貝沙坦片（安博維） 150mg qd po （每日一次，每次一片）2、β受體阻滯劑 （選擇1種）美托洛爾緩釋片（倍他樂克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）比索洛爾片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）3、CCB類 （選擇1種）氨氯地平片（絡(luò)活喜、亞尼安） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）左旋氨氯地平片（施慧達(dá)） 2.5 mg qd po （每日一次，每次一片）非洛地平片（波依定） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）硝苯地平片（拜新同） 30 mg qd po （每日一次，每次一片）4、利尿劑安體舒通片 20mg qd po （每日一次，每次一片）呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）雙氫克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）吲達(dá)帕胺片( 納催離或壽比山）2.5mg qd （每日一次，每次一片）5、單藥復(fù)方制劑培哚普利氨氯地平（開素達(dá)） 1# qd po纈沙坦氨氯地平片（倍博特） 1# qd po氨氯地平貝那普利片（百安新） 1# qd po培哚普利吲達(dá)帕胺片（百普樂） 1# qd po厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾） 1# qd po 五. 介入手術(shù)—出院醫(yī)囑（一）冠心病支架植入術(shù)后出院醫(yī)囑1、氯吡格雷：75mg qd 或替格瑞洛 90mg bid 一年；2、終生服用腸溶阿司匹林 100mg qd、他汀類降脂藥物；3、如無禁忌，須長期服用ACEI、β受體阻滯劑；4、術(shù)后1、3、6個(gè)月后回院復(fù)查ECG、心臟彩超、血脂肝腎功能、CK；5、控制危險(xiǎn)因素：戒煙、限酒，控制血糖、血壓、血脂、體重等。（二）永久起搏器植入術(shù)后出院醫(yī)囑術(shù)后每1-2天切口換藥，注意有無感染、紅腫、積液；1、3、6、12個(gè)月后回院至心功能室進(jìn)行起搏器隨訪與分析；術(shù)后復(fù)查ECG、胸片。（三）房速/室上速、室早/室速消融術(shù)后出院醫(yī)囑1、 左則旁路需用阿司匹林 100mg qd 1個(gè)月；2、 近1周穿刺血管肢體限制劇烈活動(dòng)。（四）房撲、房顫射頻消融術(shù)后出院醫(yī)囑房顫射頻消融術(shù)后1、 術(shù)后1月進(jìn)軟食和不燙的食物；2、 胃酸抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑1-2月；3、 抗凝藥物3月：華法林 2.5 mg qd（監(jiān)測INR) 、達(dá)比加群 110mg 或者150mg bid或利伐沙班 20mg qd；4、 抗心律失常藥物2-3月：心律平100-150mg tid 或 胺碘酮 0.2 tid 一周0.2 bid 一周0.2 qd一周 之后維持3月左右；5、 血壓不低者給予ARB或ACEI類藥物服用；房撲消融術(shù)后 須服用抗凝藥物1月，是否繼續(xù)須依據(jù)CHA2DS2-VASC評分。（五）先心病介入術(shù)后出院醫(yī)囑1、 術(shù)后6個(gè)月避免重勞動(dòng)；2、 房間隔缺損及卵圓孔未閉封堵術(shù)后阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用一個(gè)月，阿司匹林單用至半年；室間隔缺損單用阿司匹林3個(gè)月；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵，單用阿司匹林一個(gè)月；3、 術(shù)后1、3、6個(gè)月后回院復(fù)查ECG、心臟彩超（PDA不用查ECG）；（六）主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后出院醫(yī)囑1、 術(shù)后避免重體力勞動(dòng)；2、 嚴(yán)格控制高血壓和心率，必要時(shí)ACEI降壓和β受體阻滯劑；3、 一般須使用他汀抗動(dòng)脈硬化治療、ACEI類藥物；4、 術(shù)后定期復(fù)診，必要時(shí)復(fù)查主動(dòng)脈CT。