放療科

浙江大學醫(yī)學院附屬二院腫瘤放療科 王連聰 主任醫(yī)師胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細胞，具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺腫瘤中90%為胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及類癌等。胸腺瘤在全部成人惡性腫瘤中不足1%，在成人前縱隔腫瘤中約占30%。據(jù)美國國家癌癥研究所報告，美國胸腺瘤的發(fā)病率為0.15/10萬，我國尚無相關數(shù)據(jù)報告。胸腺瘤的好發(fā)年齡為50歲-60歲，中位年齡為56歲，男性發(fā)病率高于女性，兒童罕見。胸腺瘤的病因尚不明確，有些學者證實部分患者既往有放射治療、EB病毒感染史。一、臨床表現(xiàn):絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質內。 較小的胸腺瘤可沒有任何癥狀；腫瘤生長到一定體積時，會產生周圍組織壓迫、刺激癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適等。臨床上1/3胸腺惡性腫瘤患者表現(xiàn)為無癥狀的前縱隔腫物，多在影像學檢查時發(fā)現(xiàn)；1/3表現(xiàn)為局部癥狀，如：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等；還有1/3患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力，約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力，而單純性紅細胞再生障礙、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等，其中以重癥肌無力最為多見（約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤）。二、影像學檢查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表現(xiàn)為縱隔輪廓異?；蚰[物。胸部增強CT是診斷前縱隔腫物的首選影像檢查方法，CT不僅能顯示病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關系，腫塊內鈣化、出血、壞死常提示腫瘤侵襲性高。MRI對評價病變是否侵犯血管更有優(yōu)勢。三、臨床分期與組織學分型目前采用最廣泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定義是：I期：腫瘤局限在胸腺內，肉眼及鏡下均無包膜浸潤；II期：IIa期：鏡下有包膜浸潤，IIb期：肉眼可見周圍脂肪組織浸潤，但局限于縱隔胸膜內；III期：侵犯周圍器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉移）；IVb期：淋巴或血行轉移，胸腔外播散（以骨轉移最為常見）。I期為非侵襲性胸腺瘤，II期及以上為侵襲性胸腺瘤。組織學分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓質型或梭型細胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細胞的胸腺瘤、淋巴細胞型胸腺瘤、皮質為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮質型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。四、治療手術、放療和化療是胸腺瘤主要的3種治療方法，胸腺癌的治療與胸腺瘤相似。4.1 手術手術是胸腺瘤最有效的治療方法，所有可能切除的病例均應得到專業(yè)團隊的仔細評姑：I期患者手術切除率為95%-100%，II期疾病切除也較為容易，完全切除率為85%-100%，其中分類為B2型、B3型和胸腺癌的患者復發(fā)率高。III期患者完全切除率為65%-80%，即使術后接受放療，將近50%患者5年內會復發(fā)，復發(fā)多在胸膜或肺內，極少擴散至胸腔外。單純手術不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治療，完全切除率僅為30%-40%。近年來的擴大手術范圍治療及多學科治療模式明顯提高了IVa期患者的生存率，目前資料顯示IVa期患者的5年生存率為40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能從手術獲益。4.2 放療胸腺瘤細胞對放療敏感，放療在胸腺瘤治療中起著重要作用，包括術后輔助治療、局部晚期、不可切除及復發(fā) 病人的放療。腫瘤分期是決定術后是否放療的主要依據(jù)，但還應考慮腫瘤的WHO類型。