南京鼓樓醫(yī)院

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疾?。? 高血壓腎病
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高血壓腎病的診斷及治療?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對(duì)正常的尿沉渣，鏡檢時(shí)有形成分少；4、除外其他病因?qū)е履I病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動(dòng)脈硬化。?在沒(méi)有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關(guān)系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認(rèn)為是高血壓腎病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在病理基礎(chǔ)上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和/或細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn)：高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性，腎活檢的價(jià)值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導(dǎo)致的腎損傷有兩種類型:良性小動(dòng)脈性腎硬化癥和惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標(biāo)：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進(jìn)一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標(biāo)值；一項(xiàng)臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴(yán)格血壓控制反而增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，2015年《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》推薦透析患者血壓控制目標(biāo)為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對(duì)于一般高血壓患者，各個(gè)指南的降壓目標(biāo)較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國(guó)內(nèi)的降壓目標(biāo)為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進(jìn)一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測(cè)與管理(1)診室血壓的精確測(cè)量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行的血壓測(cè)量。目前推薦使用有經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量方法，包括以下步驟：①患者適當(dāng)放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點(diǎn))的水平；③使用觸診的橈動(dòng)脈脈搏閉塞壓力的估計(jì)值來(lái)估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽(tīng)診測(cè)量血壓水平；④正確記錄準(zhǔn)確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測(cè)與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測(cè)：是指?jìng)€(gè)人在家中或診所以外的其他地方定期測(cè)量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評(píng)估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據(jù)24h尿鈉進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當(dāng)血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時(shí),會(huì)增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開(kāi)始使用并監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時(shí)，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時(shí)，建議可聯(lián)用非甾體與MRA，但應(yīng)注意對(duì)eGFR的評(píng)估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測(cè)。4.3.4：利尿劑：推薦容量負(fù)荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯(lián)用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過(guò)速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無(wú)禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫(kù)巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達(dá)格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進(jìn)展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對(duì)血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質(zhì)和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進(jìn)展，治療目標(biāo)為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??
重視高血壓，別小看了高血壓腎損害高血壓病有多流行？??原發(fā)性高血壓是指無(wú)明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國(guó)成人高血壓患病率高達(dá)23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢(shì)。??《國(guó)際高血壓實(shí)踐指南》（2020年5月）和《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為多次重復(fù)測(cè)量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟病（CKD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項(xiàng)在全國(guó)22家醫(yī)院進(jìn)行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調(diào)查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因?yàn)镃KD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會(huì)傷害什么器官？??高血壓僅僅是個(gè)數(shù)值而已嗎？有人滿不在乎地說(shuō)，我血壓高了點(diǎn)但我沒(méi)什么不舒服的。這種思想可是很危險(xiǎn)的。??高血壓長(zhǎng)期不控制，會(huì)引起全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風(fēng)（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網(wǎng)膜病變，周圍血管病變?nèi)缦轮珓?dòng)脈粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導(dǎo)致的腎小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時(shí)候病人知道的發(fā)病時(shí)間并不是真實(shí)的），血壓控制不達(dá)標(biāo)。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對(duì)比較沉默，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風(fēng)等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn)，然后才轉(zhuǎn)診腎病專科的。高血壓腎病如何控制？??高血壓腎病是尿毒癥第二大常見(jiàn)原因，大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國(guó)腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)CKD住院患者當(dāng)中，高血壓腎病占比高達(dá)20.78%。??控制病情進(jìn)展，核心在于血壓達(dá)標(biāo)。1.血壓的控制目標(biāo)（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。如果能耐受還可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg。（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，邁開(kāi)腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應(yīng)注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）C.適度的蛋白質(zhì)攝入。血肌酐升高了，蛋白質(zhì)攝入就要限制了。建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）D.中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少150分鐘（其實(shí)就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時(shí)以上的高質(zhì)量睡眠時(shí)間。3.合理降壓，規(guī)范用藥A.在無(wú)使用禁忌的條件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（地平）可作為首選。C.通常需要聯(lián)合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過(guò)速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后，會(huì)出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鉀血癥等并發(fā)癥，應(yīng)注意定期檢查。當(dāng)CKD進(jìn)展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對(duì)血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點(diǎn)??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局。在分期論治、辨證論治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應(yīng)激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進(jìn)展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側(cè)重于益氣活血，常常重用黃芪，適當(dāng)配伍黨參、西洋參；同時(shí)也多用活血化瘀通絡(luò)之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者：吳禹池?如何找到他，看這里：掛號(hào)指引參考文獻(xiàn)：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.