（七）腎動(dòng)脈狹窄介入術(shù)后出院醫(yī)囑1、 氯吡格雷： 75mg qd （金屬裸支架﹥3月，藥物洗脫支架﹥12月）；2、 腸溶阿司匹林 100mg qd 終身；3、 如為動(dòng)脈硬化，無禁忌者須長期服用ACEI、他汀、β受體阻滯劑；4、 控制危險(xiǎn)因素：戒煙、限酒，控制血糖、血壓、血脂、體重等。5、 術(shù)后定期復(fù)診，必要時(shí)復(fù)查腎動(dòng)脈CT。（八）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）出院醫(yī)囑1、 長效青霉素120萬U，出院前1次，出院后每月1次， <40歲ASO（+）用5年或至18歲，必要時(shí)終生。2、 伴房顫者，華法林抗栓，INR在2-3，3月后查ECG、B超，如還有房顫且無附壁血栓，考慮電復(fù)律，電復(fù)前后分別抗凝3及4周。六.心臟介入術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）+必要時(shí)PCI（一）術(shù)前注意：1、查肝腎功電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、輸血全套、ECG、心臟彩超；2、患者須無明顯感染、肝腎功能正常，尤其腎功能正常，不正常者先水化輸液。3、擬行PCI患者術(shù)前抗血小板藥物服用量達(dá)標(biāo)：術(shù)前阿司匹林總量≥300mg 氯吡格雷≥300mg或替格瑞洛≥180mg（氯吡格雷300-600 mg立即嚼服（急診手術(shù)）或75mg qd≥4d；阿司匹林300 mg立即嚼服（急診手術(shù)）或腸溶阿司匹林100mg qd>3d）（二）術(shù)前醫(yī)囑：1、 提交手術(shù)申請至心導(dǎo)管室(特殊心功能、肝腎功能，對支架特殊要求，核酸抗體)；2、 術(shù)前備皮更衣；落實(shí)患者繳費(fèi)，單純造影為5000元左右；擬行PCI者準(zhǔn)備3-5萬元左右；3、左手或者左腿留置靜脈針；4、術(shù)前停用低分子肝素。（三）術(shù)后醫(yī)囑：1、床邊心電圖，必要時(shí)心電、血壓監(jiān)測；2、評估患者癥狀及檢查傷口止血情況，注意迷走反射的評估和處理；3、經(jīng)橈動(dòng)脈術(shù)后腕制動(dòng)，局部腫脹明顯者1h可適度松解，每2小時(shí)壓迫器放氣2ml左右，12-24h 去除壓迫器（注意穿刺處有無出血，手麻木感及皮膚顏色改變情況）；4. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后是否使用靜脈抗血小板藥物詢問手術(shù)醫(yī)生，術(shù)后回病房有病情變化（胸痛、生命體征不穩(wěn)定）及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生；5.完善手術(shù)首次病程記錄。永久起搏器安置術(shù)/更換術(shù)（一）術(shù)前注意：①術(shù)前如使用口服抗凝及抗血小板藥物(最好停用5個(gè)藥物半衰期以上的時(shí)間)，提前1-2天告知手術(shù)醫(yī)生，②低分子肝素停用12小時(shí)以上（二）術(shù)前醫(yī)囑：完善術(shù)前談話及簽字，術(shù)前 1 天開具手術(shù)醫(yī)囑；費(fèi)用單腔起搏器 2-3萬，雙腔普通起搏器4-5萬，大容量6-7萬，核磁兼容起搏器 7-8萬，單腔ICD約10萬，雙腔ICD約13-14萬，CRT-D 16萬左右。（三）術(shù)后醫(yī)囑：1、遙測監(jiān)護(hù)，檢測生命體征；2、觀察切口有無滲血，每天更換敷料，保持干燥；4、必要時(shí)抗感染3-5天（左克、 頭孢或者青霉素）；5、術(shù)后ECG 1份；6、術(shù)后2天左右復(fù)查胸片；7、出院后 1 周、1 月、3 月、 6月 、12月門診隨診房速、室上速、室速射頻消融術(shù)（RFCA）（一）術(shù)前注意：術(shù)前不用半衰期長的抗心律失常藥物，最好停用抗心律失常5個(gè)藥物半衰期以上的時(shí)間（如：胺碘酮、口服心律平等）（二）術(shù)前醫(yī)囑：完善術(shù)前談話及簽字（注意談三度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，需要永久起搏器植入，費(fèi)用自理），術(shù)前 1 天開具手術(shù)醫(yī)囑（三）術(shù)后醫(yī)囑：1、 遙測心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查心電圖1份；2、 穿刺靜脈下肢局部制動(dòng)6-12小時(shí)，穿刺動(dòng)脈局部肢體制動(dòng)12-24小時(shí)；3、 無出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后3-4小時(shí)給予低分子肝素1支 ih st （預(yù)防腦梗塞、靜脈血栓形成），補(bǔ)液1500ml左右（心功能不全慎重）4、 左則旁路：阿司匹林 100mg qd 1個(gè)月主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)（一）術(shù)前注意：1-2同CAG；要有本院胸腹主動(dòng)脈CTA結(jié)果。