I期胸腺瘤完全切除后復發(fā)率極低（0.9%），術后無需放療。II期胸腺瘤有肉眼包膜、縱隔周圍脂肪侵犯，或胸膜粘連，術后復發(fā)危險增加，II期5年生存率為98%，復發(fā)率為4%。對于II期患者術后是否行常規(guī)放療曾存在爭議，迄今為止，越來越多的研究 證實完全切除的II期胸腺瘤患者不會從放療中獲益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌術后復發(fā)率高（28%、34%），術后應行放療以控制局部復發(fā)。對于手術邊緣足夠大的I期胸腺瘤不推薦放療，但如果為B3型，則應行放療。對于II期患者，B型患者的復發(fā)率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使無胸膜的鏡下侵犯，也會從輔助放療中受益，這些患者放療和不放療的縱隔復發(fā)率分別為0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者預后，單純手術切除后的A型、AB型、B1型患者不需放療，B2型、B3型患者的最佳治療策略尚需探索。如果病灶緊貼鄰近器官，建議行放療以降低局部復發(fā)風險。對于切除不完全的II期、III期患者應行術后放療，控制病灶，降低復發(fā)率。一般來說，術后胸腺瘤放療的推薦劑量為45 Gy-55 Gy；對于術后殘存病灶，劑量可達60 Gy。目前推薦的放療方法有：三維適形放療或調強放療，臨床靶區(qū)包括整個胸腺體積、腫瘤部位、前、上、中縱隔（放療量至50 Gy-55 Gy時縮野），不推薦預防性鎖骨上淋巴結放療。胸腺癌的放療劑量尚無一致的結論，放療劑量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放療的副反應包括急性心包炎、肺炎，晚期副反應有冠脈疾病及肺纖維化， 3/4度的放療毒副反應發(fā)生率為5%-10%。4.3化療 化療可用于晚期胸腺瘤的姑息治療、新輔助化療及復發(fā)疾病的治療。在與放療聯(lián)合時，順序為序貫化放療，以免增加治療的毒副反應。胸腺瘤對化療相對敏感，目前胸腺瘤的標準方案是以順鉑、蒽環(huán)類為基礎的聯(lián)合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪種化療方案最佳尚未明確。4.4胸腺瘤伴重癥肌無力治療1/3胸腺瘤患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力。約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力癥，而重癥肌無力癥患者約有30%左右合并胸腺瘤。重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。臨床初期表現(xiàn)：眼瞼下垂（73%）、復視、斜視，或四肢無力；晚期表現(xiàn)：吞咽困難，呼吸困難。過度勞累、病毒感染及藥物使用不當會加重病情、甚至誘發(fā)重癥肌無力危象，其中呼吸肌無力致使呼吸困難可使患者在短時間內窒息死亡。重癥肌無力發(fā)病原因可能與遺傳因素有關：不僅與主要組織容性抗原復合物(MHC)基因有關而且與非MHC基因，如T細受體、免疫球蛋白、細胞因子、凋亡等基因有關；臨床研究顯示 胸腺增生肥大、胸腺瘤與重癥肌無力有關系 ：約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺組織發(fā)生中心增生。重癥肌無力的臨床治療：（1）膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑是治療所有類型MG的一線藥物，用于改善臨床癥狀。其使用劑量應個體化，一般應配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療，其中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。不良反應：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多。國內臨床一般最大應用劑量為480 mg/d。（2）糖皮質激素：糖皮質激素是治療MG的一線藥物，可以使70%～80%的MG患者癥狀得到顯著改善。使用糖皮質激素期間須嚴密觀察病情變化，40%～50%的MG患者肌無力癥狀在4～10 d內一過性加重并可能促發(fā)肌無力危象，同時應注意類固醇肌病，補充鈣劑、維生素D和雙磷酸鹽類藥物預防骨質疏松，使用抗酸藥物預防胃腸道并發(fā)癥。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：丙種球蛋白主要用于病情急性進展、手術前準備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無力危象的大劑量糖皮質激素聯(lián)合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持續(xù)2個月左右。