（二）術(shù)前醫(yī)囑：同CAG，。（三）術(shù)后醫(yī)囑：1、 心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測12-24 h，心電圖1份；2、 穿刺動(dòng)脈的下肢制動(dòng)12-24小時(shí)；3、 必要時(shí)抗感染3天；房顫/房撲消融術(shù)前、術(shù)后方案（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、 簽署手術(shù)同意書（包括房顫消融同意書、必要時(shí)永久起搏器同意書）；費(fèi)用房顫7-8w左右，房撲3-4萬；2、 生化常規(guī)、輸血全套、凝血功能；3、 常規(guī)心電圖、心臟超聲、holter；4、 術(shù)前食管超聲（排除左心房血栓）、術(shù)前左房肺靜脈CT（了解肺靜脈解剖）；5、 術(shù)前低分子肝素IH q12h，術(shù)前12小時(shí)停用；(或使用新型口服抗凝藥，手術(shù)前日停用）6、 安定10 mg×2支，芬太尼0.1mg ×3支，加羅寧×2支，生理鹽水2000ml；7、 手術(shù)前適當(dāng)禁食，必要時(shí)予以糖水或糖鹽水補(bǔ)液，防止患者過度饑餓、乏力。（二）房顫消融術(shù)后管理房顫消融須穿刺房間隔、尤其在1-2mm的心房壁上多處廣泛消融，再加大劑量肝素化。血管穿刺處、心房壁有可能水腫滲出。術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測。積極輸液和查血在于防止血液濃縮狀態(tài)掩蓋貧血，必要時(shí)請咨詢術(shù)者。1、 術(shù)后2小時(shí)開始 低分子肝素1支 ih ，之后 低分子肝素 1支q12h；有胸痛氣促者，超聲提示心包或胸腔積液，及時(shí)報(bào)告術(shù)者2、 抗心律失常：胺碘酮（胺碘酮0.3+5%葡萄糖 50ml 以10ml/H 泵入，6小時(shí)后改為5ml/H，第二天可改為胺碘酮 0.2 tid 口服*7天，0.2 bid PO*7天，0.2 qd 維持3月左右）；或予以心律平100-150mg tid口服3月。3、 抗凝：術(shù)后兩到三天開始口服抗凝藥物3月：華法林 3 mg qd（監(jiān)測INR) 或達(dá)比加群 110-150mg bid 或拜瑞妥 20mg qd；4、 護(hù)胃:術(shù)后使用靜脈PPI，之后改口服PPI使用1月左右；5、 床邊監(jiān)護(hù)：術(shù)后至少24小時(shí)監(jiān)護(hù)血壓、心率；6、 術(shù)后禁食4小時(shí)，后溫涼半流質(zhì)飲食一日，一個(gè)月內(nèi)進(jìn)食軟食，避免進(jìn)食滾燙食物。七.心血管常用藥物的禁忌癥1、β受體阻滯劑支氣管哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率<50bpm）、急性心衰、嚴(yán)重肺病呼吸困難者2、ACEI、ARB類妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全3、抗血小板藥物：阿司匹林、波立維、欣維寧活動(dòng)性出血、腦出血、有顯著出血傾向的血液病4、抗凝藥物：肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、達(dá)比加群、利伐沙班活動(dòng)性出血、腦出血、有顯著出血傾向的血液病八.心臟康復(fù)常規(guī)醫(yī)囑科室套餐-心臟康復(fù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)療法人體成分測量體外反搏治療6分鐘步行試驗(yàn)患者入院后常規(guī)行人體成分測量，如無明顯禁忌癥，建議行6分鐘步行試驗(yàn)/運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)評估患者心肺功能，如需行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療患者開具運(yùn)動(dòng)療法，排除禁忌癥后可行體外反搏治療。