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質激素的使用量。不良反應包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。（4）其他：呼吸肌訓練和在輕型MG患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力（C級、Ⅲ類證據(jù)）。建議患者控制體重、適當限制日?；顒?、注射季節(jié)性流感疫苗等。五、小結盡管胸腺瘤發(fā)展相對緩慢，但仍是一種具有侵襲性的疾病。I期、II期胸腺瘤應行手術切除，部分II期患者可從術后放療獲益。多學科綜合治療在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用?，F(xiàn)有的多種化療方案中大多數(shù)包括順鉑和蒽環(huán)類藥物。今后應針對胸腺瘤開展多中心前瞻性臨床研究、靶向治療研究，探索更有效的治療方法。

現(xiàn)在，癌癥已成為人類主要殺手，我國居民一生患癌癥的概率為22%，我國每年因癌癥死亡的病例約270萬人，平均每天約7300人死于癌癥。據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的《中國腫瘤登記年報》顯示：我國每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，預計2015年全國每年新發(fā)病例達到364萬人。在今天，我們更注重的是治療能讓患者活多久，活的好不好? 因為癌癥很難用單一的治療方式治愈，需要將現(xiàn)代的新技術與常規(guī)手術、放療、化療等結合起來，針對具體病人制定個性化綜合治療方案，最大程度的提高療效。立足“帶瘤生存”，依據(jù)病情選擇個體化治療腫瘤治療的主要方式有外科手術切除治療，放療（如3DCRT、IMRT、IGRT、伽瑪?shù)痘騎OMOTHREAPY等放療方式），內科治療（包括化學治療、生物治療、中西醫(yī)結合治療等）。隨著科技的進展，近年來陸陸續(xù)續(xù)涌現(xiàn)許多新的腫瘤治療手段：如藥物靶向治療、微創(chuàng)外科、介入、基因治療等等。但目前，我國許多的腫瘤患者無法得到規(guī)范化治療，有些時候，新技術可以完成腫瘤局部手術切除，這除了能炫耀醫(yī)生手術的“高難度”外，對病人幾乎沒有什么好處，甚至導致“瘤去人亡”的后果。避免“寧可錯殺一千，絕不放過一個”的錯誤治療理念，提倡‘帶瘤生存、爭取與腫瘤細胞“和平共處”， 使癌癥也變成像糖尿病、心臟病等普通慢性病一樣，讓它們在體內與人“和平共處”。在今天，我們更注重的是治療能讓患者活多久，活的好不好? 因為癌癥很難用單一的治療方式治愈，需要將現(xiàn)代的新技術與常規(guī)手術、放療、化療等結合起來，針對具體病人制定個性化綜合治療方案，最大程度的提高療效。在治療中患者首先要做的就是積極配合醫(yī)生，根據(jù)病情，選擇個體化的治療手段，爭取最好的結果，避免過度治療。面對放化療反應，需要患者及家屬的有效配合脫發(fā)、嘔吐、皮膚潰破等是放化療期間可能會出現(xiàn)的一些副反應，許多癌癥患者會害怕發(fā)生副反應而放棄放療或化療，實際上，現(xiàn)在放化療副反應的輔助治療藥品非常豐富，如鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、升白藥的廣泛應用，完全可以使大部分腫瘤患者相對輕松渡過放化療期。接受放療時，避免將受照射區(qū)的皮膚暴露在陽光下，頸部放療時不宜穿領口窄小的衣服，不要使用任何含刺激性或重金屬的化妝品及外用藥品，輕松鍛煉、放松心情，短時打盹或歇息緩解疲勞，可以減輕放療反應。化療患者脫發(fā)通常在化療開始后的幾星期內發(fā)生，但這是暫時的，化療結束后，會再長出來；開始掉頭發(fā)時，可以用帽子或披巾保護頭皮免受太陽照射；化療期間宜喝大量溫熱的液體幫助稀釋大便，并在醫(yī)生指導下吃高纖維食物?；颊弑ＷC充足的睡眠和營養(yǎng)素攝入也是輕松度過放化療期間的主要法寶?？茖W抗癌需要家屬們的積極參與癌癥是慢性病，需要漫長的治療過程。家屬所扮演的角色不容忽視，既不能縮手無策，更不能一味“遷就”患者；依據(jù)患者性格、心態(tài)，坦誠地談論疾病，關心休貼患者，轉移病人對疾病的注意力，但不能過分遷就照顧，助長患者一味臥床靜養(yǎng)的惰性；在不引起疲勞和不影響治療的前提下，鼓勵患者適當參加鍛煉，如散步、打太極拳等，適當生活自理以分散注意力。家屬有什么疑問應及時向醫(yī)生或護士詢問清楚，對癌癥的正確認識是消除患者焦慮的良方。家屬要首先樹立“腫瘤就是慢性病”、“帶瘤生存”、“適度治療”的新觀點，并用“自家人”的身份，引導患者正確認識癌癥，多向患者灌輸“腫瘤就是慢性病”、“帶瘤生存”、“適度治療”的治療理念，樹立患者積極治療和戰(zhàn)勝癌癥的信心。在配合醫(yī)生做好患者治療過程中，家屬的良好情緒和科學抗癌，又進一步影響患者，從用藥治療到家庭護理，都能使治療效果更加明顯。個體化給藥鎮(zhèn)痛是癌癥患者的最基本需求癌痛是癌癥患者最為恐懼的癥狀之一，像人餓了要吃飯一樣，止痛是癌癥患者最基本的一種需求。在患者預期生存時間有限時，過多關注治愈方法是錯誤的，腫瘤病灶的完全緩解有時并不等于病人有良好的結局。讓患者默默忍受著劇痛，甚至帶著嚴重疼痛離世更是人生的悲哀。常見的止痛觀念的誤區(qū)必須糾正，諸如“得了腫瘤哪有不疼的”、“止痛藥用多了易成癮”、“晚期腫瘤患者才用嗎啡” 這樣傻傻的問題更是要不得；對癌癥患者進行疼痛治療，力爭達到“睡眠不受疼痛影響、白天安靜時無疼痛、站立活動時無疼痛”的標準，讓患者在最后有限的時間里要做許多事情，諸如處理好家人關系、安排好工作以及與家人團聚等等。止痛也是一門技術，開展個體化止痛治療，把有效的藥物混合在一起可以提高鎮(zhèn)痛療效；對特定的患者的超常規(guī)用藥、體內或鞘內埋入式藥物輸注等手段，特別是對臨終病人使用止痛藥物，應當更個體化些。

放療作為治療所有癌癥的主要手段之一，治療時不可避免會出現(xiàn)不良反應；雖然接受放療會出現(xiàn)這些不良反應，但是乳腺癌放療的效果是非常顯著的，能有效控制癌細胞的擴散，避免病情繼續(xù)惡化。乳腺癌放療的早期局部不良反應會在放療2～3周內出現(xiàn)，治療區(qū)域皮膚會出現(xiàn)發(fā)紅、干燥、刺痛、發(fā)癢等癥狀，隨著治療的進行，皮膚會變得潮濕、起泡，因此在治療時應將放療部位盡可能暴露在空氣中，這樣有利于皮膚恢復；局部皮膚發(fā)紅及疼痛，可擴散到照射野外，常在1～2周后緩解；醫(yī)師和患者最不愿意見到的是放療6～7周后可能會出現(xiàn)淋巴水腫，導致手術后的上肢持續(xù)性水腫（多見于腋窩淋巴結區(qū)照射的患者）。乳腺癌放療晚期會產生一些并發(fā)癥、如皮膚變硬等，乳腺癌放療還可引起心肌損傷、冠心病，或引起肋軟骨炎，導致自發(fā)性骨折、關節(jié)僵硬、肺纖維化等。此外，大多數(shù)患者放療后乳房外觀、感覺與放療前一樣，但少數(shù)人乳房可能變硬、變大或變小，或皮膚變得更敏感或麻木。隨著早期乳腺癌保乳手術加放療療效的明確以及進展期乳腺癌綜合治療的進展，放療在乳腺癌治療中的作用已不可忽視。乳腺癌患者的平均生存期較長，生存質量與療效越來越受到重視。目前，乳腺癌適形調強放療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下4點：（1）靶區(qū)劑量分布均勻：早、中期乳腺癌保乳術后放療設野時多常規(guī)采用切線野加楔形板技術，但此技術存在放療劑量分布不均勻的問題，尤其在乳腺上、下及兩側底部和乳頭下方不可避免的存在高劑量區(qū)，最高處方劑量可達到115%～120%，放療后上述部位出現(xiàn)較明顯的皮膚反應及纖維化，嚴重影響美容效果。調強放療作為一種精確放療技術使高劑量區(qū)的劑量分布形狀在三維水平與靶區(qū)的實際形狀一致，且靶區(qū)內劑量強度可調，從而在達到相同靶區(qū)劑量的情況下減少正常組織照射劑量，降低正常組織損傷。（2）重要器官照射劑量減少：乳腺是一個形狀高度不規(guī)則的器官，實施常規(guī)放療時靶區(qū)內劑量很難做到均一，且由于胸壁野呈“凹”型，部分肺組織必然被包括在高劑量線內，形成非致死性放射并發(fā)癥。若為左側乳腺癌，心臟左前部分及冠狀動脈和心包的并發(fā)癥增加。而適形調強放療等技術可以減少重要器官照射劑量。但對于已經(jīng)行乳腺癌根治切除手術病例術后胸壁厚度僅有1-1.5CM，胸壁野適形調強放療的應用是否優(yōu)于常規(guī)電子線照射值得商榷，尤其在減少肺組織非致死性放射并發(fā)癥上后者優(yōu)于前者。（3）相關器官并發(fā)癥減少：腋窩淋巴結解剖的臨床研究表明，若給予腋窩淋巴結放療可引起很多長期不良反應，如上臂水腫、感覺麻木、上肢活動及肌力的限制等。內乳淋巴鏈照射具有降低化療耐受性、因心肌梗死或心血管疾病引起的病死率高等不良反應。乳腺癌適形調強放療技術可避免不能耐受的組織避開射線的直接照射或使不能耐受的組織照射劑量更低，尤其左側乳腺癌保乳手術后根治性放療時適形調強放療技術在心臟血管功能保護上優(yōu)勢明顯。（4）放療時間縮短：保乳術后67%～86%患者的復發(fā)部位均在瘤床周圍。傳統(tǒng)的常規(guī)全乳腺照射處方總劑量約5000CGy，一般需要長達5～7周。已有多項研究結果提示，在早期乳腺癌保乳術后開展加速部分乳腺照射（僅包括瘤床及周圍組織），能獲得與全乳放療同等的治療療效，同時又有放療時間短、毒副作用更小的優(yōu)點；加速部分乳腺照射可在1～2周內完成，明顯縮短了放療時間。近年來，多中心前瞻性臨床研究的結果和循證醫(yī)學研究結果的應用，人們對乳腺癌生物學行為及影響愈后因素的認識不斷深入。現(xiàn)代影像診斷技術、放療新設備及三維治療計劃系統(tǒng)的研究發(fā)展，可較準確定位靶區(qū)與關鍵器官，設計和實現(xiàn)理想的劑量分布；乳腺癌放療靶區(qū)、適應證與放療技術 正在不斷發(fā)展和改進中。