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)治療前均需進(jìn)食，檢查及運(yùn)動(dòng)前需充分休息。心臟康復(fù)分為3期，分別為哪3期？I期為院內(nèi)康復(fù)期，II期為院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期，III期為院外長期康復(fù)/社區(qū)或家庭康復(fù)期。九.醫(yī)患溝通參考 病情介紹(以III型主動(dòng)脈夾層為例）患者因“XXX”入院。報(bào)告考慮......,目前針對患者病情及治療方案向家屬交代如下：一、病情：病情危重........（后為危重的情況）二、主要治療方案1、藥物治療：降低對血管的壓力和沖擊力，但不能封堵破口，因此始終存在血管破裂突發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)；2、介入治療：（1）如果有多個(gè)破口，可能需要植入多枚支架，植入每個(gè)支架的費(fèi)用可達(dá)十萬（國產(chǎn)）至十余萬（進(jìn)口）；（2）部分患者存在血腫掩蓋破口，觀察1-2周血腫消退后，重新CT檢查，可見新的破口。部分患者過早介入手術(shù)植入支架覆蓋原破口后，由于新的破口暴露后需要再次介入手術(shù)，少數(shù)有患者可能反復(fù)經(jīng)歷1-2次介入手術(shù)，費(fèi)用高達(dá)xx萬；（3）介入治療后，即使能封堵破口，部分患者有截癱風(fēng)險(xiǎn)和肢體臟器供血閉塞風(fēng)險(xiǎn)，包括腎臟衰竭、肢體血管閉塞等；（4）如果患者已有腎臟衰竭，介入治療需要造影劑，及時(shí)介入成功，患者術(shù)后腎臟功能可能不能改善，介入手術(shù)后可能需要終身透析，透析費(fèi)用也較昂貴；（5）患者的支架可能由于特殊病情，需要國內(nèi)外廠家特殊定制，需要較長時(shí)間。3、外科手術(shù)治療：（1）目前國內(nèi)外研究顯示，如果III型夾層早期手術(shù)和觀察數(shù)周手術(shù)相比，由于破口未充分暴露以及血腫縫合困難等因素，過早手術(shù)死亡率顯著增加；（2）如果患者血栓負(fù)荷較重，手術(shù)內(nèi)血栓脫落可能導(dǎo)致腦中風(fēng)、臟器破壞、肢體栓塞甚至需要截肢可能。特此向患者所有家屬和親友交代病情，發(fā)放此病情溝通記錄，囑患者所有家屬和親友商議后決定治療方案，與醫(yī)生溝通簽字。盼患方盡早決定治療方案并簽字，以便醫(yī)方盡早作相關(guān)的治療準(zhǔn)備，包括定制支架，預(yù)約手術(shù)室和麻醉醫(yī)師等。如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，須作修改，

微創(chuàng)介入手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)：可使患者避免開胸手術(shù)或切口手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，減少全麻、大型手術(shù)、切口感染或愈合困難的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)：不可避免在穿刺血管，可發(fā)生針眼閉合困難，形成假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的的風(fēng)險(xiǎn)，增加住院時(shí)間和痛苦，個(gè)別患者需要開刀縫合。歐美國家報(bào)道假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率大約1-2%，尤其是穿刺動(dòng)脈血管（高壓血管）、女性、肥胖、高齡動(dòng)脈硬化、過早肢體活動(dòng)的患者容易發(fā)生，特別是在需要下床方便，早期肢體用力的患者容易發(fā)生。1、觀察壓迫是否過度或不足（1）注意觀察手部或腿部有無嚴(yán)重麻木感和局部變黑，麻木嚴(yán)重提示局部壓迫過緊，請聯(lián)系主管醫(yī)師適當(dāng)松解繃帶或壓迫器；（2）注意觀察動(dòng)脈穿刺處有無明顯出血或逐漸腫大，如果比較明顯，可以按壓局部針眼部位，聯(lián)系主管醫(yī)師；2、下地活動(dòng)時(shí)間（穿刺腿部血管）（1）靜脈穿刺 12小時(shí)左右；（2）動(dòng)脈穿刺 24小時(shí)左右：如果植入封堵器，6小時(shí)后可以活動(dòng)，但限于偶然放松和彎腿，避免頻繁彎曲下肢或下地活動(dòng)。3、建議適當(dāng)少喝水或限制飲食，減少起床方便的次數(shù)；4、對于躺著不能方便、小便困難的患者，建議早期植入導(dǎo)尿管，適當(dāng)口服抗生素。